痛风急性发作期的中西医治疗研究进展

2017-11-07李蔷于清宏

风湿病与关节炎 2017年10期

李蔷++于清宏

【摘要】近年来，痛风的发病率逐年升高，且尚无良好的根治方法。痛风急性发作时西医多以非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等进行缓解，相关生物制剂的研究也取得了一定的進展。中医药在治疗痛风急性发作方面具有多途径、多靶点、安全性高等优势，近年来临床上采用中西医结合治疗，也取得了满意的效果。文章通过检索中英文数据库近5年来中西医治疗痛风急性发作期的文献，并进行梳理、总结，以期为临床提供参考。

【关键词】痛风；急性发作期；中西医治疗；综述

痛风（gout）是一种因尿酸结晶沉积于关节及其周围关节囊、滑囊、软骨及骨质中而引起的代谢性风湿病[1]。本病好发于40～50岁中年男性[2]，我国患病率约为1.1%[3]。痛风一般起病急骤，而长期发展会因痛风石性关节炎、关节畸形而累及肾脏，并可伴有高血压、糖尿病、高脂血症及心脑血管疾病等。

痛风急性发作前多无明显征兆，典型发作常在深夜突然剧烈疼痛使之惊醒，状如刀割或咬噬样，疼痛难忍，局部出现红肿，犹如急性炎症。多在几天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，数次后可累及多个关节并表现出关节炎。目前，痛风急性发作期主要是采取措施缓解临床症状，西医多以非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等进行治疗，但对人体肝肾功能及消化道损害明显[4]。中医药在降低复发率、减轻药物不良反应等方面有一定优势。本文查阅近5年来关于痛风急性发作期中西医治疗的相关中英文文献，检索中文数据库中国知网和维普，英文数据库Scifinder、Pubmed和web of science，将中西医治疗痛风急性发作期的情况做进一步概述，以期为临床治疗痛风急性发作探索更佳的治疗方案和更为可靠的科学依据。

1 一般治疗

痛风急性发作时建议患者绝对卧床体息，抬高患肢，以促进局部血液循环，另外还需关节制动，注意保暖。一般患者应休息72 h至关节疼痛缓解后才可开始活动[5]。当前国内外有多个痛风分类标准，2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统和全面[6]，并提出要想达到理想的疗效，系统的药物和非药物治疗都是必不可少的，其中饮食控制是非药物治疗的核心及基础，需要患者坚持低嘌呤、低热量、低脂肪、低盐及高水分供给的“四低一高”食疗原则。

2 西药治疗

2016中国痛风诊疗指南中针对痛风急性发作期，推荐首先使用非甾体抗炎药缓解症状，其次可以选择秋水仙碱（对非甾体抗炎药有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱），而对非甾体抗炎药和秋水仙碱都不耐受的急性痛风发作期患者使用糖皮质激素[7]。

2.1 非甾体抗炎药痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状，非甾体抗炎药具有抗炎、止痛和解热作用，起效迅速，常用的有抑制环氧合酶（COX）活性的吲哚美辛、双氯芬酸钠，和近年来科学家们相继研究出的选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔。许丽华等[8]首次报道了以塞来昔布治疗肾功能异常的痛风性关节炎患者，塞来昔布每次100 mg，每日2次，口服7 d后采用视觉模拟评分法（VAS）评价疗效，发现其在治疗CKD3～4期急性痛风的临床基本症状上与秋水仙碱疗效相当，并且在皮疹、恶心、腹泻等药物不良反应方面明显比秋水仙碱组发生率低。徐玲玲等[9]

进行了一项不同剂量依托考昔治疗痛风急性发作的效果及安全性的研究，以患者每天服药后的

第4小时为观察点，采用Likert量表法对关节红、肿、疼痛症状进行评价，结果显示，依托考昔每日120 mg，持续4 d可显著改善急性重度痛风性关节炎患者的疼痛和炎性症状，且在控制体质量、降低尿酸的基础上，尽早治疗疗效更好。Zhang等[10]对1983年到2014年8月的数据库进行了检索，包括851例患者在内的6项试验，依托考昔和非甾体抗炎药都对炎症和疼痛有影响，但与吲哚美辛和双氯芬酸钠相比，依托考昔具有较低的不良事件发生率。依托考昔120 mg，每日1次口服，与服用吲哚美辛和双氯芬酸钠对急性痛风具有相同的疗效，但患者耐受性要优于单用非甾体抗炎药。因此，依托考昔是治疗急性痛风的安全有效的药物。

2.2 秋水仙碱高剂量秋水仙碱（每日4.8～6 mg）

能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱（每日1.5～1.8 mg）在有效性方面与高剂量相比差异无统计学意义，但不良反应发生率更低，48 h内用药效果更好。杨红艳等[11]研究结果显示，临床上采用中剂量秋水仙碱治疗的痛风急性发作患者，每次1 mg，每日3次，疗效显著优于低剂量组且未发生明显不良反应。但无论服用秋水仙碱剂量大小，4～6 h后最高血药浓度均 > 6 g·L-1，且血药浓度达6 g·L-1时能明显减少痛风发作，再增加剂量只能增加其不良反应而治疗作用无增加。

2.3 糖皮质激素目前，临床不主张将糖皮质激素作为痛风急性发作时的首选治疗，多在秋水仙碱、非甾体抗炎药有相对禁忌证或效果差或不耐受时使用。刘颖等[12]采用秋水仙碱每次0.5 mg，每日

2次口服联合地塞米松2.5 mg，每日1次静脉滴注，治疗3 d后观察发现，其耐受性和安全性较传统大剂量秋水仙碱更佳。Rainer等[13]通过两项双盲随机对照试验发现，在痛风急性发作期治疗上，患者随机接受泼尼松龙口服，与服用非甾体抗炎药吲哚美辛具有类似的止痛效果。

2.4 生物制剂痛风急性发作时，患者外周血和关节组织中会聚集大量促炎因子，其中白细胞介素-1（IL-1）在炎症中发挥重要的作用，因此拮抗或阻断IL-1可以成为痛风治疗的新靶点。但使用IL-1靶向抑制药物前需排除感染（尤其是结核）和肿瘤等。研究显示，血管内皮因子NO、LTB4受体阻断剂CP106、CP696均有良好的抑制NALP3炎性体活化作用[14]。IL-1靶向抑制药有阿那白滞素、利洛纳塞、Canakinumab。国外学者Goldberg等[15]采用Canakinumab治疗急性痛风，显著缓解了患者疼痛和炎性反应，并降低了患者新发作的风险。但这类药物价格昂贵，临床上使用endprint

受限。

3 中医药治疗

痛风急性发作期属中医学“痛风”“痹证”等范畴。本病最早出现于梁·陶弘景的《名医别录》，元·朱丹溪在前人理论的基础上，创立了与西医学痛风性关节炎十分接近的病名“痛风”：痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节是也。中医理论认为，本病的发病病机多样，如脾失健运、肾失气化等原因造成体内水湿停聚，浊毒内蕴，流于关节，阻于筋脉；或过食肥甘酒醇，滋生湿热痰浊，流注关节筋骨；或过度劳累感受风邪，致使浊毒凝聚，气血瘀滞。若病情日久或反复发作，多有瘀血阻滞经脉、气血亏虚的表现，若正虚邪实，深入筋骨，则可见关节僵硬变形[16]。

3.1 中药汤剂中医认为“急则治其标”，主要采用清热利湿及滋养肝肾法治疗。寇秋爱[17]在痛风急性发作期以清热解毒、泄浊消肿、通络止痛为法，以四妙勇安汤为基础，随症加减土茯苓、川牛膝、牡丹皮等，同时加用党参补益护中。何力[18]以桂枝芍药知母汤加味治疗痛风急性发作患者，对照组采用秋水仙碱和洛索洛芬钠治疗，14 d后进行比较，治疗组在总有效率、降尿酸、红细胞沉降率等方面均优于对照组，且不良反应较少，有广阔的发展前景。江崛等[19]研究显示，在常规治疗基础上，当归拈痛汤合三妙丸能有效控制急性痛风患者的临床症状，减轻疼痛，降低血尿酸含量，效果均优于对照组（服用秋水仙碱片联合美洛昔康分散片

治疗）。

近年来根据辨证及临床经验采用方剂主要有：四妙丸、二陈汤六味地黄丸、上中下痛风汤以及如痛风汤等自拟方，均能显著改善患者红、肿、热、痛等局部症状及实验室相关指标[20]。朱远飞[21]通过搜索文献数据库分析，痛风的病机大概可以分为5种类型，即湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、脾气虚弱型和肝肾阴虚型。孙益等[22]基于数据挖掘技术，从113篇文献中医药治疗痛风临床用药分析显示，治疗痛风急性发作的中药药味多集中于黄芪、地黄、桃仁、红花、甘草、茯苓、薏苡仁等。

3.2 中成药随着现代中医药的发展，很多针对痛风急性期的中成药陆续上市。这些中成药与传统中药汤剂相比具有剂型多样、易携带存储、服用便捷等优势，且不良反应相对西药低，可供大多数痛风急性发作期的患者使用。宋恩峰等[23]发现，如意珍宝丸（主要由珍珠母、沉香、石灰华、金礞石、红花、降香等組成）治疗急性痛风，可明显改善患者临床症状，且在降低血尿酸、血尿素氮、血肌酐方面优于单用扶他林缓释片和碳酸氢钠片治疗。

3.3 中药外治法马红伟等[24]将金黄散（黄柏、姜黄、白芷、制大黄各250 g，天花粉200 g，陈皮、甘草、姜厚朴、炒苍术各100 g）每次20 g用热水调成糊状局部外敷，同时内服羌活胜湿汤以治疗急性期痛风，每日1次，1周为1个疗程。3个疗程后临床有效率可达97.67%。覃佐涛等[25]将82例痛风急性发作期患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用洛索洛芬钠片治疗，治疗组采用加味四妙汤内服合金黄膏（为其院内制剂）外敷治疗，结果显示，加味四妙汤内服合金黄膏外敷疗效较好，不但可以改善关节疼痛、红肿及活动受限等症状，而且在降尿酸、抑制炎症反应方面优于对照组。

3.4 针灸、放血等疗法痛风一般多发在肝经循行部位，如跖趾关节和内踝等处，同时与脾、肾有关，在治疗上宜补脾益胃，同时选用强肾的穴位。吴慧心[26]运用电针联合中药汤剂治疗痛风急性发作患者，3个疗程后疗效评定结果良好。李凤珍等[27]将120例患者随机分为2组，观察组采用中医刺血疗法，对照组口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，结果显示，中医刺血疗法治疗急性痛风性关节炎安全有效，且具有不良反应小的优势。王双丹等[28]从刺络放血结合药物、针刺、电针、灸法及其他疗法等对治疗急性痛风发作做出展望，并指出科研中应该注意的相关问题。

4 小结

目前，西医治疗痛风主要选择非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素以及生物制剂等，在痛风急性发作期，首选非甾体抗炎药缓解症状。相较于西药治疗痛风毒副作用大的不足，中医药治疗在减毒增效上的优势更值得推广，同时还能减轻西药引起的不良反应，降低复发率，对于缓解痛风的急性发作及关节活动障碍具有良好的市场前景。临床上应结合二者各自的优势，取长补短，共同提高临床疗效。

5 参考文献

[1] Keenan RT.Limitations of the Current Standards of Care for Treating Gout and Crystal Deposition in the Primary Care Setting：A Review[J].Clin Ther，2017，39（2）：430-441.

[2] Kuo CF，Grainge MJ，Mallen C，et al.Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management：a nationwide population study[J].Ann Rheum Dis，2015，74（4）：661-667.

[3] Liu R，Han C，Wu D，et al.Prevalence of Hyperuricemia and Gout in Mainland China from 2000 to 2014：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Biomed Res Int，2015（15）：762820.

[4] Shiozawa A，Szabo SM，Bolzani A，et al.Serum Uric Acid and the Risk of Incident and Recurrent Gout：A Systematic Review[J].J Rheumatol，2017，44（3）：388-391.endprint

[5] 王靓怡，高明利，王丽敏，等.急性痛风性关节炎的中医治疗进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（6）：73-76.

[6] Neogi T，Jansen TL，Dalbeth N，et al.2015 Gout classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2015，74（10）：1789-1798.

[7] 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指

南[J].中华内科杂志，2016，55（11）：892-899.

[8] 许丽华，王华庆，徐晖，等.塞来昔布治疗CKD3～4期

痛风性关节炎患者的疗效及安全性比较[J].海峡药学，2012，24（6）：109-111.

[9] 徐玲玲，李琳娜，薛耀明.依托考昔治疗急性重度痛风性关节炎的疗效及影响因素[J].医学研究杂志，2015，44（2）：108-112.

[10] Zhang S，Zhang Y，Liu P，et al.Efficacy and safety of etoricoxib compared with NSAIDs in acute gout：a systematic review and a meta-analysis[J].Clinical Rheumatol，2016，35（1）：151-158.

[11] 杨红艳.不同剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作的疗效对比[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（5）：899-900.

[12] 刘颖，李志琛，陈建斌，等.小剂量秋水仙碱联合糖皮质激素治疗急性痛风性关节炎的疗效观察[J].解放军医学杂志，2015，40（8）：652-655.

[13] Rainer TH，Cheng CH，Janssens HJ，et al.Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout：A Pragmatic，

Multicenter，Double-Blind，Randomized Trial[J].Ann Intern Med，2016，164（7）：464-468.

[14] Mishra BB，Rathinam VA，Martens GW，et al.Nitric oxide controls the immunopathology of tuberculosis by inhibiting NLRP3 inflammasome-dependent processing of IL-1β[J].Nature Immunol，2013，14（1）：52-60.

[15] Goldberg EL，Asher JL，Molony RD，et al.β-Hydroxybutyrate Deactivates Neutrophil NLRP3 Inflammasome to Relieve Gout Flares[J].Cell Rep，2017，18（9）：2077-2087.

[16] 楊良山，钟琴.痛风性关节炎中医病因病机研究综

述[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：53-56.

[17] 石晗，寇秋爱，方宜梅.寇秋爱教授治疗痛风经验撷菁[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：45-48.

[18] 何力.桂枝芍药知母汤加味治疗急性痛风性关节炎45例疗效观察[J].四川中医，2015，34（2）：103-104.

[19] 江崛，唐润科.当归拈痛汤合三妙丸对湿热蕴结型痛风性关节炎的疗效观察[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（21）：169-172.

[20] 陈磊，汪元，潘惠.中医药治疗痛风的研究进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：70-72.

[21] 朱远飞.痛风性关节炎急性期中医治疗的规律探

究[J].医药前沿，2016，6（2）：321-322.

[22] 孙益，贾万贵，李象钧，等.基于数据挖掘技术的中医药治疗痛风临床用药分析研究[J].中国中医急症，2014，23（1）：58-59.

[23] 宋恩峰，梅莎莎.如意珍宝丸治疗急性痛风性关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（1）：41-42.

[24] 马红伟，张晓平.羌活胜湿汤加味合金黄散外敷治疗急性风湿性关节炎24例观察[J].浙江中医杂志，2017，52（1）：30-31.

[25] 覃佐涛，赵勇，徐文华，等.加味四妙汤合金黄膏外敷治疗急性痛风性关节炎临床疗效观察[J].中西医结合研究，2015，7（4）：178-181.