内镜黏膜下剥离术在早期食管癌及癌前病变患者中的应用效果研究

董 青, 方崇文, 凌安生

(安徽省安庆市第一人民医院 消化内科, 安徽 安庆, 246000)

技术与方法

内镜黏膜下剥离术在早期食管癌及癌前病变患者中的应用效果研究

董 青, 方崇文, 凌安生

(安徽省安庆市第一人民医院 消化内科, 安徽 安庆, 246000)

内镜黏膜下剥离术; 食管癌; 癌前病变; 应用效果

食管癌属于一种常见的消化道恶性肿瘤，主要症状表现为吞咽困难[1]。全世界每年约有30万人死于食管癌，中国是食管癌发病率最高的国家之一[2], 尽早诊断并采取有效的治疗措施是改善其预后的关键。内镜黏膜下剥离术具有创伤小、并发症少、费用低等优势[3-4]。本研究探讨内镜黏膜下剥离术在早期食管癌及癌前病变患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月—2016年2月在本院接受治疗的早期食管癌或癌前病变患者80例，所有患者经胃镜检查发现食管表病变，并进行Lugol′s液染色及其他病理检查确诊。排除标准: 病变范围在食管环周低于3/4者; 病变黏膜下注射盐水后局部抬起不良，深度超越黏膜下层者; 有局部淋巴肿大者; 有严重出血倾向者; 依从性差的患者。男44例，女36例，年龄41～79岁，平均(60.9±10.2)岁。患者均为单一病灶，所有病灶均位于胸段食管，其中2个位于胸上段, 46个位于胸中段, 32个位于胸下段。患者及其家属对本研究知情并自愿参加，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有病例入院后进行常规检查，排除手术禁忌证。采用放大内镜技术和内镜窄带成像技术明确具体病变范围和深度，行胸部和腹部CT检查，排除淋巴结转移。患者停用抗血小板或抗凝剂。术前常规禁食10 h, 禁水6 h。

对所有患者进行内镜黏膜下剥离术，手术所需器械为Olympus 260 型电子胃镜、ERBEVIO200 D高频电发生器、APC 2 氩离子凝固器; SD- 16U- 1 型圈套器; 透明帽; 热活检钳; Olympus系列刀具、注射针等。患者取左侧卧位，采用气管插管全身静脉麻醉，内镜头前端安装透明帽，内镜下观察病灶。用2% Lugol′s 液染色，病灶周边距病灶0.2～0.5 cm处用氩气刀探头进行点状电凝标记，各标记点间隔 0.2 cm左右。将靛胭脂5 mL、肾上腺素1 mg和甘油果糖氯化钠注射液 50 mL配成溶液，自边缘标记点开始向黏膜下层注射，使黏膜抬起，每点约2 mL。用IT刀/海博刀沿病灶边缘标记点将黏膜和黏膜下层切开，从切开处进行剥离。切除后，采用内镜下氩离子凝固术或金属夹止血。观察确认是否有肿瘤组织残留，确保完全清除，以防止复发。确认创面无渗血后退镜。手术结束后，将切下的病变标本展开，用大头针固定于平板，用Lugol液染色后测量大小，中性甲醛液中浸泡，每隔2 mm连续切成组织条，送病理检查。

术后48 h内禁食，给予抗生素、止血、抑酸、补液等治疗, 48 h后可食用流食, 72 h后可食用软食至普食。监测患者血压等生理指标，密切观察是否发生并发症，必要时及时处理。

1.3 观察指标

观察手术切除病灶情况，比较手术前后的病理结果，记录患者出院时间。出院后对患者进行随访，术后2、6、12个月进行胃镜复查，观察创面愈合情况，随访病灶有无残留和复发情况。

2 结 果

手术时间30～220 min, 平均65 min。共完全切除病灶80个，病灶平均最大直径2.5 cm, 范围1.0～6.4 cm。术后病理结果示, 80处病灶中，一次性完整切除78处，一次性完整切除率为97.5%。其中，切除低级别上皮内瘤变33例，一次性完整切除32例(97.0%), 1例(3.0%)切缘有残留; 高级别上皮内瘤变34例，一次性完整切除34例(100%); 早期食管癌13例，一次性完整切除12例(92.3%), 1例(7.7%)切缘有残留; 食管浅表癌0例。术后病理提示所有病变范围均未突破黏膜下层。80例患者的所有病灶中, 5处与术前诊断不相符，手术前后诊断相符率为93.8%, 见表1。患者住院时间为9～17 d, 平均13 d。经术后随访, 12个月内有1例(1.3%)局部复发，其余病例均未复发。手术过程中创面均有少量出血，均成功止血。术后发生穿孔2例(2.5%), 经治疗后均好转; 术后发热者10例(12.5%), 经治疗后48 h内恢复正常; 术后发生食管狭窄8例(10.0%), 经水囊扩张治疗后均好转。

表1 2组患者手术前后病理结果比较

3 讨 论

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，病死率较高。相关研究[5-6]报道，早期食管癌手术切除后5年内的生存率高达90%。内镜黏膜下剥离术是由内镜黏膜下切除术发展而成[7]。内镜黏膜下切除术主要应用于早期食管癌无淋巴结转移、浸润深度较浅的患者，如果病变面积较大，该方法难以做到整块切除，易有病变残留，复发率较高，难以根治[8-9]。内镜黏膜下剥离术对面积较大的病变也能完整切除，残留和复发率较低，且安全性较高、创伤小，治疗效果优于其他方法。内镜黏膜下剥离术的操作步骤为染色、电凝标记切除范围、黏膜下注射、切开病变周围正常黏膜，剥离病变、处理术后创面、剥离标本等[10]。内镜黏膜下剥离术应用于食管环周的大面积早期食管癌，手术操作难度要求高，且因食管壁薄，无浆膜层等因素，易发生穿孔、气胸等并发症[11]。外科治疗同样会带来并发症发生率高、手术创伤大等问题。因此，在内镜黏膜下剥离术技术掌握良好的前提下，使用该方法治疗食管环周的大面积早期食管癌仍是可行的[12-13]。

本研究对80例早期食管癌或癌前病变患者采用内镜黏膜下剥离术进行治疗，结果显示，所有病灶均完全切除，其中33例低级别上皮内瘤变的一次性完整切除率为97.0%, 34例高级别上皮内瘤变的一次性完整切除率为100.0%, 13例早期食管癌的一次性完整切除率为92.3%, 总一次性完整切除率为97.5%。可以看出内镜黏膜下剥离术的完整切除率和一次性完整切除率都较高。表明食管浅表癌由于浸润深度较大，一次性完整切除率较低。本研究的80处病灶中，手术前后诊断相符率为93.8%, 有5处的病理结果与术前诊断不相符，与滕晓丽等[14]的研究结果相吻合。本研究还显示，术后12个月内复发率为1.3%, 术后穿孔、发热、食管狭窄等并发症的发生率分别为2.5%、12.5%和10.0%, 均经治疗后好转。

综上所述，内镜黏膜下剥离术应用于早期食管癌及癌前病变患者切除率较高，并发症少，不易复发，预后良好，值得临床推广应用。

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R 735.1

A

1672-2353(2017)19-107-02

10.7619/jcmp.201719030

2017-03-26

安徽省卫生科研项目(2011Y0224)