医学生基础教育阶段临床思维培养的探讨

胡梦巾，白宝帅，宋焱峰

（1.兰州大学医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730000）

医学生基础教育阶段临床思维培养的探讨

胡梦巾1，白宝帅2，宋焱峰2

（1.兰州大学医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨基础教育阶段影响医学生临床思维培养的因素，提出有效对策。方法 对兰州大学医学院340名本科生，四川大学、天津医科大学、中国医科大学、中南大学和山东大学各60名临床医学专业五年制本科生进行问卷调查。结果 临床思维培养与教学模式、课程设置、学校培养力度及学生学习态度有关。结论 医学基础教育阶段学校应改革教学模式，完善教学制度，优化课程设置，加大培养力度，学生应端正学习态度，提高临床思维水平。

医学生；基础教育阶段；临床思维

临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人家庭与社会背景，将多方面信息进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维活动过程[1]。培养科学的临床思维对医学生具有十分重要的作用与意义。据统计，误诊病例中70%以上是由医生临床思维不当造成的[2]。科学的临床思维是提高临床诊治水平的重要保证，是医生长期从事临床实践的经验总结，是医疗模式转变的需要[3]，是任何仪器都不可替代的。但是当前医学生临床思维仍然存在重视不够、片面思维、简化思维、表象思维、印象思维[4]等问题。我国对临床思维的研究一直集中在临床实践教育阶段[5～9]，本研究将归纳基础教育阶段影响医学生临床思维培养的因素，并结合国内外临床医学教学模式，提出有助于提升学生临床思维能力的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以兰州大学医学院340名本科生（低、高年级各170名，其中一、二年级为低年级，三年级及以上为高年级），四川大学、天津医科大学、中国医科大学、中南大学和山东大学各60名（低、高年级各30名）临床医学专业五年制本科生为调查对象。

1.2 研究方法

在参考医学生临床思维存在问题与培养对策相关研究[10～13]的基础上，结合医学生实际情况设计调查问卷。采用Likert 5级评分法评价医学生对教学方式的认可度：非常愿意=5分、愿意=4分、不一定=3分、不愿意=2分、非常不愿意=1分，计算相应教学方式认可度的平均分，得分越高说明对该教学方式越认可。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，n代表样本中的观察单位个数。

2 研究结果

本次调查共发放问卷640份，回收有效问卷608份，有效率95.0%。

2.1 不同学校、年级医学生对临床思维的知晓情况

高年级本科生临床思维知晓率高于低年级本科生，χ2=66.5，P＜0.01，差异有显著性（见表 1）。

表1 不同学校、年级医学生对临床思维知晓情况[n（%）]

2.2 影响医学生临床思维培养的因素

调查显示，医学生了解临床思维的主要途径是老师讲授，占63.8%；25.7%的医学生能自主学习并主动寻求相关背景知识；高年级医学生认为在临床思维培养过程中，基础知识掌握不牢固是主要影响因素；在课程设置方面，53.9%的学生认为临床思维培养相关课程和内容欠缺；另外，学校硬件不足（31.2%）、重视不够（30.6%）、提供了解临床思维的途径过少（28.8%）也在一定程度上阻碍了学生临床思维的提升（见表2）。

2.3 医学生对教学方式的认可度

调查表明，医学生对实施PBL教学方式、应用标准化病人、设置人文社科课程、进行课堂提问等教学方式较为认可（克莱姆相关系数为0.1009，见表3）。

3 讨论

随着年级的增加，医学生临床思维知晓率显著提高，原因可能为：五年制医学本科生一、二年级进行基础理论学习，三、四年级进行临床见习，五年级主要进行临床实习，这种培养模式有利于高年级医学生把理论知识和实践技能有机结合起来，使学生临床思维知晓率随着年级增加而提高[14]。

表2 影响医学生临床思维的因素[n（%）]

表3 医学生对教学方式的认可度[n（%）]

（1）教师讲授是医学生了解临床思维的主要途径。63.8%的医学生通过教师讲授了解临床思维。但基础教育阶段带教教师临床经验相对缺乏，工作压力大，带教积极性不高，不能很好地启发、引导学生，更谈不上临床思维培养[15]。针对上述问题，学校可以聘请著名专家、教授就有关疾病的诊断及思维方法进行专题讲座，通过言传身教提高学生临床思维能力[16]。同时建立健全教学管理制度，提升带教教师的主动性和积极性。①建立教学目标责任制[17]：加强对教学的领导，定期检查教学质量，检查各项教学活动实施情况，及时解决存在的问题。②建立激励竞争机制：把教学质量作为教师晋升、岗位聘任的考核标准，设立“教学优秀奖”等奖项。此外，纠正部分教师重科研轻教学的错误思想，明确各级教学管理人员及教师的职责和工作范围，制订适合医学生的教学计划，保质保量完成理论传授，以全面提高教学质量及教学效果[18]。

（2）基础知识掌握不牢固影响了高年级医学生临床思维培养。高年级医学生认为在临床思维培养过程中，基础知识掌握不牢固是主要的影响因素。在学习态度方面，大部分学生能够较好地完成课程学习，但仍有部分学生存在平时不认真学习考前突击复习现象，影响了对基础知识的掌握，临床思维培养也就无从谈起。医学生掌握的解剖、组织、生理、生物化学等基础医学知识，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用[19]。因此，低年级医学生应端正学习态度，养成良好学习习惯，牢固掌握基础知识。同时学校应适当提高对基础课程的考核标准，提升学生学习积极性。

（3）临床思维培养方面的课程和教学内容欠缺。53.9%的学生认为课程体系中，临床思维培养方面的课程和教学内容欠缺。有很多学生基础知识很扎实，但学习临床课程时不知所措，对疾病的认识仅停留在课本上。临床思维培养课程的开设能为基础与临床课程学习架起一座桥梁，如循证医学和自然辩证法等人文社科课程，有利于学生树立现代医学观[20]，在学生全面思维、批判性思维和创新思维等临床思维能力培养方面有着其他学科不可替代的作用[21]。此外，教学中存在课程不同步、内容有出入问题。不同医学院校教学计划往往存在差异，如何优化教学计划，保障教学循序渐进，是各院校关注的问题。不同出版社的教材内容有出入，即使是同一本教材，其内容也有出入。以人民卫生出版社《儿科学》教材（8版）为例，淋巴细胞与中性粒细胞百分率相等的时间在第167页为6～7个月和6～7岁，而在第351页为4～6天和4～6岁。这无疑会造成学生记忆上的混乱，增加学习负担。

调查表明，医学生对实施PBL教学方式、应用标准化病人、设置人文社科课程、进行课堂提问均较认可。PBL教学方式以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，学生围绕某一医学专题或具体病例的诊治等进行讨论。PBL教学方式不仅能提高医学生学习积极性与主动性，还可以实现所学知识的整合与融会贯通[22]。应用标准化病人的教学方式不仅有助于加强集体协作，更有助于自我创新，加深学生对知识的记忆与掌握。在授课开始时提问能激发学生兴趣；在授课过程中提问可以帮助学生调整学习状态，避免因疲劳而走神；在知识点学习后提问可引导学生进一步思考从而主动求知；在下节课提问可督促学生及时复习，巩固知识。

（4）学校在学生临床思维培养方面的力度不够。学校硬件不足、重视不够、提供了解临床思维的途径过少也在一定程度上阻碍了学生临床思维的培养。因此学校应引进先进的教学设备，如SimMan综合模拟人、高级心肺复苏组合、多媒体心肺听诊、腹部触诊综合练习模块等，培养学生临床思维，提高教学效率。同时应通过专家讲座、教师课堂讲解、设置临床思维选修课、网上学习等渠道拓宽学生了解临床思维的途径。

4 总结

临床思维培养是医学生培养的重要环节，但临床思维的形成是一个缓慢的过程，需要学生、教师、学校的共同努力。我们应在基础教育阶段就注重培养医学生临床思维能力，以适应医学生向医生转变的需要，更好地促进临床事业的发展。但由于国内尚无基础教育阶段临床思维培养相关调查研究，本文在实验设计方面不可避免地存在一些缺陷，今后应不断完善研究设计，为进一步加强医学院校学生临床思维培养提供可靠依据。

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