内镜止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床观察

袁国钧，蔡华容

（绵阳市第三人民医院消化内科，绵阳 621000）

内镜止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床观察

袁国钧，蔡华容

（绵阳市第三人民医院消化内科，绵阳 621000）

目的：分析急性非静脉曲张上消化道出血（ANVUGIB）内镜治疗的临床效果。方法：回顾性分析我院收治的86例接受内镜止血治疗的ANVUGIB患者的临床资料，内镜止血方法包括注射、喷洒药物、机械止血、热凝及联合止血，且所有患者均完成Rockall再出血风险评估，分析内镜止血治疗ANVUGIB的可行性。结果：①86例患者首次内镜止血成功成功率为94.19%，再出血率为13.95%；②低危组肾上腺素注射止血、联合止血成功率为100.00%；中危组机械止血、热凝止血成功率为100.00%；高危组联合止血成功率较高，为91.67%；③Forrest分级为Ⅱ级的患者止血成功率较高，病变直径≥2cm患者内镜止血成功率降低，机械止血及热凝止血再出血率为0，联合止血再出血率高（16.67%），其次为喷洒药物止血（14.29%）。结论：对ANVUGIB患者作内镜下止血处理，微创，且止血成功率高，患者术后恢复速度快，再出血发生率低。

上消化道出血；内镜止血；效果

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）为消化道常见急症，指屈氏韧带以上消化道出血，包括胆管、胰管及胃空肠吻合口出血等，出血原因与上消化道出血、胃息肉、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、血管畸形等有关［1］。以往常采用止血药物、抑酸药物及选择性栓塞及手术干预，但保守治疗及选择性栓塞疗效不尽理想，手术则对患者机体创伤大，可接受度低［2］。相对而言，内镜下止血在内镜指示下操作，视野好，对机体创伤小，起效快，疗效肯定［3］。为进一步证实内镜下止血在ANVUGIB患者中的应用价值，我院对收治的86例患者展开了对照研究，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2013年3月～2016年2月我院收治的86例接受内镜止血治疗的ANVUGIB患者的临床资料。入组标准：经内镜确诊为ANVUGIB；有黑便、呕血等上消化道出血症状，发病48h入院；均为初发上消化道出血者；均由富经验消化科专科医师进行内镜止血治疗，完成Rockall再出血评估，且临床资料完整。排除标准：合并严重心肝肾功能不全者；食管、胃底静脉曲张者；服药或饮食所致粪便发黑者；下消化道出血者；合并凝血障碍者；妊娠、哺乳期女性；过敏体质；临床资料不完整者。其中男56例，女30例；年龄22～79岁，平均（46.8±3.7）岁；临床症状：呕血39例，黑便54例，呕血伴黑便34例；病因：消化性溃疡59例，上消化道肿瘤15例，胃切除吻合术吻合口炎10例，食管贲门黏膜撕裂综合征2例；Rockall再出血分级：低危20例，中危48例，高危18例。

1.2 方法

所有患者均进行内镜下止血处理。术前常规禁水、禁食，采用FUJINON EG590、EG410及奥林巴斯GIF-Q260J、GIF-H260内镜，发现出血灶后，予肾上腺素、生理盐水进行反复冲洗，吸除积血，暴露病灶，消化系黏膜所致出血采用内镜下药物喷洒止血，喷洒装置为奥林巴斯-PW-1V-1灌洗管或OFP送水泵；血管病变所致出血采用粘膜下注射止血，注射针为奥林巴斯-NM-200L-0623型，药物：0.01%肾上腺素、组织黏胶、硬化剂聚氧乙烯月桂醇醚；弥漫性活动性出血采用电凝止血，采用奥林巴斯-FD-1L-1型热活检钳作电凝治疗；镜下所见血管残端病变、黏膜撕裂病变、溃疡病选择钛夹止血，选择奥林巴斯-HX-610-135L型钛夹。止血成功后，留置胃管，继续给予补液、抑酸治疗，监测患者生命体征。

1.3 评价标准

均由富经验消化科医师记录内镜诊断、病变大小、部位、近期出血征象，病变大小以平均直径［（最大直径+最小直径）/2］表示，出血征象进行Forrest分级，Ⅰa级：喷射样出血；Ⅰb级：活动性渗血；Ⅱa级：血管显露；Ⅱb级：附着血凝块；Ⅱc级：见黑色基底；Ⅲ级：黑色基底。Rockell再出血分级，评级内容包括年龄、伴发疾病、内镜诊断及出血征象等，低危：0～2分；中危：3～4分；高危：≥5分，所有患者均按Rocell再出血分级分组，统计治疗效果。

1.4 观察指标

①止血成功率观察。止血成功标准：止血后5min后无活动性出血，患者生命体征稳定，无黑便、呕血表现，胃镜下检查无活动性出血，1周内粪便隐血试验结果阴性，比较不同Rockell分级、不同内镜治疗方法、不同Forrest分级、不同病变大小首次内镜止血成功率。②再出血观察。统计治疗后再出血率。再出血标准：止血3h后出现以下任一征象均视为再出血，黑便、呕血停止后再次出现；生命体征不稳定，肠鸣音≥8次/min，收缩压＜90mmHg，心率＞110次/min，血红蛋白降低超过20g/L，输血量超过800ml；输血、输液后周围循环衰竭无明显改善；引流管再次出现咖啡色或血性液体；内镜检查见新出血灶。③随访。所有患者术后均随访3～6个月，观察并发症及患者恢复情况。

1.5 统计学分析

数据均录入SPSS20.0软件学软件，止血成功率、再出血率采用%表示，χ2检验，多组比较采用方差分析，组内行LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

86例患者首次内镜止血成功81例，成功率为94.19%。

2.2 不同Rcockall分级患者内镜止血成功率比较

低危组止血成功率最高，中危组次之，高危组最低，见表1。

表1 不同Rcockall分级患者内镜止血成功率比较［n（%）］

2.3 不同Rcockall分级不同内镜治疗方法成功率比较

低危组肾上腺素注射止血、联合止血成功率为100.00%；中危组机械止血、热凝止血成功率高；高危组联合止血成功率较高，见表2。

2.4 不同Forrest分级患者内镜止血成功率比较

Forrest分级为Ⅱ级的患者止血成功率较高（图1-2），见表3。

图1

图2

2.5 不同病变大小患者内镜止血成功率比较

病变直径≥2cm患者内镜止血成功率降低，见表4。

2.6 不同内镜止血方法再出血率比较

机械止血及热凝止血再出血率低，联合止血再出血率高，其次为喷洒药物止血，见表5。

2.7 随访情况

所有患者随访期间均无1例出现穿孔、感染、愈合不良等并发症，患者均恢复较好，术后胃镜复查出血灶均愈合，钛夹均脱落。

3 讨论

近年来，随人口老龄化进程的加快及人们生活水平的提升、饮食结构的变化，ANVUGIB患病率明显上升［4］。ANVUGIB临床表现为黑便、呕血等症状，多由上消化道病变、胆胰疾病引起，消化性溃疡为其首位病因，且其起病急，大部分患者病情均较危重，短期内是失血量大，若未及时干预可能威胁患者生命安全［5］。而快速明确患者出血原因并予以积极的止血处理则为急诊ANVUGIB患者治疗的关键。以往常采用质子泵抑制剂保守治疗及外科手术方式干预ANVUGIB患者，前者可降低患者出血分级，改善其出血症状，但止血成功率后患者再出血发生率高，而后者对机体创伤较大，患者术后并发症发生率高［6］。

表2 不同Rcockall分级不同内镜治疗方法成功率比较

表3 不同Forrest分级患者内镜止血成功率比较

表4 不同病变大小患者内镜止血成功率比较

表5 不同内镜止血方法再出血率比较［n（%）］

内镜则为诊疗ANVUGIB的新型手段，内镜止血可准确定位出血点，直视下操作，手术视野更为清晰［7］。目前用于内镜下止血的方法则包括局部药物喷洒止血、局部注射止血、电凝止血、钛夹止血等方式，其中局部喷洒多适用于急性轻度胃黏膜病变及肿瘤破溃渗血等非动脉性出血患者，其操作简单，安全性高，费用低廉，且可控性好，并发症少［8］；局部药物注射止血多与其他方式共同配合应用，其对动脉性出血效果有限，通常需重复多次注射，与局部喷洒操作相似，且简单易行；电凝止血则较注射疗法疗效更为可靠，则当前应用氩气刀电凝止血，探头与组织进行非接触式电灼处理，视野相对清晰，同时可避免探头与血痂粘连，操作简单，可实现较大面积止血。但凝固止血后可能出现浅表溃疡，一般可在2～3周内痊愈，少部分或可引起再次出血，有一定的穿孔风险。钛夹止血则为机械止血方案，效果确切，且成功率较高，同时不会引起继发性溃疡或局部组织变性坏死，但其对术者技术、熟练度要求高，必须确保快速、准确释放钛夹，保障充分夹闭血管残端及闭合创面，阻断血流，闭合出血创面，以加快愈合速度。术中操作时需先检查钛夹装置，操作过程中确保钛夹与出血靶组织垂直，两端夹于非坏死组织，以减少对人体消化道的机械性损伤。一般内镜下钛夹止血主要用于裸露血管残端，或高频电切术后创面出血及Mallory Weiss综合征患者，其不仅可将血管残端、撕裂创口、创面作对口缝合，起到止血效果，同时可快速促进伤口愈合［9］。

王志英等［10］对ANVUGIB患者分为两组分别予以内科保守止血处理及内镜下止血操作，结果发现，后者止血成功率明显高于前者。同时龚好等［11］发现，内镜止血后ANVUGIB患者再出血率低，患者预后较好。本研究中，所有患者进行内镜下止血处理，并根据病因予以不同的止血方式，患者首次止血成功率为94.19%，再出血率为13.95%，与张静等［12］结论类似。同时对ANVUGIB患者进行危险程度分级有助于减少再出血发生率。Rockall评分是上消化道出血常用风险评估量表，内容包括休克、年龄、合并疾病、内镜诊疗、出血征象等方面。本研究发现，Rockall分级低危组患者通过内镜治疗均可实现止血，而中高危组则有较高的再出血风险，表明Rockall评分对ANVUGIB患者内镜治疗效果产生直接影响，因此对具备高危因素的患者需尽早采用血管栓塞或外科手术干预。同时活动性出血、血管显露等ForrestⅠ级出血征象是内镜治疗的指征，而对ForrestⅡc级或Ⅲ级的低危患者则一般不主张内镜治疗，但对ForrestⅡb级的治疗尚存在争议，多主张先去除血凝块，在明确下方病变性质后进行针对性治疗。本研究发现，对ForrestⅡb级患者进行内镜下药物注射治疗可收到较好的效果。

综上所述，在ANVUGIB患者的临床治疗中，采用内镜下止血处理，对患者机体创伤小，止血成功率高，患者术后恢复速度快，再出血发生率低，安全性高，可作为首选治疗手段，且对ForrestⅠa级-Ⅱb级的患者主张进行内镜治疗，同时Rockall评分对患者内镜止血效果产生直接影响，因此在对ANVUGIB患者进行内镜止血治疗前必须全面评估患者情况，并制定科学、合理的治疗的方案。

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Clinical observation on endoscopic hemostasis in the treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Yuan Guo-jun, Cai Hua-rong
(Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital of Mianyang City, Mianyang 621000, China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect of endoscopic treatment for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB).MethodsThe clinical data of 86 patients with ANVUGIB who

endoscopic hemostasis in our hospital were retrospectively analyzed. Endoscopic hemostasis methods included injection, spraying drugs, mechanical hemostasis, thermocoagulation and combined hemostasis, and all patients completed the Rockall rebleeding risk assessment. The feasibility of endoscopic hemostasis in the treatment of ANVUGIB was analyzed.ResultsThe success rate of endoscopic hemostasis in 86 patients was 94.19%, and the rebleeding rate was 13.95%. The success rate of epinephrine injection hemostasis and combined hemostasis in the low-risk group was 100.00%. The success rate of mechanical hemostasis and thermocoagulation hemostasis in the middle-risk group was 100.00%. The success rate of combined hemostasis in the high-risk group was 91.67%. The success rate of hemostasis was high in patients with Forrest grade II, and the success rate of endoscopic hemostasis was low in patients with lesions ≥ 2cm. The rebleeding rate after mechanical hemostasis and thermocoagulation hemostasis was 0 while the rebleeding rate after combined hemostasis was high (16.67%), followed by spraying drugs (14.29%).ConclusionThe application of endoscopic hemostasis in patients with ANVUGIB is minimally invasive, and the success rate of hemostasis is high. Patients can recover quickly after surgery, and the incidence of bleeding is low.

upper gastrointestinal bleeding; endoscopic hemostasis; effect

R197

A

1673-016X（2017）05-0113-04

2017-04-25

袁国钧，E-mail：45029863@qq.com