基于社区组织理论的空巢老人“SMG”健康管理模式研究(理论篇)

张持晨

(山西医科大学，山西 太原 030001)

基于社区组织理论的空巢老人“SMG”健康管理模式研究(理论篇)

张持晨

(山西医科大学，山西 太原 030001)

社区组织理论；空巢老人；健康管理；自我效能；模式

目前全国城乡空巢家庭的比例已超过50%，部分地级以上大中城市比例高达70%，其中独居老年人约占20%，仅与配偶同住的约占50%〔1〕。农村留守老年人口约4 000万人，占农村老年人口的37%〔2〕。人口老龄化与空巢化问题是事关国家发展全局及亿万百姓福祉的重大社会问题。本研究从空巢老人实际健康需求出发，提出构建基于社区组织理论的空巢老人“SMG”健康管理模式，并对其理论与实践研究予以阐述。

1 理论基础

1.1社区组织理论 社区组织理论来源于生态学、社会系统论、社会网络和社会支持等理论，强调社区组织对识别、评估和解决人群健康问题的作用，动员区域内资源共同实现目标。该理论由若干理论模型构成，按Rothnan分类，社区组织理论可分为区域发展(Locality Development)、社会计划(Social Planning)和社会行动(Social Action)3部分，且在实际应用中交叉结合。区域发展是过程导向性模型，要求社区居民积极参与、识别并解决自己所面临的问题，强调发展舆论、能力建设和任务取向〔3,4〕。在此基础上，外部力量的协调和帮助也是促进其成功的重要环节。社会计划是问题导向性模型，除提供技术帮助外，主要提出任务目标和实质性问题的解决方案。社会行动模型既包括问题导向又包括过程导向，主要针对解决问题能力的提高和对于社会弱势群体的救助。

社区组织理论的核心在于授权，通过授权激发个人及群体的管理意识及能力，体现授权的关键则是忧患意识的树立。人们采取良好行为或放弃有害行为的可能性往往取决于三种认知，即对危险处境的预期、对行为改变减少威胁的预期以及对采取积极行动或抑制危险习惯的预期。社区组织理论以此为出发点，利用忧患意识、参与意识、集体意识及有效的社会网络，鼓励个人和组织在复杂的社会背景下，围绕需要和问题，通过个体努力及组织有效联合，培养共同兴趣，提升各方能力，改善现有条件，合理利用资源，最终实现共同目标。

社区组织理论在国外应用较多，且利用其实施的健康行动干预均取得了良好成效。在国内对该理论的研究与应用则相对有限。作为组织理论的一部分，社区组织理论在公共卫生、行为干预、疾病预防等领域被广泛应用〔5～8〕。有研究提出社区组织对当地公共卫生保健政策的影响模型，并将该模型应用于加利福尼亚州7个县区，经比较研究证明了社区组织理论对促进公共卫生的重要价值〔6〕。有研究对社区组织理论和社会运动理论进行了阐述，分析了二者之间的关系〔7〕。另外有研究分析了社区组织实践的成功案例，即通过建立广泛的联盟为残疾儿童提供服务和帮助，降低残疾儿童受虐待的风险，并运用社区组织理论对虐待儿童的犯罪行为进行了有效干预〔8〕。有研究通过对印度有关人类免疫缺陷综合征预防的调查与分析，证明了社区组织理论在预防艾滋病工作中的效能〔9〕。

健康管理在提升居民健康水平，控制医疗卫生总费用等方面卓有成效。有研究认为健康管理是当今预防疾病发生的最重要的卫生服务手段〔7〕。Fulop等〔11〕也认为它是一门令人着迷且能解决诸多社会问题的学科。正因为如此，健康管理引来了世界众多研究者的目光。从Mcalearney〔12〕对其定义的阐述，到中华医学会健康管理分会形成“健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识”，健康管理的理论与实践研究逐步丰富、完善，其概念与内涵可表述为以现代健康概念(生理、心理和社会适应能力)和新的医学模式(生理-心理-社会)以及中医治未病为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程，其目的是以最小投入获取最大的健康效益〔13〕。由于健康管理是一个全新的概念和医学学科，因此无论是其内涵的表述还是外延的界定，以及诸多实际问题的解决均需要在不断的理论与实践研究中予以检验与完善。

2 理论融合

将社区组织理论引入健康管理，旨在借助该理论模型提升健康管理的实效性，强化管理效能。通过对社区组织理论及健康管理理论内涵与应用的相关研究进行梳理、分析，发现二者在管理核心及干预重点上均高度一致且具有阶段匹配性，具备了融合的前提。

根据相关文献报道，社区组织理论在心脏病患者锻炼行为、女性乳房自查行为及成年人健康饮食行为等研究中均具有良好的拟合性〔14～16〕。借鉴社区组织理论在社区健康教育与促进中成功运用的案例，采用分层阶段整合实现二者的融合。其阶段对应示意如图1所示。

基于社区组织理论的健康管理可分3个阶段进行：第一阶段(风险识别-无健康意向、无健康行为阶段)，主要对管理对象进行风险识别与健康监测，包括健康体检、健康状态追踪及健康风险预测，以加强管理对象风险认知和对结果预期的能力，促使其“忧患意识”的形成及自我效能的提升，从而使其健康行为尽快由意向前阶段进入意向后行动前阶段。第二阶段(健康评估-有健康意向、无健康行为阶段)，主要对管理对象进行健康评估，包括体格检查、慢病筛查、心理健康测评等，结合评估结果为其制定个性化的健康管理计划及策略，使其继续保持自我效能，缩短管理对象形成健康行为、进入行动阶段的时间。在该阶段中，要着重促进“授权”的形成，从而为区域动员奠定基础。第三阶段(干预动员-有健康意向、有健康行为阶段)，主要促使管理对象逐步开展健康行动，实施既定健康管理计划，同时注意通过正向激励促使良好动机的不断激发，保持健康行为的持续性，巩固健康管理效果。

图1 社区组织理论与健康管理三阶段对应

3 模式构建

图2 三重叠视角下的“SMG”健康管理

依据健康管理的概念及社区组织理论的内涵，结合空巢老人群体实际情况，提出基于社区组织理论的空巢老人“SMG”健康管理模式，即从自我管理(self-management)、互助管理(mutual-management)、团体管理 (group-management)的多级整合管理视角实施健康管理，其核心理念如图2所示。图2中的三类管理虽涵盖范围有所不同，但核心目的均聚焦于提升被管理者的自我效能，这恰是社区组织理论与健康管理的关键所在。结合空巢老人健康管理特征及影响因素分析的研究结果，筛选出空巢老人健康管理过程中的关键环节。采用核心组讨论法(FGD)探讨模式构建的要素及针对空巢老人的特异性模块。参与讨论的成员包括健康管理项目组成员、相关部门负责人、医护人员、社区工作人员、空巢老人及其家属与亲友、健康管理系统研发人员、志愿者或义工等。讨论形式采用半结构化式讨论，利用书面记录和录音的方式收集讨论信息，采用定性分析方法对讨论结果进行分析。在此基础上，确定健康管理的核心为提升空巢老人自我效能，目的为改善空巢老人健康状况，管理主体包括空巢老人自身及相关管理人员或机构，管理实施场所以家庭、社区及社区卫生服务站为依托，结合空巢老人健康管理现状调查结果与现代健康管理理念及策略，演绎管理路径，构建管理模式。社区空巢老人“SMG”分层管理路径如图3所示。

图3 “SMG”分层管理路径图

由于空巢老人群体的特殊性，单纯的管理方式很难达到预期效果，本研究将健康管理分为三个层次递进实施，从而实现“SMG”管理模式，发挥最佳健康管理效果。

第一层，针对空巢老人个体，培养其自我健康管理意识与管理能力，如自我保健意识、主动就医意识，自我健康评估能力、自助医疗设备使用能力等。第二层，在前一层的基础上，培养空巢老人互助健康管理意识与管理能力，将同社区内的空巢老人按社会网络关系配对结伴，结合点可根据情感亲疏、居家距离、年龄、性别等进行选择，必要时可引入志愿者或社会工作服务人员参与配对，形成互助管理。第三层，在前两层的基础上，实施团体健康管理。团体可按病种或社区划分，由于其成员常面临着共同的健康问题，因此对实施某些特定目标也会有着共同的兴趣，这也为团体健康管理的实施奠定了良好基础。

在整个“SMG”健康管理过程中，研究人员及社区工作人员主要扮演健康管理指导者的角色，辅助三类管理的实施与开展。社区空巢老人得到充分“授权”，以“主人翁”的态度了解并解决自身及社区健康问题，实现自我效能的最大化。

引入社区组织理论的健康管理，强调社区组织对识别、评估和解决人群健康问题的作用，从“SMG”的多级整合管理的视角解决了空巢老人健康管理“谁来管”、“管什么”及“如何管”的问题。该模式除可提升空巢老人的健康水平外，还可激发其社会参与度及幸福感，有利于让老年人共享经济建设和社会发展成果，为其安度晚年提供基础性保障，继而为推进医疗卫生与养老服务相结合，营造和谐社会奠定基础。

1中国社会科学院.中国老龄事业发展报告(2013)〔M〕.北京:社会科学文献出版社,2013:54-5.

2国务院人口普查办公室,国家统计局人口和就业统计司.中国2010年人口普查资料〔M〕.北京:中国统计出版社,2012:46-7.

3国务院.“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划〔EB/OL〕.中国政府网,(2017-03-06).http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm.

4Ross MG,Lappin BW.Community organization-theory,principles,and practice〔M〕.New York:Harper Row,1967:110-4.

5Yoo H,Kim CJ,Jang Y.Selfefficacy associated with self-management behaviours and health status of South Koreans with chronic diseases〔J〕.Int J Nurs Pract,2011;17(6):599-606.

6Tsui EW,Wang G,Zahler A,etal.A multilingual population health management program〔J〕.J Ambul Care Manage,2013;36(2):140-6.

7Lee SB,Lee YA,Back NC.Health clinic run weight management program results in improved dietary habits in college women〔J〕.Faseb J,2007;21(5):A306.

8Janke MC,Jones JJ,Payne LL,etal.Living with arthritis:using self-management of valued activities to promote health〔J〕.Qual Health Res,2012;22(3):360-72.

9Embry RA,Grossman FD.The Los angeles county response to child abuse and deafness:a social movement theory analysis〔J〕.Am Ann Deaf,2006-2007;151(5):488-98.

11Fulop GE,Day G.Developing a collaborative approach to health management research〔J〕.Asia Pacific J Health Manag,2009;4(1):23-6.

12Mcalearney AS.Population health management:strategies to improve outcomes〔M〕.Chicago:Health Administration Press,2003:16-48.

13白书忠.健康管理医学服务内涵与实践〔C〕.贵阳：贵州省医学会健康管理学分会成立大会暨首届学术年会资料汇编,2010:12.

14Brennan KM.Advances in health care organization theory〔J〕.Contemp Soc,2004;33(3):311-2.

15Horwitz SK,Horwitz IB,Barshes NR.Addressing dysfunctional relations among health care teams:improving team cooperation through applied organizational theories〔J〕.Adv Healthcare Mocnag,2011;10(2):173-97.

16Parrado EA,Flippen CA.Migration,social organization,and the sexual partners of mexican men〔J〕.Soc Probl,2014;61(3):380-401.

国家自然科学基金(No.71403155)；山西省社科联重点课题(No.SSKLZDKT2014084)

张持晨(1981-)，男，博士，副教授，硕士生导师，主要从事健康管理与健康促进领域的研究。

R19

A

1005-9202(2017)20-5191-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.108

〔2017-03-15修回〕

(编辑 袁左鸣)