老年糖尿病足疾病管理供需方体验的质性研究

2017-11-07孙新娟王爱萍王建明

中国老年学杂志 2017年20期

关键词：清创糖尿病足专科

陆慧孙新娟王爱萍王建明

(南京医科大学公共卫生学院，江苏南京 122266)

1 南京军区糖尿病中心

老年糖尿病足疾病管理供需方体验的质性研究

陆慧孙新娟1王爱萍1王建明

(南京医科大学公共卫生学院，江苏南京 122266)

目的探讨从供需方角度了解老年糖尿病足(DFU)疾病管理的要素和相关问题。方法采用目的抽样，对南京军区DFU中心住院治疗的15例老年DFU患者及6名医务人员进行个人深入访谈。结果DFU筛查与发现、预防和保健等服务未普及，治疗路径不畅，疾病负担沉重等问题突出。结论建议建立社区-专科/综合医院一体化的疾病管理模式，加强预防为主、多学科协作、专业化处置和社会保障措施，以提高老年DFU的防治效果。

糖尿病足；疾病管理；体验；质性研究

糖尿病足(DFU)是糖尿病患者最常见的并发症之一，5%以上的糖尿病患者曾有DFU病史，而糖尿病患者一生中DFU的累积患病率高达15%〔1〕。我国有12%～25%的糖尿病患者并发DFU，且发病情况呈逐年增加趋势。DFU起病隐匿，危害严重〔2〕；下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15～17倍〔3〕，而老年DFU患者常伴随高血压、冠心病、肾脏病变等问题。研究表明，DFU占糖尿病有关住院原因中的47%，平均住院日26 d；平均住院费用约1.5万元，是其他糖尿病平均住院费用的4倍〔4〕。本研究从老年住院DFU 患者和专科医务人员角度，了解老年DFU防治环节的要素、实际体验和主要问题。

1 资料及方法

1.1一般资料采用立意抽样方法，于2013年12月至2014年1月在南京军区DFU中心对DFU治疗的医患双方进行个人深入访谈。访谈对象纳入标准：(1)DFU患者。①DFU诊断符合世界卫生组织(WHO)(1999年)制订的2型糖尿病诊断标准；②现住院患者，年龄60岁及以上，性别不限；③认知正常且自愿参加访谈。(2)专科医护人员。分别选择高、中和低职称的专科临床医生和护理人员。根据信息饱和的原则，共访谈了15例老年DFU患者(表1)和6名医护人员(表2)。

1.2调查方法

1.2.1资料收集采用半结构式的个人深入访谈法收集数据。在知情同意的情况下，由经过培训的课题组调查员根据访谈提纲，对受访对象进行30～60 min的访谈。访谈提纲根据对象不同分别设计，主旨围绕DFU疾病管理主要环节了解供需方的经历、体验和感受。主要内容包括以下的一些问题。(1)DFU患者：DFU患病经历，病程中接受了哪些卫生服务，涉及哪些环节和机构，防治的效果如何，主要的防治感受及困难是什么，对疾病管理有什么期望。(2)医护人员：面对的病人有什么卫生服务需求，日常DFU治疗中的体会，对DFU疾病管理的建议。访谈过程中对访谈内容进行全程录音和记录。

表1 受访DFU患者的一般情况〔5〕

表2 受访医护人员的一般情况

1.2.2资料分析访谈结束后，由研究小组将访谈资料转录整理成文档，借助MAXQDA 11软件对访谈资料进行编码，运用Colaizzi分析法，包括①仔细阅读所有资料。②析取有重要意义的陈述。③对反复出现的观点进行编码。④将编码后的观点汇集。⑤写出详细、无遗漏的描述。⑥辨别出相似的观点。⑦返回参与者处求证。对访谈内容进行归纳、总结和分析。

1.2.3质量控制访谈由经过培训的调查员主持，访谈地点根据访谈对象的活动受限情况选择在病房或病区的办公室，保证访谈环境安静、明亮、舒适，不易受外界干扰。资料由经过培训的调查组成员转录，后由2名研究者分别对录音和文字资料进行整理和校对。

2 结果

2.1DFU患者的发现与诊断

2.1.1患者的足部自查对需方的访谈发现，绝大多数老年糖尿病患者在患DFU之前对该病不了解，平时也没有足部自查的意识和习惯。

2.1.2社区DFU的发现大部分患者认为，社区卫生服务机构的全科医生甚至一些综合性医院的医生对于DFU的识别能力不足，导致DFU的治疗延误，如有患者讲述了足部溃烂初期在社区被误诊为一般炎症并进行治疗的经历。

2.1.3DFU患者的首诊专科医护人员提出，来专科医院就诊的患者通常不是首诊，DFU病情已比较重，进而对治疗效果期望比较高。而非首诊的DFU患者所知晓的DFU治疗信息更是少之又少，在某种程度上加重了DFU诊断的延误。

2.2DFU患者的临床治疗

2.2.1DFU的门诊治疗住院老年DFU患者谈到，平常接受DFU治疗的门诊服务主要是感染伤口的清创护理，普遍认为通过门诊治疗有助于伤口的愈合，但通常无法预防DFU的复发。

2.2.2DFU的住院治疗住院期间，中心医护人员会根据DFU临床路径表单对DFU患者进行专科程序的治疗。患者认为住院治疗除了常规诊疗外，主要包括清创治疗、负压封闭式引流治疗(VSD)和院内的健康教育等特色服务项目。

清创治疗方面，不少受访患者提到蛆虫清创治疗(MDT)的经历。在首次尝试时，会产生心理上的不适。但MDT在清创上有明显效果且几乎不使患者感到痛苦，患者认为是可接受的。受访医生认为MDT尽管效果明显，但蛆虫只能作为个体清创的一个辅助性治疗，并不能代替传统的手术清创。

此外，VSD和下肢血管介入术等治疗手段分别在创口修复生长和下肢供血方面有良好疗效，对改善DFU的预后起到很大作用。但并不是所有符合手术条件的患者利用此类手术，原因主要在于这些项目仍属于自费项目，并且以介入手术为例，治疗之前还需进行多排螺旋CT血管成像(CTA)，从经济上一些患者难以负担。

住院期间的健康教育主要由管床护士负责。护士提到由于院内健康教育的形式灵活多样，内容针对性强，尤其是当患者在经过了1 w左右的治疗，DFU创面得到明显改善之时，患者更容易接受健康教育。此外，该中心设立了“糖尿病小屋”和“糖尿病之家”，会定期组织患者进行DFU相关防治知识的学习，老病人的参与度很高，也能调动在院新病人的参与积极性。访谈中，不少患者强调认同日常足部保健的一些注意事项。但目前住院阶段医务人员没有精力也没有更好的方法来进行控烟干预。

2.3DFU患者的院后康复与照料在访谈中发现，DFU患者出院后或门诊治疗后由专科护士定期做随访，受访护士表示会通过电话随访来监督患者的自我管理行为，包括血糖的监测、用药情况、足部保健注意事项等，也发现这些行为大多数患者较难做到及维持。受访患者多是患糖尿病多年，一般具有血糖监测的习惯，但发现血糖监测效果不好时，除了饮食控制外，通常没有其他非药物干预措施。个别患者因经济原因、脱离医护人员的专科治疗及家人的督促便自行停药。个别患者知道或接受过社区糖尿病患者档案的建立，参加过社区体检项目，但对此评价不高。

本次调查的患者均为老年患者，均存在不同程度的日常照顾方面的问题。患者都表示不愿意让子女承担过多照料的责任，表示在“办得到”的情况下尽量“自己照顾自己”，个别有因DFU或其他并发症导致日常活动受限严重而雇佣护工，费用负担和照护专业性是患者认为比较突出的问题。

基于目前老年DFU疾病防治的需求和利用实际，DFU防治的各主要环节的要素和存在问题见图1。

图1 老年DFU患者疾病管理现有框架的主要环节和问题

3 讨论

针对存在的主要问题，预防为主、多学科协作、专业化处置和提高社会保障显得尤为重要〔6〕。①建议建立跨部门与学科的协作机制，实现社区-专科/综合医院一体化的疾病管理模式〔7〕。当前社区DFU防治还较为薄弱，需要得到专科临床医师的技术指导，而老年DFU的治疗一方面需要根据Wagner分级(或Texas分级)评估及我国糖尿病诊治指南，由专业医务人员实施针对性的治疗措施，同时也需要心血管科、老年科、感染科与康复科等相关科室的会诊和协作治疗〔8〕。因此，组建多学科协作团队，建立较为通畅的转诊和病情追踪路径是有针对性、可行的策略。②开展培训，提高社区医生与非专科临床医师的防治和健康教育能力。加强医师对DFU的重视和筛检诊断水平，在糖尿病随访和诊疗活动中加入足病自查和保健的干预内容，能体现DFU预防为主的原则，实现及早发现和有效治疗〔9〕。③开发减轻老年患者经济负担和提高照护水平的措施。DFU的诊断评估依据较为明确，临床诊治并不复杂，但有些特殊治疗措施，如VSD尚未被基本医疗保险制度所覆盖。建议实施单病种付费，这种模式有助于减轻DFU患者的疾病负担，提高足病治疗的依从性。此外，由于老年DFU的致残率高，影响患者日常生活自理能力，对老年长期护理服务的需求高，建议建立“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，从而改善患者生活质量和日常照护水平〔10〕。

1Akbari CM，Maesata R，Smith BM.Overview of the diabetic foot〔J〕.Semi Vasc Surg，2003;16(1)：3-11.

2刘欢，林秀兰，彭志群.糖尿病足患者高危因素的分析及护理〔J〕.吉林医学，2012;33(13)：2851-2.

3吴冬波，廖明.糖尿病足治疗进展〔J〕.临床合理用药杂志，2014;7(1)：178-9.

4王爱红，赵湜，李强.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2005;21(6)：496-9.

5陆慧，王建明，吕洁琼，等.老年糖尿病足患者诊疗服务利用及经济负担的定性研究〔J〕.中国卫生政策研究，2015;8(3)：60-6.

6Yazdanpanah L，Nasiri M，Adarvishi S，etal.Literature review on the management of diabetic foot ulcer〔J〕.World J Diabetes，2015;6(1)：37-53.

7许樟荣，刘志国，顾洪斌，等.糖尿病足防治中的专业化处治和多学科合作〔J〕.西部医学，2011;23(7)：1203-5.

8李晓岚，王敏哲，罗荔.老年糖尿病足发病相关因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(10)：2062-4.

9麦梨芳，李永洁，王川，等.单中心糖尿病足规范化专科治疗后的疗效变化〔J〕.中山大学学报(医学科学版)，2015;36(6)：900-5.

10汤春红，韩昌绍，王纲，等.上海市社区糖尿病管理模式现况调查及对英国质量与结果框架管理模式的借鉴〔J〕.中国全科医学，2014;17(19)：2255-8.

国家自然科学基金资助项目(No.71503138)；江苏高校优势学科建设工程资助项目(No.JX10331801);江苏省高校哲学社会科学研究基金资助项目(No.2014SJB160);2014年南京医科大学苏北卫生发展研究所开放课题(2014)

王建明(1972-)，男，硕士生导师，教授，主要从事人群流行病学研究。