重症监护室患者再喂养综合征风险评估和预后的关系

倪军喜 周树生 刘 宝

(安徽医科大学附属省立医院急诊医学教研室，安徽 合肥 230001)

1 池州市人民医院

重症监护室患者再喂养综合征风险评估和预后的关系

倪军喜1周树生 刘 宝

(安徽医科大学附属省立医院急诊医学教研室，安徽 合肥 230001)

目的分析与重症监护室(ICU)住院患者相关的再喂养综合征(RFS)的风险因素，评估RFS对ICU住院患者各项指标及最终预后的影响。方法收集ICU收治的伴有营养不良的危重患者共197例；根据RFS诊断标准，明确诊断RFS 42例，为研究组；其余155例为对照组。将两组性别、年龄、入院营养评分、入院急性生理功能和慢性健康状况营养(APACHE)Ⅱ评分、喂养前的白蛋白及前蛋白水平、喂养方式、喂养前后血清电解质(磷、镁、钾)水平、平均住院时间、平均通气时间、住院费用、最终预后等分别进行统计学分析。结果研究组年龄明显高于对照组(P<0.05)。研究组喂养前的白蛋白和前白蛋白、喂养后的电解质(磷、镁、钾)水平明显低于对照组(P<0.05)。慢性阻塞性肺病(COPD)、重症肺炎，脑血管意外等是并发RFS的常见病种。研究组住院时间、机械通气时间明显长于对照组(P<0.05)。研究组住院费用较对照组明显增加(P<0.05)。研究组28 d死亡率显著高于对照组(P<0.05)。研究组性别、入院营养评分、APACHEⅡ评分、喂养方式与对照组无显著差异(P>0.05)。结论在危重病人中，高龄、喂养前低水平白蛋白及前白蛋白为并发RFS的危险因素，RFS将显著影响患者预后，故应早期识别和治疗RFS。

再喂养综合征；低磷血症；营养不良；风险因素

再喂养综合征(RFS)是一种潜在致命性的临床营养治疗并发症，是对饥饿或营养不良的患者按正常的营养需要量给予人工再喂养后，出现的以电解质异常(以低磷为主要特征)，呼吸系统、循环系统等多系统临床症状为表现，严重者导致呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡的临床综合征〔1～4〕。RFS临床发生率高达30%～50%，死亡率约为12%〔5〕。目前研究较多的是消瘦型营养不良(以神经性厌食症为代表)。本文探讨重症监护室(ICU)危重病并发RFS风险因素及对危重患者影响。

1 资料及方法

1.1资料来源 收集2013年5月10日至2015年5月10日池州市人民医院(三级甲等医院)综合ICU 463例危重患者病例资料。

1.2病例选择 根据营养风险筛查(NRS)2002营养不良评估方法对ICU患者进行营养评估，筛选出N≥3分的入院有营养不良风险患者293例，其中排除年龄小于18岁、住院时间不超过72 h、脑死亡和严重肝肾功能不全患者。共筛选197例，其中女49例，男148例。平均(62.83±15.60)岁。

1.3研究方法 记录入科时每个患者一般情况(姓名、住院号、性别、年龄)及入科主要诊断疾病。记录入科时每个患者的营养评分(NRS2002评分系统)、急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分、喂养前患者血清白蛋白、前蛋白及磷、钾、镁水平。在循环稳定后进行正常的营养支持(热卡在20～30 kCal·kg-1·d-1)。记录营养方式，开始喂养后第1～7天患者的临床表现，喂养后第3天的血清磷、钾、镁、白蛋白及前蛋白水平，通气时间、住院天数、最终转归及总体住院费用。血清白蛋白的参考值为35～52 g/L，前白蛋白参考值为200～400 mg/L。

1.4诊断标准 目前对RFS尚无统一的诊断“金标准”，参照文献〔2〕制定诊断标准：①明确有营养不良且营养不良持续至少7天；②在营养治疗期间出现呼吸、循环及神经等系统症状；③出现症状同时有血清磷减低或低钾、低镁生化表现；④排除其他原因疾病。符合RFS诊断标准42 例为研究组(男27例，女15例)，其余155例为对照组(男121例，女34例)。

1.5统计学处理 采用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生营养不良和RFS相关疾病情况 营养不良发生率为42.5%(197/463)，其中自发性脑出血29例(14.7%)、颅脑损伤25例(12.6%)、呼吸衰竭21例(10.9%)、多发伤19例(9.7%)、多脑梗死18例(9.1%)、慢性阻塞性肺病(COPD)17例(8.6%)、重症肺炎16例(8.1%)、心衰12例(6.1%)、心肺复苏术后9例(4.6%)、休克和肿瘤各8例(4.1%)、其他15例(7.6%)。进行营养支持治疗后并发RFS共42例(14.3%)，其中，COPD 10例(23.8%)、重症肺炎7例(16.7%)、自发性脑出血和脑梗死各4例(9.5%)、多发伤、心衰、消化道穿孔、肿瘤、颅脑损伤各3例(7.1%)、心肺复苏术后2例(4.8%)。

2.2患者一般情况 研究组年龄明显高于对照组(P<0.05)。研究组喂养前的白蛋白和前白蛋白显著低于对照组(P<0.05)。研究组住院时间、机械通气时间明显长于对照组(P<0.05)。研究组住院总费用和28 d死亡率明显高于对照组(P<0.05)。研究组性别、入院NRS2002评分、APACHEⅡ评分、喂养方式与对照组无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.3两组喂养前后的电解质对比 研究组喂养后血清磷、镁、钾水平显著低于喂养前(P<0.05)；对照组喂养前后血清磷、镁、钾水平差异不明显(P>0.05)。见表2。

2.4RFS发病的风险因素 采用二分类Logistic回归模型对年龄(≥60岁、<60岁)、喂养前白蛋白(≥35 g/L、<35 g/L)、喂养前前白蛋白(≥200 mg/L，<200 mg/L)进行回归分析，发现3者OR值(分别为3.81,9.38,11.57)均>1,均为RFS的危险因素(P<0.01)。

表1 两组一般情况比较

表2 两组喂养前后电解质情况

3 讨 论

营养不良在危重病人中较为常见，相关研究其发生率为59.7%，存在营养不良风险的患者高达84.9%〔6〕。RFS在临床中有较高的发病率，有研究表明其发病率高达30%～50%〔5〕。相关文献报道了法国的ICU中神经性厌食病人的RFS发生率是10%左右〔7〕。COPD、重症肺炎，脑血管意外等疾病均与营养不良发生相关〔2〕。危重患者低磷血症发生率较高，如呼吸衰竭，COPD、特重型颅脑损伤等疾病易导致低磷血症发生〔8〕。低磷是RFS的特征之一。

再喂养性低磷血症在各种营养支持下均可发生,没有明显不同〔8〕。对ICU患者进行营养支持治疗时，肠内、肠外营养均可导致RFS〔9〕。存在营养不良风险危重患者无论采取何种营养方式均可能发生RFS。本文未发现营养方式存在统计学差异，与国外的相关研究〔7〕是一致的。RFS患者均伴有电解质紊乱。低磷、低镁、低钾及钠水潴留等原因导致呼吸肌无力，咳嗽无力，痰液自净能力下降，钠水潴留导致心功能负荷过重等综合因素，导致机械通气延长。低磷可导致呼吸肌肌力下降，肺的顺应性下降，自主呼吸功能减退，导致脱机失败，最高可达50%〔10～13〕。低磷血症可明显导致患者住院时间延长〔10〕。RFS患者以老年患者占多数，病情危重复杂，合并基础疾病多，脏器储备功能低，营养条件差等因素也是导致机械通气延长、住院时间延长的原因。机械通气时间延长和住院时间延长最终导致住院费用增加，这与本研究一致。研究发现患者并发低磷血症死亡率增加3倍〔14〕。在本研究中RFS可导致患者死亡率的增加，这与目前相关国外的研究〔4〕一致。

本研究与相关研究〔3,4〕一致，低磷、低镁、低钾是诊断RFS的主要条件。有营养不良风险的危重患者，在再喂养之后出现任何一种电解质降低，均提示有RFS风险。

老年患者有其自身代谢特点，且营养不良发生率高〔15〕。在长期饥饿或营养不良早期患者电解质及矿物质下降更明显；当重新再喂养时，随着电解质的进一步移位，老年患者更容易出现电解质紊乱和钠水潴留，发生RFS。虽然蛋白对危重患者的影响较大，但喂养前白蛋白及前白蛋白水平仍能较好反映患者入院时近期营养状态。研究发现低磷的严重危险因素是喂养前前蛋白水平减低，而低磷血症在RFS的临床症状发生中至关重要〔8〕。

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15郑松柏，朱汉民，马永兴，等.老年医学概论〔M〕.上海：复旦大学出版社，2010:31-9.

安徽省卫生厅医学科研基金项目(No.13zc044)

刘 宝(1958-)，男，主任医师，教授，博士生导师，主要从事急危重症研究。

倪军喜(1982-)，男，主治医师，硕士，主要从事急危重症研究。

R459.3

A

1005-9202(2017)20-5109-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.069

〔2016-12-30修回〕

(编辑 王一涵)