全身麻醉和硬膜外麻醉对老年全关节成形术患者早期认知功能及镇痛效果的影响

武丽芳 郝 伟

(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050)

全身麻醉和硬膜外麻醉对老年全关节成形术患者早期认知功能及镇痛效果的影响

武丽芳 郝 伟

(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050)

目的探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年全关节成形术患者早期认知功能及镇痛效果的影响。方法择期行全关节成形术的老年患者80例，随机及分为全身麻醉组(n=40)和硬膜外麻醉组(n=40)两组，对两组临床疗效、简易智力状态检查量表(MMSE)评分、视觉模拟评分(VAS)、手术时间、麻醉时间、围术期输液量及输血量、下床锻炼时间、出院时间、感觉阻滞起效时间及恢复时间、运动阻滞起效时间及恢复时间、血流动力学、凝血功能指标及D-二聚体水平、术后并发症发生情况进行统计分析。结果硬膜外麻醉组麻醉优良率显著高于全身麻醉组，术后1 d VAS显著低于全身麻醉组，感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均显著短于全身麻醉组，感觉阻滞恢复时间、运动阻滞恢复时间均显著长于全身麻醉组，麻醉后6 h、术后1 d的D-二聚体水平均显著低于全身麻醉组，术后并发症发生率显著低于全身麻醉组(均P<0.05)。结论全身麻醉和硬膜外麻醉对老年全关节成形术患者早期认知功能具有相似的影响，但后者较前者具有较好的镇痛效果。

全身麻醉；硬膜外麻醉；全关节成形术；早期认知功能；镇痛效果

术后认知功能障碍在临床极为常见，精神错乱、人格改变等是其主要临床表现，接受大型手术治疗的老年患者是高发人群。一项国际性研究结果显示〔1〕，26%的接受非心脏手术的老年患者术后1 w会发生认知功能障碍，其中有永久性认知功能障碍存在的患者占10%。现阶段，全关节成形术是外科最成功的一种手术，但是术后发生认知功能障碍的患者仍然占总数的7%～75%〔2〕。本研究拟比较全身麻醉和硬膜外麻醉对老年全关节成形术患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取内蒙古医科大学附属医院2014年5月至2016年5月收治的择期行全关节成形术的老年患者80例，均知情同意；排除有中枢神经系统疾病、心理疾病、严重听力或视力障碍、术前服用抗抑郁药及镇静剂、药物依赖及酗酒等患者。随机分为全身麻醉组和硬膜外麻醉组各40例。全身麻醉组男22例，女18例，年龄60～89〔平均(75.5±8.7)〕岁；体质量46～68 kg，平均(57.3±10.1)kg。美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级12例，Ⅲ级7例；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方面：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例；手术类型：髋关节成形术24例，膝关节成形术16例；文化程度：小学及以下20例，中学16例，大学及以上4例。硬膜外麻醉组男20例，女20例，年龄61～89〔平均(76.2±8.4)〕岁；体质量47～68 kg，平均(58.5±10.2)kg。ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例；NYHA心功能分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级19例；手术类型：髋关节成形术22例，膝关节成形术18例；文化程度：小学及以下21例，中学14例，大学及以上5例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 全身麻醉组接受全身麻醉，给予患者静脉滴注2 mg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：H10980025)+3 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：070904)+2 mg/kg异丙酚(北京费森尤斯卡比公司，批号：5852556)+0.15 mg/kg顺式阿曲库铵(Glaxo Wellcome Operations，批号：20020302)进行麻醉诱导，术中让患者吸入七氟烷，将呼气浓度维持在0.7%～1.0%，并给予患者静脉滴注2～3 mg·kg-1·h-1丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，批号：H20051843)，给予患者间断静脉滴注1 μg/kg芬太尼+0.03 mg/kg顺式阿曲库铵进行麻醉维持，术后对患者应用150 μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号为：080505)+5 mg布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20020454)+160 ml 0.12%罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)进行静脉自动镇痛，背景输注量、自控注射量、间隔时间分别为2 ml/h、2 ml/次、15 min；硬膜外麻醉组接受硬膜外麻醉，将T12～L1椎管间隙选取出来，对其进行穿刺，成功穿刺后向下置管，将10 ml 2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，批号：H37022147)+0.33%丁卡因(浙江九旭药业有限公司，批号：20020144)混合液注入其中，依据手术要求对麻醉平面进行控制，术后对患者应用0.5 mg/L舒芬太尼+160 ml 0.12%罗哌卡因进行硬膜外自控镇痛，背景输注速率、自控注射量、间隔时间分别为4 ml/h、2 ml/次、15 min。

1.3疗效评定标准 优：术中患者没有脏器牵拉感及疼痛感，不需要辅助用药，则评定为优；良：术中患者有轻微脏器牵拉感及疼痛感，但是能够忍受，不需要辅助用药；差：术中患者的脏器牵拉感及疼痛感显著，无法忍受，需要辅助用药〔3〕。

1.4观察指标 术前、术后1、3、5 d分别采用简易智力状态检查量表(MMSE)对两组早期认知功能进行评定，如果评分降低2分，说明有术后认知功能障碍发生〔4〕。同时，术后1、2 d分别采用视觉模拟评分(VAS)对两组镇痛效果进行评定〔5〕。此外，对两组手术时间、麻醉时间、围术期输液量及输血量、下床锻炼时间、出院时间进行观察。对两组感觉阻滞起效时间及恢复时间、运动阻滞起效时间及恢复时间进行记录。麻醉前、诱导后、术中、拔管时分别对两组心率(HR)、平均动脉压(MAP)进行监测，以对其血流动力学进行分析。麻醉前、麻醉后6 h、术后1 d分别对两组纤维蛋白原、凝血酶原活动度、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶凝固时间等凝血功能指标及D-二聚体水平进行测定。统计两组术后认知功能障碍、神经精神状况、深静脉血栓等并发症发生情况。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0软件进行χ2、t检验、ANOVA方差分析。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 硬膜外麻醉组麻醉优良率97.5%(39/40，优35例，良4例，差1例)显著高于全身麻醉组的82.5%(33/40，优30例，良3例，差7例；P<0.05)。

2.2两组术前、术后MMSE评分变化情况比较 两组术前、术后1、3、5 d MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后MMSE评分变化情况比较(分

2.3两组术后1、2 d VAS变化情况比较 硬膜外麻醉组术后1 d VAS〔13.0±1.7)分〕显著低于全身麻醉组〔(4.3±2.0)分，P<0.05〕，但两组术后2 d〔(3.4±2.0)分、(4.0±2.1)分〕差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组手术时间、麻醉时间、围术期输液量及输血量、下床锻炼时间、出院时间比较 两组手术时间、麻醉时间、围术期输液量及输血量、下床锻炼时间、出院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、麻醉时间、围术期输液量及输血量、下床锻炼时间、出院时间比较

2.5两组感觉阻滞起效时间及恢复时间、运动阻滞起效时间及恢复时间比较 硬膜外麻醉组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均显著短于全身麻醉组(P<0.05)，感觉阻滞恢复时间、运动阻滞恢复时间均显著长于全身麻醉组(P<0.05)。见表3。

2.6两组不同时间点血流动力学指标比较 两组麻醉前、诱导后、手术中、拔管时HR、MAP差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组感觉阻滞起效时间及恢复时间、运动阻滞起效时间及恢复时间比较

与全身麻醉组比较：1)P<0.05;下表同

表4 两组不同时间点血流动力学变化指标

2.7两组不同时间点凝血功能指标及D-二聚体水平变化情况比较 硬膜外麻醉组患者麻醉后6 h、术后1 d D-二聚体水平均显著低于全身麻醉组(P<0.05)，但两组麻醉前差异无统计学意义(P>0.05)；两组麻醉前、麻醉后6 h、术后1 d纤维蛋白原、凝血酶原活动度、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶凝固时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.8两组术后并发症比较 硬膜外麻醉组术后并发症发生率显著低于全身麻醉组(P<0.05).见表6。

表5 两组不同时间点凝血功能指标及D-二聚体水平变化情况比较

表6 两组术后并发症比较〔n(%),n=40〕

3 讨 论

研究表明，和硬膜外麻醉相比，全身麻醉下患者具有较高的认知功能障碍发生率〔6〕。另有研究表明，和硬膜外麻醉、局部麻醉相比，全身麻醉下患者具有较高的认知功能障碍发生率〔7〕。老年患者是全关节成形术的主要接受人群，通常情况下，认知功能障碍发生率在潜在创伤的作用下较高〔8〕。本研究结果和上述相关医学研究结果一致，说明硬膜外麻醉较全身麻醉更能有效减少老年全关节成形术患者的术后并发症，安全性较高，极易为患者及其家属接受。

本研究结果还表明，认知功能障碍的影响因素并不包括麻醉方式,术后疼痛是其独立危险因素。本研究结果还表明，硬膜外麻醉较全身麻醉对老年全关节成形术患者具有较好的麻醉效果,而二者对手术时间、麻醉时间、围术期输液量、围术期输血量、下床锻炼时间、出院时间、血流动力学、凝血功能均具有相似的影响;另外硬膜外麻醉较全身麻醉更能有效缩短感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间，延长患者的感觉阻滞恢复时间、运动阻滞恢复时间，降低患者的D-二聚体水平，具有多方面的优越性,且硬膜外麻醉较全身麻醉有较好的镇痛效果。

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2章放香，宁俊平，邱 冰，等.不同麻醉老年患者术后认知功能障碍发生的比较〔J〕.中华麻醉学杂志，2013；33(2)：188-90.

3曾 蕾，贺 涛.不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(10)：2425-6.

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8Deo H，West G，Butcher C，etal.The prevalence of cognitive dysfunction after conventional and computer-assisted total knee replacement〔J〕.Knee，2011；18(2)：117-20.

内蒙古自治区自然基金项目(No.2016MS(LH)0820)；内蒙古自治区卫生和计划委员会项目(No.201303056)

郝 伟(1980-)，男，博士，主治医师，主要从事临床麻醉学研究。

武丽芳(1982-)，女，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉学研究。

R614.2

A

1005-9202(2017)20-5104-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.067

〔2017-02-19修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)