腹腔镜与传统开腹手术治疗中国老年胃癌疗效对比的Meta分析

吉国锋 张 涛 马 冲

(吉林大学中日联谊医院新民院区胃肠外科，吉林 长春 130021)

1 濮阳市人民医院普外二科

·外科与麻醉·

腹腔镜与传统开腹手术治疗中国老年胃癌疗效对比的Meta分析

吉国锋1张 涛 马 冲

(吉林大学中日联谊医院新民院区胃肠外科，吉林 长春 130021)

目的从循证医学角度系统评价腹腔镜与传统开腹手术治疗中国老年胃癌的安全性和可行性。方法计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CMB)、中国期刊全文数据库(CNKI)，对2004～2014年间发表的有关腹腔镜与传统开腹手术治疗中国老年胃癌的对照试验进行定量综合分析，按纳入与排除标准筛选文献、提取资料和质量评价后，利用RevMan5.3统计软件进行Meta分析。结果按纳入标准，共9篇文献被纳入Meta分析，其中随机对照试验(RCT)2篇，非随机对照试验(RNT)7篇，共计1 132例老年胃癌患者，其中腹腔镜组535例，开腹组597例。Meta分析结果显示：与开腹组相比，腹腔镜组术中出血少〔WMD=-79.70，95%CI(-96.89～-62.51)，P<0.000 01〕、术后首次排气时间早〔WMD=-1.08，95%CI(-1.41～-0.75)，P<0.000 01〕、术后住院时间短〔WMD=-2.82，95%CI(-3.94～-2.15)，P<0.000 01〕、术后进食早〔WMD=-0.90，95%CI(-1.03～-0.76)，P<0.000 01〕、手术切口长度短〔WMD=-7.19，95%CI(-10.33～-4.06)，P<0.000 01〕、术后卧床时间短〔WMD=-2.29，95%CI(-2.61～-1.96)，P<0.000 01〕、术后并发症发生率低〔OR=0.46，95%CI(0.33～0.62)，P<0.000 01〕，且术中淋巴结清扫数目无统计学差异(P>0.05)，但手术时间延长〔WMD=7.81，95%CI(1.43～14.20)，P=0.02〕。结论腹腔镜手术治疗中国老年胃癌安全可行，可取得与传统开腹手术相当的手术疗效，且具有术中出血少、术后肠道功能恢复快、术后住院时间短、术后并发症发生率低、术后切口美观等优点。

腹腔镜胃癌根治术；胃癌；开腹手术；Meta分析

目前众多国内外大型临床试验证实腹腔镜胃癌手术是安全可行的，可取得与开腹手术相当的肿瘤根治性及较好的近期疗效，且与传统的开腹手术相比，具有术中出血少、手术切口小、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等明显的微创优势〔2，3〕。随着我国步入老龄化社会及老龄化程度的加剧，老年胃癌患者比例也逐年增高〔4〕，然而由于我国老年胃癌患者的特殊生理及心理状况，加之目前国内关于老年胃癌患者腹腔镜胃癌根治术安全性及可行性的报道较少，腹腔镜胃癌根治术应用于老年胃癌患者能否取得和开腹手术相当的疗效未有确切的结论。本研究应用循证医学的方法，对近10年来国内外公开发表的以我国老年胃癌患者为研究对象的比较腹腔镜与传统开腹手术的安全性和有效性的文献进行荟萃分析。

1 资料与方法

1.1检索策略 ①发表于2004～2014年以我国老年胃癌患者为研究对象，比较腹腔镜与传统开腹手术随机对照试验文献(RCT)和回顾性非随机对照试验文献(RNT)。②检索词：英文主要检索词包括： laparoscopic gastrectomy、laparoscopically assisted gastrectomy、gastric cancer、elderly、open surgery、laparoscopy。中文主要检索词包括：腹腔镜胃癌根治术、老年、胃癌、开腹手术、腹腔镜。③检索数据库：Pubmed数据库、EMbase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CMB)、中国期刊全文数据库(CNKI)，进行无语种和出版类别限制检索。④手工检索：查阅所检出文献的参考文献进行手工扩大检索。

1.2纳入及排除标准 ①2004～2014年公开发表的以我国老年胃癌患者为研究对象的比较腹腔镜与传统开腹手术对比性临床研究文献；②所有患者术后经病理组织学证实为胃癌；③研究资料应提供明确的病例选择标准、病例数、分组方法和手术操作方式描述并至少包括2个相关分析资料；④相关文献的原始数据,连续性变量应提供均数和标准差；二分类变量应提供合并优势比(OR)值及95%可信区间(CI)或可换算成OR值及其95%CI的回归系数及其标准误值；⑤同一作者或同一单位依据相同病例发表的多项文献，仅纳入近期发表的或样本量较大、质量较高的研究。排除动物实验研究文献。

1.3资料提取 采用统一制定的数据收集表，由两位普外科医师按照随机、对照、双盲的标准独立提取，如存在争议，则通过讨论解决或与第3位研究者商讨解决。主要数据信息包括：①一般资料：题目、第一作者、发表年份、文献来源、研究样本量等；②评价指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后首次排气时间、术后进食时间、手术切口长度、术后卧床时间、术后并发症发生率等指标。

1.4质量评价 采用Athanasiou等〔5〕介绍的方法对入选文献进行质量评价。主要从研究设计(随机、纳入标准、样本量)、可比性〔年龄、性别、体重指数(BMI)、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤组织类型和肿瘤分期〕及结果评估(淋巴结清扫范围)。总共为9分，若文献达到6分以上，则认为文献质量较好。

1.5统计学方法 对符合要求的文献采用Cochrane协作网提供的Review Manager5.3统计软件进行统计分析，对资料进行合并及异质性检验。

2 结 果

2.1纳入文献一般情况 检索相关文献204篇，阅读标题及摘要后，排除非相关文献，初步筛选出15篇传统开腹水平及腹腔镜对比研究文献。阅读全文，排除与纳入标准不符的文献，最终纳入9篇文献〔6～14〕，其中RCT 2篇〔7，10〕，RNT 7篇。9篇文献共收集病例1 132例，其中腹腔镜组535例，开腹组597例。入选文献质量评价均达6分以上，纳入文献一般特征和质量评价分别见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2纳入文献的Meta分析

2.2.1两组手术时间比较的Meta分析 纳入9篇文献〔6～14〕全部报道了手术时间，异质性检验结果示I2=60%，提示有异质性，故采用随机效应模型分析结果示：WMD=7.81，95%CI(1.43～14.20)，(P=0.02)，即腹腔镜组手术时间长于开腹组。见图1。

图1 两组手术时间比较

2.2.2两组术中出血量比较的Meta分析 纳入9篇文献〔6～14〕全部报道了术中出血量，异质性检验结果示I2=90%，提示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果示：WMD=-79.70，95%CI(-96.89～-62.51)，(P<0.000 01)，即腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组。见图2。

图2 两组术中出血量比较

2.2.3两组术中淋巴结清扫数目比较的Meta分析 纳入的9篇文献〔6～14〕全部报道了术中淋巴结清扫数目，异质性检验结果示(P=0.000 9，I2=70%)，提示具有异质性，故采用随机效应模型分析，结果示：WMD=0.59，95%CI(-0.79～1.96)，(P=0.40)，表明两组淋巴结清扫数目无统计学差异(P>0.05),见图3。

图3 两组术中淋巴结清扫数目比较

2.2.4两组术后首次排气时间比较的Meta分析 纳入9篇文献〔6～14〕全部报道了术后首次排气时间，异质性检验结果示I2=87%，提示具有异质性，故采用随机效应模型分析，结果示：WMD=-1.08，95%CI(-1.41～-0.75)，(P<0.000 01)，腹腔镜组术后首次排气时间早于开腹组(P<0.05)。见图4。

图4 两组术后首次排气时间比较

2.2.5两组术后住院时间比较的Meta分析 纳入9篇文献〔5～14〕全部报道了手术时间，异质性检验结果示I2=57%，提示有异质性，故采用随机效应模型分析，结果示：WMD=-2.82，95%CI(-3.94～-2.15)，(P<0.000 01)，腹腔镜组术后住院时间少于开腹组。见图5。

图5 两组术后住院时间比较

2.2.6两组术后进食时间比较的Meta分析 共有5篇纳入文献〔6～8,13,14〕报道了术后进食时间，共626例患者，异质性检验结果示I2=12%，提示具有同质性，故采用固定效应模型分析，结果示：WMD=-0.90，95%CI(-1.03～-0.76)，(P<0.000 01)，表明腹腔镜组术后进食时间早于开腹组。见图6。

图6 两组术后进流食时间比较

2.2.7两组手术切口长度比较的Meta分析 共有4篇纳入文献〔7,8,11,12〕报道了手术切口长度，共535例患者，异质性检验结果示I2=99%，提示具有异质性，故采用随机效应模型分析，结果示：WMD=-7.19，95%CI(-10.33～-4.06)，(P<0.000 01)，腹腔镜组切口长度明显小于开腹组。 见图7。

图7 两组切口长度比较

2.2.8两组术后卧床时间比较的Meta分析 共有4篇纳入文献〔6,7,11,14〕报道了术后卧床时间，共419例患者，异质性检验结果示I2=82%，提示具有异质性，故采用随机效应模型分析，结果示：WMD=-2.29，95%CI(-2.61～-1.96)，(P<0.000 01)，腹腔镜组术后卧床时间明显短于开腹组。见图8。

图8 两组术后卧床时间比较

2.2.9两组术后并发症比较的Meta分析 纳入9篇文献〔6～14〕全部报道了术后并发症发生情况(包括腹腔脓肿、腹腔出血、吻合口瘘、出血、狭窄、肺部感染、切口感染、肠梗阻、胰瘘等)，异质性检验结果示P=0.87，I2=0%，提示具有同质性，故采用固定效应模型分析，结果示：OR=0.46，95%CI(0.33～0.62)，(P<0.000 01)，腹腔组术后并发症发生率低于开腹组。

2.3发表偏倚分析 以纳入本研究全部文献予以漏斗图分析，显示图中的散点大致对称的部分在倒置的漏斗内，说明发表偏倚对结果的影响较小。见图9。

2.4敏感性分析 应用固定效应模型与随机效应模型相互替代的形式进行敏感性分析，所有指标结果一致，将每个研究逐一排除后的分析结果未见改变，说明稳定性好，其分析结果可靠性大。见图10。

图9 两组术后并发症比较

图10 Meta分析漏斗图

3 讨 论

老年患者由于自身机体功能逐渐衰退，往往伴有多种慢性并发症，多存在代偿和免疫能力低下，加之部分患者合并长期营养消耗，使得手术耐受性差，术后并发症多，增加手术风险，病死率也随之增高〔13〕，因此选择一种创伤小、恢复快的手术方式势在必行。腹腔镜技术因具有创伤小、术后恢复快等优势，且腹腔镜胃癌手术已被证实是安全可行的，可取得与开腹手术相当的肿瘤根治性及较好的近期疗效，因此腹腔镜手术应用于老年胃癌受到广泛关注〔15，16〕。

但是由于腹腔镜手术需要向腹腔内充入CO2气体以形成操作空间，CO2气腹压力可使膈肌上抬，影响肺的通气和静脉回流，多数高龄患者合并肺部疾患，肺的顺应性和通换气功能下降，动脉血氧分压降低，加之腹腔镜手术的手术时间一般比开腹手术时间长，因而以往多数学者认为能否对老年胃癌患者实施腹腔镜治疗还是有争议的〔17，18〕。本研究显示：腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，这可能归功于腹腔镜下放大的视野能更好地显露和识别血管；腹腔镜组术后首次排气时间早、术后进食早、术后卧床时间短、术后并发症少、术后住院时间短，这可能是由于腹腔镜手术具有良好的视野，减少了手术中的盲目性，精细的操作避免了对腹腔其他脏器不必要的损伤，减少了对机体正常生理环境的干扰，因而使得肠道功能恢复快、卧床时间缩短，较早的下床活动可以减少术后并发症的发生，术后住院时间也会随之减少〔19〕；腹腔镜组术中淋巴结清扫数目与开腹组无统计学差异，由于淋巴结清扫的数量关系到胃癌的预后〔20〕，因此也证实老年胃癌腹腔镜手术可取得与传统开腹手术相当的肿瘤根治性；腹腔镜组手术时间较开腹组长，是由于受“腹腔镜手术学习曲线”的影响〔21,22〕，腹腔镜下手术由于医师缺乏触觉感知，操作精细、复杂，这需要大量的手术例数积累以及整个腹腔镜团队默契度的培养。但是相信随着腹腔镜手术的广泛开展，手术医师经验的不断积累、手术技巧不断地提高，手术时间将会逐渐缩短。

尽管如此，本Meta分析也存在一定的局限性：①纳入文献中有部分研究样本量较少，文献质量高低不等，可能会对结果统计效能产生影响，故仍需大样本量进一步证实；②大部分为回顾性RNT，本项Meta分析的方法学质量不高，可能会带来一定的发表偏倚，对结果的可信度产生影响；③由于目前国内关于老年胃癌患者腹腔镜胃癌根治术安全性及可行性的报道较少，纳入的文献均未报道术后5年或10年的远期生存率，这对评价手术的疗效和肿瘤根治性是至关重要的，因此对于远期疗效评价尚需长期的随访调查。

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张 涛(1983-)，男，博士，主治医师，主要从事胃肠道肿瘤的外科治疗研究。

吉国锋(1989-)，男，硕士，医师，主要从事胃肠道肿瘤的外科治疗研究。

R735.2

A

1005-9202(2017)20-5092-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.062

〔2016-02-04修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)