不同心电图检测诊断老年冠心病的价值比较
2017-11-07文佳颖胡申江
文佳颖 胡申江
(浙江大学医学院附属第一医院心血管内科，浙江 杭州 310003)
1 金华市人民医院
不同心电图检测诊断老年冠心病的价值比较
文佳颖1胡申江
(浙江大学医学院附属第一医院心血管内科，浙江 杭州 310003)
目的探讨以冠状动脉造影(CAG)作为诊断冠心病标准的常规心电图、动态心电图及平板运动试验(TET)对诊断老年冠心病的临床价值。方法选取接受检查疑似老年冠心病患者110例，间隔2 w内患者均先后行常规心电图、TET、动态心电图、CAQG检查。以CAG检查结果为标准，比较三种检查方法的冠心病检出率，敏感性、特异性、精准性等指标。结果110例患者经CAG检查诊断出阳性患者82例，其中轻度狭窄28例，中度狭窄42例，严重狭窄12例；单支病变30例，多支病变52例；冠心病阳性检出率比较，TET>动态心电图，均显著高于常规心电图(均P<0.05)，TET及动态心电图检查的轻度狭窄、严重狭窄多支病变检出率均显著高于常规心电图检查(均P<0.05)，且两组间差异不明显(P>0.05)；中度狭窄及单支病变检出率，三组间差异不显著(均P>0.05)。此外，三组检查方法多支病变的检出率显著高于组内单支病变(均P<0.05)；敏感性及准确性比较，常规心电图<动态心电图
冠状动脉造影；常规心电图；动态心电图；平板运动试验
冠心病主要发病原因是冠状动脉粥样硬化病变引发的动脉腔狭窄，血流受阻，造成心肌缺血，心绞痛，严重时可引起心肌梗死，并发各种心律失常，进而导致心脏性猝死。研究表明，冠心病是引发老年人因疾病死亡的主要原因〔1〕。目前，冠状动脉造影(CAG)被认为是冠心病诊断，尤其是冠状动脉狭窄的金标准，然而由于其创伤大，成本高，还存在一定的风险，临床上无法得到普及。近年来，动态心电图及平板运动试验(TET)等无创式诊断手段已成为临床冠心病诊断的重要方案〔2〕。本研究以CAG为诊断冠心病标准的前提下，探讨常规心电图、动态心电图及TET诊断老年冠心病的临床价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年4月至2015年8月来浙江大学医学院附属第一医院接受检查的110例疑似冠心病的老年患者。其中男67例，女43例，年龄61～79〔平均(67.4±5.1)〕岁。排除可能影响ST段结果者，如患有急性心肌梗死、心肌病、电解质紊乱、预激综合征、左室肥厚及持续性心房颤动等疾病者。本研究经本院伦理委员会许可，患者均知情同意。
1.2诊断方法 所有研究对象在检查前3 d停止服用可能影响ST段变化的药物(如洋地黄、奎尼丁等)。间隔2 w内患者均先后行常规心电图、TET、动态心电图、CAG检查。
(1)常规心电图检查方法：采用日本光电cardiofax M ECG-1550P心电图机，纸速25 mm/s，增益10 mm/mV，为了减少干扰确保诊断的准确性，必须保证环境安静，患者精神与躯体同时放松，取平卧位，并进行必要的皮肤处理。若患者T波振幅低于同导联R波的1/10，ST段下移≥0.10 mV时，可诊断为心肌供血不足。
(2)TET：仪器选用Mratara公司 X-scribe Ⅱ平板运动试验机，通过Bruce方案(心率达到预计年龄最大心率的85%以上)进行检测，阳性诊断标准：①运动中或运动后ST段出现水平或下斜型压低≥0.1 mV，持续时间≥2 min或运动前原有ST段压低，在原有基础上再压低≥0.1mV；②ST段抬高≥0.2 mV，持续时间≥1 min；③ST段上斜型下降0.20 mV以上，同时aVR ST段抬高0.10 mV以上；④出现一过性异常高耸T波伴对应导联T波倒置；⑤运动中出现心绞痛伴缺血型 ST-T 改变；⑥运动中血压下降>10 mmHg。
(3)动态心电图检测：采用Spacelabs Healthcare Lifecard CF动态心电图记录盒和Impresario Hoter分析系统对患者进行24 h的动态心电图检查，阳性诊断标准：ST段呈水平型或下斜型压低≥ 0.1 mV，持续时间≥ 1 min，间隔≥ 5 min。
(4)CAG检查：采用飞利浦FD10 DSA机，检查方法采用经右侧桡动脉Seldinger法进行。阳性结果诊断标准：管腔直径狭窄程度<50%为轻度狭窄，50%～75% 为中度狭窄，76%～100%为严重狭窄。单支病变是指左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)任一主支病变或主要分支狭窄≥50%，多支病变包括双支病变(以上任意两支病变)、三支病变或左主干(CM)狭窄≥50%。以CAG检测结果为标准，分别计算三种诊断方法的冠心病检出率、阳性率、敏感性、特异性、精准度等诊断学指标。敏感性(真阳性率)=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异性(真阴性率)=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；精确度=(真阳性+假阴性)/总例数×100%。
1.3统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行χ2检验。
2 结 果
2.1三种检查方法对冠心病及冠脉病变的检出率 经CAG检查确诊后，冠心病阳性患者82例(74.5%)，其中有轻度狭窄28例(34.1%)，中度狭窄42例(51.2%)，严重狭窄12例(14.6%)；单支病变患者30例(36.6%)，多支病变52例(63.4%)。以CAG检查结果为标准，常规心电图的轻度狭窄、中度狭窄、严重狭窄、单支病变及多支病变的检出率分别为16例(57.1%)、31例(73.8%)、5例(41.7%)、16例(53.3%)和36例(69.2%)；动态心电图检出率分别为18例(64.3%)，33例(78.6%)，8例(66.7%)、18例(60.0%)和41例(78.8%)；TET检出率分别为20例(71.4%)，34例(81.0%)，9例(75.0%)、19例(63.3%)和44例(84.6%)。冠心病阳性检出率，TET>动态心电图，均显著高于常规心电图(χ2=3.124，5.920，5.028；均P<0.05)，TET及动态心电图检查的轻度狭窄、严重狭窄、多支病变检出率均显著高于常规心电图检查(χ2=4.875，3.683，3.980，4.431，3.033，3.284；均P<0.05)，且两组间差异不明显(χ2=0.215，0.390，0.335；P>0.05)；中度狭窄及单支病变检出率，三组间差异不显著(χ2=0.719，0.408；均P>0.05)。此外，三组检查方法多支病变检出率显著高于组内单支病变(χ2=4.087，4.913，4.337；均P<0.05)。
2.2三种检查方法对冠心病的诊断效能比较 敏感性及准确性比较，常规心电图<动态心电图
表1 三种检查方法对冠心病的诊断效能比较〔n，n=110〕
3 讨 论
老年冠心病的死亡率常因冠心病动脉病变程度及左心室功能的不同而异，研究表明，老年冠心病因左主干病变和左心力衰竭引发的死亡率是正常对照组的10倍〔3〕。冠心病的诊断除了临床典型症状如胸闷、胸骨后疼痛等表现外，更加精准的诊断要借助于相关设备的辅助检查，如心电技术、放射技术、超声技术、冠状动脉造影等。
CAG是冠心病最高效、科学准确的诊断方法，曾一度被认为是冠心病诊断的金标准，但由于其诊断费用较高、诊断耗时较长、具有一定的创伤性，诊断过程比较痛苦，而且在诊断过程中可能伴有并发症的出现(如心律失常、心肌梗死等)，所以，非急性冠心病患者一般不采取此方法诊断。研究表明，CAG在诊断冠状动脉痉挛、自主神经功能紊乱和心肌代谢异常等情况下，因患者无狭窄常表现为假阴性的检查结果〔4〕。常规心电图作为一种简单有效的诊断方法被广泛应用，然而近年来研究表明，由心肌缺血导致的心绞痛的发生可不伴有ST段的改变，大约30%的慢性稳定型心绞痛患者其静息心电图检查结果表现为正常，因此常规心电图在冠心病的诊断上存在一定的局限性，漏诊率较高。研究表明，动态心电图检查对老年冠心病患者日常生活中心肌缺血的诊断及病变程度的监测非常有益，与常规心电图检查相比，可显著提高心肌缺血及心律失常的检出率〔1〕，近年来对动态心电图诊断冠心病的相关研究还表明，24 h动态心电图对冠心病的灵敏度和特异度为61%～100%，出现差异的可能原因为患者的选择标准不一及动脉血流的代偿性不同。当患者冠状动脉血流正常时，能够满足心肌耗氧量，相应的导联ST段可不表现出异常，而且患者时常不会并发心绞痛〔5〕。运动平板是一种运动负荷试验方法，应用较为广泛，可通过调节运动量，刺激心肌最大的血液供应，运动中连续监测12导联心电图及血压的变化，对隐匿性冠心病具有较高的诊断价值〔6〕。此外，依据运动平板与心脏对应导联的ST段改变情况，可以判定心肌缺血的部位及相应的冠脉情况。因此，TET可以作为冠心病患者进行运动耐量、预后诊断、重建冠状动脉血管的评价指标，其预测准确性较高〔7〕。
本研究中，动态心电图检查的敏感性及准确性要低于TET，其原因可能为患者在动态心电图检查时大多是处于较为安静的状态，不够记录到体力负荷的心电图，可能造成假阴性，造成漏诊，因此在进行动态心电图检查时要嘱咐患者做短时间的运动负荷以提高其阳性检出率。此外患者的饮食、不良习惯及其他慢性疾病等因素均可以影响动态心电图的检测结果〔8〕。特异性比较，TET特异性较低，其可能原因为假阴性的出现，即冠状动脉的血供有较强大的代偿能力，冠状病变使血供下降至正常值的30%～65%时才会出现心电图的改变，出现假阴性的原因为冠状单支病变，狭窄程度较轻，心肌缺血范围小，侧支循环建立良好，运动量不足以诱发心电图改变等。此外研究还发现，三种检查方法对冠心病的检出率随着冠心病患者血管病变支数的增加而升高，其原因可能是由于病变支数的增加，病变程度也随之加重，心肌缺血的范围增大，而表现出阳性结果。本研究结果与大多数学者的相关研究相符〔8，9〕，具有一定的研究价值。
动态心电图的适用人群更为广泛，尤其是对TET有禁忌证的患者，是日常生活中发现冠心病无症状心肌缺血和一过性心肌缺血及冠脉痉挛性心绞痛的唯一办法，而且能够定量反映缺血发生的程度，其缺血发生的导联与冠状动脉定位密切相关，对于无症状性心肌缺血动态心电图具有更加明显的优势〔10〕。然而其特异性却不如常规心电图高，所以对于老年冠心病患者，特别是合并高血压、 糖尿病并有头晕、 心慌、 胸闷、 胸痛等症状及做TET及运动心肌灌注显像较困难的患者，建议采用动态心电图和常规心电图的诊断方式。
总之，三种检查方法在老年冠心病的诊断中均各具其临床价值。为尽可能提高疾病的诊断率，降低误诊率，必要时可采用多种检查方法联合进行诊断。
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胡申江(1966-)，男，博士，主任医师，博士生导师，主要从事心血管疾病研究。
文佳颖(1983-)，女，主治医师，主要从事心电生理监测研究。
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A
1005-9202(2017)20-5033-03；
10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.035
〔2017-03-19修回〕
(编辑 袁左鸣/滕欣航)
