碳青霉烯类抗生素暴露对老年重症肺炎多重耐药菌检出率及预后的影响

马 爽, 张 芸, 王世富, 张汝敏, 王 雷, 王守君, 吴洪霞

(淄博市中心医院，山东 淄博 255036)

2016-11-05

马爽(1968-)，女(汉族)，山东省淄博市人，副主任医师，主要从事重症感染、呼吸支持等相关研究。

马爽 E-mail:icumashuang@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.015

·论著·

碳青霉烯类抗生素暴露对老年重症肺炎多重耐药菌检出率及预后的影响

马 爽, 张 芸, 王世富, 张汝敏, 王 雷, 王守君, 吴洪霞

(淄博市中心医院，山东 淄博 255036)

目的探讨碳青霉烯类抗生素暴露对老年重症肺炎多重耐药菌(MDRO)检出率及预后的影响。方法回顾性调查2014年2月—2016年2月某院重症医学科收治的老年重症肺炎患者。根据是否存在碳青霉烯类抗生素暴露分为A组(碳青霉烯暴露组)、B组(非碳青霉烯暴露组)。A组患者再依据碳青霉烯类抗生素暴露时间分为2个亚组，A1组：应用碳青霉烯类抗生素时间>7 d的患者；A2组：应用碳青霉烯类抗生素时间≤7 d的患者。对各组患者MDRO检出率、机械通气日数、入住ICU日数及28 d病死率进行比较分析。结果共纳入患者86例，其中男性57例，女性29例；年龄65～92岁，平均年龄(80.12±10.45)岁。A组40例，B组46例；A1组24例，A2组16例。A组MDRO检出率为65.00%，B组为36.96%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者比较，A组的机械通气日数、入住ICU日数、28 d病死率均高于B组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。A1组的MDRO检出率为75.00%，高于A2组的43.75%(P<0.05)；A1组的机械通气日数为(7.69±2.22)d，高于A2组的(6.34±1.56)d(P<0.05)；A1、A2组28 d病死率及入住ICU日数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论碳青霉烯类抗生素暴露可增加MDRO感染的发生，特别是非发酵菌的定植或感染，且延长了患者机械通气日数及入住ICU日数，影响患者预后。

碳青霉烯类抗生素暴露; 多重耐药菌; 重症肺炎; 预后

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1056-1059]

老年患者基础疾病多，免疫力下降，易合并感染，且多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)的感染发病率较高，延长了患者住院时间，增加病死率，增加社会、家庭的经济负担。怎样采取预防控制措施，减少MDRO的定植与感染是临床工作中应该重视的问题。本文对碳青霉烯类抗生素暴露对老年重症肺炎患者下呼吸道标本MDRO检出率及预后的影响进行分析，为临床合理应用抗菌药物，减少MDRO的感染提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年2月—2016年2月某院重症医学科收治的老年重症肺炎患者。纳入标准：年龄≥65岁；符合重症肺炎的诊断标准[1]；留置人工气道，行机械通气治疗；留取到合格的下呼吸道标本。排除标准：未能获取下呼吸道标本的细菌学资料；既往MDRO定植患者；既往90 d内曾应用替加环素的患者；既往90 d内曾入住重症监护病房(ICU)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 数据采集 回顾性调查患者病历资料，调查入选患者入科前90 d内碳青霉烯类抗生素(包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南等)应用情况。根据是否存在碳青霉烯类抗生素暴露分为A组(碳青霉烯暴露组)、B组(非碳青霉烯暴露组)。A组患者再依据碳青霉烯类抗生素暴露时间分为2个亚组，A1组：应用碳青霉烯类抗生素时间>7 d的患者；A2组：应用碳青霉烯类抗生素时间≤7 d的患者。记录入选患者的年龄、性别、基础疾病、APACHEⅡ评分、碳青霉烯类抗生素暴露情况、入科后下呼吸道分泌物细菌学资料、机械通气日数、入住ICU日数及28 d病死率。

1.2.2 标本采集及培养 在应用抗菌药物之前，经人工气道在纤支镜直视下获取下呼吸道分泌物标本。首先行涂片镜检，以白细胞>25个/低倍镜视野、 鳞状上皮细胞<10个/低倍镜视野为合格标本。标本接种和病原菌分离严格按照卫生部《全国临床检验操作规程》(第3版)[2]进行。采用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪及配套试剂进行菌种鉴定及药敏试验。

1.2.3 MDRO的判定 根据MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议判定[3]。

2 结果

2.1 基本情况 共纳入患者86例，其中男性57例，女性29例；年龄65～92岁，平均年龄(80.12±10.45)岁。A组40例，B组46例；A1组24例，A2组16例。A、B组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、基础疾病等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。A1、A2两亚组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、基础疾病等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 MDRO检出率、机械通气时间、入住ICU时间及28 d病死率比较 MDRO检出率A组为65.00%，其中鲍曼不动杆菌13例、铜绿假单胞菌7例、肺炎克雷伯菌2例、嗜麦芽窄食单胞菌2例、奇异变形杆菌1例、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1例。另外，合并检出酵母样真菌5例。检出的13例鲍曼不动杆菌及7例铜绿假单胞菌均为碳青霉烯类耐药菌。28 d病死率A组为32.50%。MDRO检出率B组为36.96%，其中鲍曼不动杆菌7例，铜绿假单胞菌5例，肺炎克雷伯菌3例，洋葱伯克霍尔德菌1例，嗜麦芽窄食单胞菌1例，合并检出酵母样真菌2例。其中，7例鲍曼不动杆菌、1例洋葱伯克霍尔德菌及3例铜绿假单胞为碳青霉烯类耐药菌。28 d病死率B组为19.57%。两组患者比较，A组的MDRO检出率、机械通气日数、入住ICU日数、28 d病死率均高于B组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。A1组的MDRO检出率及机械通气日数均高于A2组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。A1、A2组28 d病死率及入住ICU日数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表1 患者基本情况比较

表2患者MDRO检出率、机械通气时间、入住ICU日数及28 d病死率比较

Table2Comparison of MDRO isolation rate, mechanical ventilation days, length of stay in ICU, and 28-day mortality in patients

项目A、B组患者比较A组(n=40)B组(n=46)χ2/tPA1、A2组患者比较A组(n=24)B组(n=16)χ2/tPMDRO检出率(%)65．0036．966．730．00975．0043．754．0000．046机械通气日数(d)7．25±2．045．87±2．252．9630．0047．69±2．226．34±1．562．1010．042入住ICU日数(d)9．74±3．107．93±3．142．6630．0099．96±2．249．25±3．920．7050．48528d病死率(%)32．5019．574．3330．03733．3331．250．0190．890

3 讨论

碳青霉烯类抗生素是非典型β-内酰胺类抗生素，对大多数革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌均有较强的抗菌活性，因抗菌活性强、抗菌谱广，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一，是治疗重症感染“重锤猛击”策略中重要的“武器”。碳青霉烯类抗生素暴露是指患者既往90 d内使用过碳青霉烯类抗生素，并超过5 d[4]。由于碳青霉烯类抗生素为广谱抗生素，对患者个体生态产生巨大影响，导致菌群失调，在抗菌药物选择压力下，筛选或诱导出耐药菌株，特别是MDRO显著增加。薛欣盛等[5]报道呼吸机相关肺炎患者MDRO感染的发生与抗菌药物用量相关，随着碳青霉烯类抗生素处方量的减少，MDRO鲍曼不动杆菌的检出率降低。翁绳风等[6]亦报道使用碳青霉烯类抗生素是老年患者MDRO肺部感染的危险因素之一，且鲍曼不动杆菌检出率较高。

细菌在抗菌药物选择压力下通过多种途径产生耐药，例如产生灭活酶、抗菌药物作用靶位改变、改变细菌外膜通透性、主动泵出系统以及产生生物被膜等。细菌暴露于碳青霉烯类抗生素后，产生对该类抗生素多重机制的耐药并与其他β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物产生广泛的交叉耐药[7-9]。碳青霉烯酶，包括A、B、D类。其中B类碳青霉烯酶为金属β-内酰胺酶(metallo-β-lactamase， MBL)，可被金属螯合剂(EDTA)所抑制，由染色体、质粒或转座子介导。MBL底物谱广，不仅耐受β-内酰胺酶抑制剂而且水解能力强，能有效水解除氨曲南以外的几乎所有β-内酰胺类抗生素，是目前已知的最强的β-内酰胺酶；另外，碳青霉烯类抗生素的结合位点PBPs基因发生变异而导致蛋白改变、产ESBLs酶或高产AmpC酶联合外膜孔蛋白缺失或减少，主动外排系统以及生物膜的形成等，均可导致对碳青霉烯类及其他种类抗生素的交叉耐药。文献[10]报道，ICU病房的患者使用美罗培南和亚胺培南/西司他丁单药经验性治疗严重感染后，可发生以嗜麦芽窄食单胞菌及铜绿假单胞菌为主的非发酵革兰阴性菌、以表皮葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌感染及以假丝酵母菌为主的真菌感染。并且，碳青霉烯类抗生素的应用是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌非发酵菌等耐药的主要风险因子[10-13]。

本研究显示碳青霉烯类抗生素暴露可增加MDRO的检出率，A组MDRO检出率高于B组，菌种以非发酵菌为主，主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，与以上文献报道一致，导致机械通气日数、入住ICU日数延长，28 d病死率升高。另外，亚组分析结果提示，随着碳青霉烯类抗生素暴露时间的延长，MDRO检出率随之增加，机械通气日数延长。因此，重症感染初始应用广谱的抗菌药物“重锤猛击”，但应及时根据微生物检测结果降阶梯治疗。暴露时间越长，意味着暴露量越大，MDRO感染发病率越高。因此，应结合患者感染部位、病原微生物结果、影像学特点，正确规范的应用抗菌药物，防止碳青霉烯类广谱抗菌药物的滥用，导致MDRO的定植或感染，影响患者预后，特别是对于免疫力下降或受损的特殊人群，尤应关注。但是，本研究亚组分析显示碳青霉烯类抗生素暴露时间对患者入住ICU日数及28 d病死率的影响无统计学意义，考虑有以下原因：患者高龄、基础疾病多等均可影响入住ICU的日数，并影响预后。另外，因样本量偏少，且本组入选病例抗菌药物暴露以抗革兰阴性杆菌为主，部分病例碳青霉烯类抗生素暴露，故本文未涉及其他抗菌药物对耐药菌检出率的影响。仍需进一步扩大样本量继续探究。

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Effectofcarbapenemexposureonisolationrateofmultidrug-resistantorganismsandprognosisofelderlypatientswithseverepneumonia

MAShuang,ZHANGYun,WANGShi-fu,ZHANGRu-min,WANGLei,WANGShou-jun,WUHong-xia
(CentralHospitalofZibo,Zibo255036,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of carbapenem exposure on isolation rate of multidrug-resistant organisms(MDROs) and prognosis of elderly patients with severe pneumonia.MethodsElderly patients with severe pneumonia and admitted to the intensive care unit in a hospital between February 2014 and February 2016 were investigated retrospectively. According to whether there was carbapenem exposure, patients were divided into group A(carbapenem exposure group) and group B(carbapenem non-exposure group). Patients in group A were subdivided into two subgroups according to exposure time of carbapenems, group A1

carbapenems for>7 days, group A2 received carbapenems for ≤7 days. The isolation rates of MDROs, mechanical ventilation days, length of stay in ICU, and 28-day mortality among groups were compared and analyzed.ResultsA total of 86 patients were enrolled in the investigation, 57 were males and 29 were females; the average age was(80.12+10.45) years (range: 65-92 years). There were 40 cases in group A, 46 in group B; 24 cases in group A1, and 16 in group A2. The isolation rates of MDROs in group A and group B were 65.00% and 36.96% respectively, difference was statistically significant(P<0.05)；Comparison between two groups of patients revealed that mechanical ventilation days, length of stay in ICU, and 28-day mortality in group A were all higher than group B, difference was statistically significant(allP<0.05)；the isolation rates of MDROs in group A1 was higher than group A2 (75.00% vs 43.75%,P<0.05); mechanical ventilation days of group A1 was higher than group A2 ([7.69±2.22]d vs [6.34±1.56]d,P<0.05)；28-day mortality and length of stay in ICU between group A1 and A2 were not significantly different(bothP>0.05).ConclusionCarbapenem exposure can increase the occurrence of MDRO infection, especially the non-fermentative bacterial colonization or infection, and prolong the mechanical ventilation days and length of stay in ICU, thus affect the prognosis of patients.

carbapenem exposure; multidrug-resistant organism; severe pneumonia; prognosis

R181.3+2 R563.1

A

1671-9638(2017)11-1056-04

(本文编辑：陈玉华)