呼吸科重症监护病房患者痰标本分离细菌及其耐药率变迁

姜洪丽，陈 菲，陈 晨，潘宾海，王兆峰，徐小勇，孙辉明，赵蓓蕾

(南京大学医学院附属金陵医院，江苏 南京 210016)

2016-12-01

姜洪丽(1990-)，女(汉族) ，山东省青岛市人，硕士研究生，主要从事呼吸与危重症医学科研究。

赵蓓蕾 E-mail：zhaobeil2002@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.009

·论著·

呼吸科重症监护病房患者痰标本分离细菌及其耐药率变迁

姜洪丽，陈 菲，陈 晨，潘宾海，王兆峰，徐小勇，孙辉明，赵蓓蕾

(南京大学医学院附属金陵医院，江苏 南京 210016)

呼吸科重症监护病房； 痰标本； 病原菌； 耐药性； 抗药性，微生物

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1030-1034]

细菌对抗菌药物耐药是临床上面临的一个严峻问题，重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者病情危重、免疫力低下、各种有创性的诊疗操作导致皮肤黏膜屏障被破坏，容易发生各种细菌感染，而抗菌药物滥用及不合理使用导致细菌耐药情况非常严重。据文献[1-4]报道，ICU住院患者中呼吸道分泌物分离的鲍曼不动杆菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的耐药率均>70%，有时甚至达100%，对亚胺培南耐药率>60%；分离的铜绿假单胞菌对左氧氟沙星耐药率在60%左右。ICU住院患者与非ICU住院患者比较，痰标本细菌分布与细菌耐药性均存在较大差异，非ICU住院患者分离的细菌以肠杆菌科细菌为主，且对常用抗菌药物的耐药率相对较低[5]。在呼吸病学与危重症医学的捆绑和交融式发展的大趋势下[6]，呼吸科重症监护室(respiratory intensive care unit，RICU)的成立日益受到各级医院的关注。近年来，国内RICU的数量明显增多。RICU是集中收治呼吸系统危重症患者的特殊场所，与综合ICU情况类似，感染患者较多，尤其是下呼吸道感染患者多，感染的病原菌相对复杂且抗菌药物耐药率高，但目前关于RICU患者下呼吸道感染病原学的流行病学研究报道相对较少。本研究回顾性分析本院RICU住院患者痰标本细菌分离情况及其药敏试验结果，为RICU合理选择抗菌药物提供实验室依据。

1 对象与方法

1.1 标本来源 收集2013年1月—2015年12月本院RICU住院患者共557例，其中男性395例，女性162例，年龄17～92岁，平均年龄(67.05±15.6)岁，主要诊断包括慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染、呼吸衰竭、支气管扩张和肺栓塞等。回顾性分析患者痰标本中分离的非重复菌株，排除同一患者的重复菌株，只收集患者第1次分离的菌株。

1.2 细菌鉴定及药敏试验 采用VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统(购自法国生物梅里埃公司)进行细菌鉴定及药敏分析；药敏结果显示对全部抗菌药物耐药时采用Kirby-Bauer 琼脂扩散法进行药敏分析验证药敏结果。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19．0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验或χ2趋势检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌分布与构成 共分离细菌1 131株，其中革兰阳性(G+)菌212株(18. 8%)，革兰阴性(G-)菌919株(81.2%)。G+菌中金黄色葡萄球菌206株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)198株，检出率为96.1% ；G-菌中有非发酵菌651株(57.6%)，肠杆菌科细菌266株(23.4%)。痰标本分离细菌中最常见的为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、黏质沙雷菌。见表1。

表12013—2015年RICU患者痰标本分离细菌构成

Table1Constituent of bacteria isolated from sputum specimens from RICU patients in 2013-2015

细菌 株数构成比(%)G+金黄色葡萄球菌20618．2屎肠球菌20．2粪肠球菌20．2肺炎链球菌20．2G-鲍曼不动杆菌34230．2铜绿假单胞菌23821．1嗜麦芽窄食单胞菌544．8洋葱伯克霍尔德菌171．5肺炎克雷伯菌1119．8黏质沙雷菌948．3奇异变形杆菌393．4大肠埃希菌151．3阴沟肠杆菌50．4阿氏肠杆菌20．2杀鲑气单胞菌20．2合计1131100．0

2.2 RICU患者痰标本分离细菌构成变化 2013—2015年连续3年监测菌株数量变化，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌的菌株数量变化，差异无统计学意义(P>0.05)；肠杆菌科细菌数量呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2013—2015年RICU患者痰标本分离菌群变化

注：肠杆菌科细菌包括肺炎克雷伯菌、黏质沙雷菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、阿氏肠杆菌，均采用χ2趋势检验进行比较

2.3 菌群耐药性变化分析

2.3.1 G-菌对常用抗菌药物的耐药率及变化趋势 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率：头孢他啶98.1%、头孢噻肟100.0%、亚胺培南98.7%、左氧氟沙星68.8%、庆大霉素90.5%、磺胺类药物78.3%。连续3年监测结果显示，鲍曼不动杆菌对上述抗菌药物耐药率均高于>60%，但是磺胺类药物耐药率呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。

铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率：头孢他啶42.1%、亚胺培南67.8%、左氧氟沙星74.1%、庆大霉素72.3%。连续3年监测结果显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率均>60%；对头孢他啶、庆大霉素的耐药率各年度有下降趋势(均P<0.05)。

肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率：头孢他啶79.4%、头孢噻肟 87.8%、亚胺培南74.7%、左氧氟沙星78.1%、庆大霉素75.9%、磺胺类药物18.9%。连续3年监测结果显示，肠杆菌科细菌对头孢他啶、头孢噻肟、亚胺培南、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率均>60%，且各年度耐药率无明显变化趋势；对磺胺类药物耐药率相对较低，呈逐年下降趋势(P<0.05)。见表3。

表32013—2015年RICU患者痰标本分离G-菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

Table3Antimicrobial resistance rates of gram-negative bacteria isolated from sputum specimens from RICU patients in 2013-2015 (%)

抗菌药物鲍曼不动杆菌2013年2014年2015年χ2P铜绿假单胞菌2013年2014年2015年χ2P肠杆菌科细菌2013年2014年2015年χ2P头孢他啶98．096．2100．00．7440．38859．429．437．59．1780．00273．188．676．40．1400．708头孢噻肟100．0100．0100．0--///--88．092．982．41．7130．191亚胺培南100．096．2100．00．1780．67364．967．670．80．4630．49668．079．476．71．4720．225庆大霉素95．786．089．72．5580．11085．768．862．59．5220．00271．485．770．60．0000．992左氧氟沙星70．073．163．30．6720．41280．675．066．73．5650．05877．877．179．40．0410．839磺胺类药物89．478．866．714．8320．000///10．5670．00155．623．514．328．7850．000

注：均采用χ2趋势检验进行比较；/：天然耐药

3 讨论

RICU是临床上容易发生感染的科室之一，多重耐药菌引起的肺部感染已成为RICU一个严重问题。有文献[7-8]表明，实施主动筛查及组合干预措施对预防和控制多重耐药菌感染有效，监测和分析RICU中的细菌分布及其耐药性对指导临床抗感染治疗具有重要意义。

表42013—2015年RICU患者痰标本分离MRSA对常用抗菌药物的耐药率(%)

Table4Antimicrobial resistance rates of MRSA isolated from sputum specimens from RICU patients in 2013-2015 (%)

抗菌药物2013年2014年2015年χ2P苯唑西林100．0100．0100．0--庆大霉素100．0100．078．6--万古霉素0．00．00．0--喹奴普丁/达福普汀0．00．00．0--利奈唑胺0．00．00．0--四环素100．084．6100．0--替加环素0．00．00．0--红霉素54．576．9100．030．7620．00克林霉素36．430．871．412．7880．00左氧氟沙星100．0100．0100．0--环丙沙星100．0100．0100．0--利福平81．876．964．34．8170．028复方磺胺甲口恶唑0．07．70．0--

注：均采用χ2趋势检验进行比较

本调查结果显示，本院RICU常见分离菌以G-菌为主(81.2%)，其中鲍曼不动杆菌(30.2%)和铜绿假单胞菌(21.1%)所占比率较高，其次为金黄色葡萄球菌(18.2%)、肺炎克雷伯菌(9.8%)、黏质沙雷菌(8.3%)。细菌分布构成情况与近年来国内外综合ICU的相关报道[9-11]一致。但万自芬等[12]报道的RICU患者下呼吸道感染以肠杆菌科细菌占首位，可能与不同地区细菌分布构成不同有关。在分离菌株数量上，非发酵菌、金黄色葡萄球菌各年度未见明显变化趋势，一方面说明本院RICU在感染控制方面工作有一定成效，另一方面可能因为样本量不够大，未能体现变化趋势。而近年来肠杆菌科细菌有上升趋势，提醒医护工作者在临床工作中要加强对肠杆菌科细菌感染的关注力度。

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌药敏分析结果显示，对亚胺培南、左氧氟沙星、庆大霉素类药物耐药率均>60%，提示存在上述细菌感染时不适合单独应用以上抗菌药物，应联合应用其他抗菌药物，或者选用新的敏感抗菌药物，如替加环素、多粘菌素等。

鲍曼不动杆菌对本组研究中所使用的抗菌药物耐药率均>60%，且呈现广泛耐药，可能与近年来本院RICU临床抗感染治疗中广谱抗菌药物的大量使用或不合理使用有很大关系；加之鲍曼不动杆菌耐药机制复杂且存在多种耐药机制[13-14]，几乎各类抗菌药物的耐药表型及基因型都存在于鲍曼不动杆菌，因此，临床上治疗多重耐药、泛耐药，甚至全耐药鲍曼不动杆菌感染时经验性选用抗菌药物面临严峻挑战。需根据各地区耐药菌监测情况合理用药，同时医务人员还需要做好医院感染控制工作，预防医院感染的暴发流行。

本组铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率相对较低，且耐药率呈逐年下降趋势，耐药率降低可能主要由于目前临床上头孢他啶的应用减少，与之前报道[15]铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率较低的结果一致。因此，头孢他啶可作为本院RICU患者铜绿假单胞菌感染时抗感染治疗的经验选择用药。碳青霉烯类抗生素由于对细菌细胞壁具有强大的穿透力，且对β-内酰胺酶有高度稳定性，曾经是临床上包括铜绿假单胞菌在内的非发酵菌感染时经验性治疗的首选用药。本组铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为67.8%，考虑与近年来碳青霉烯类药物的广泛应用密切相关，应引起临床医生的高度关注。

肠杆菌科细菌对磺胺类药物耐药率低，且耐药率有明显下降趋势，由55.6%降至14.3%，可能与本院RICU患者应用此类抗菌药物较少有关。文献[16]报道，由于碳青霉烯类药物的β-内酰胺环和羟基侧链结合形成的反式结构，使其对大多数β-内酰胺酶有高度的稳定性，因此产生耐药菌株相对较少，从而增强了其杀菌能力，所以既往碳青霉烯类抗菌药物是治疗多重耐药肠杆菌科细菌引起感染最有效的药物，但近年来耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)的检出率呈逐年上升趋势[17]。本组肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率74.7%，耐药率相对较高，因此，RICU患者肠杆菌科细菌感染时不能单独应用碳青霉烯类药物。目前，有文献[18]报道，亚胺培南治疗多重耐药肺炎克雷伯菌失败的案例，因此，临床上抗感染治疗时要高度重视CRE的问题。

综上所述，RICU患者痰标本分离细菌多为非发酵菌及金黄色葡萄球菌等。分离的菌株不一定都是致病菌，但是ICU患者肺部感染的途径最常见的即为口咽部分泌物的吸入，因此，分离菌株无论是定植菌还是致病菌，其菌株分布特征对指导临床合理使用抗菌药物仍有一定意义。将来可进一步对口咽部定植菌变化规律进一步进行研究分析，从而指导临床合理用药。另外，本研究中分离的菌株耐药形势严峻，G-杆菌对常用抗菌药物耐药率变化大，但未见明显升高或降低。一方面因为RICU抗菌药物定期交换应用，某一种抗菌药物的耐药率未见升高；另一方面研究样本量相对较小，不能较好体现耐药趋势，可以扩大样本量进一步研究。

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Distributionandchangeinantimicrobialresistanceofbacteriafromsputumofpatientsinrespiratoryintensivecareunit

JIANGHong-li,CHENFei,CHENChen,PANBin-hai,WANGZhao-feng,XUXiao-yong,SUNHui-ming,ZHAOBei-lei
(JinlingHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210016,China)

ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of bacteria isolated from sputum of patients in respiratory intensive care unit (RICU).MethodsNon-repetitive bacteria isolated from sputum specimens of 557 hospitalized patients in RICU of a tertiary first-class hospital between January 2013 and December 2015 were collected, antimicrobial resistance of bacteria was analyzed.ResultsA total of 1 131 bacterial strains were isolated, 212(18.8%) were gram-positive bacteria and 919(81.2%) were gram-negative bacteria. The top five species wereAcinetobacterbaumannii(30.2%),Pseudomonasaeruginosa(21.1%),Staphylococcusaureus(18.2%),Klebsiellapneumoniae(9.8%), andSerratiamarcescens(8.3%). In 2013-2015, isolation rate ofStaphylococcusaureusand non-fermentative bacteria showed no obvious changing tendency, but isolation rate of Enterobacteriaceae strains had increasing tendency. Antimicrobial susceptibility testing results showed thatAcinetobacterbaumanniiandPseudomonasaeruginosaexhibited high resistance rates to imipenem, levofloxacin, and gentamicin (all >60%), resistance rate ofPseudomonasaeruginosato ceftazidime showed a downward trend (from 59.4% to 37.5%); isolation rate of methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) was 96.1%, susceptibility to tigecycline, vancomycin, linezolid, compound sulfamethoxazole, quinupristin/dalfopristin were almost 100%; resistance rates of Enterobacteriaceae strains to sulfonamide decreased from 55.6% to 14.3%，but resistance rates to ceftazidime, cefotaxime, imipenem, levofloxacin, and gentamicin were all >60%.ConclusionThe major bacteria isolated from sputum of patients in RICU areAcinetobacterbaumannii,Pseudomonasaeruginosa, andStaphylococcusaureus, antimicrobial resistance of isolated bacteria is serious.

respiratory intensive care unit; sputum specimen; pathogen; drug resistance, microbial

R181.3+2

A

1671-9638(2017)11-1030-05

(本文编辑：孟秀娟、左双燕)