B超引导下目标肾盏穹窿穿刺技术单通道行经皮肾取石术（附525例报告）*

龙卫兵，刘晓冰，卢小刚，粟周华，康乐，易仁政，刘红叶，蒋玉斌，邹德博，陈亮，谢超群

（湖南省娄底市中心医院 泌尿外科，湖南 娄底 417000）

.论 著.

B超引导下目标肾盏穹窿穿刺技术单通道行经皮肾取石术（附525例报告）*

龙卫兵，刘晓冰，卢小刚，粟周华，康乐，易仁政，刘红叶，蒋玉斌，邹德博，陈亮，谢超群

（湖南省娄底市中心医院 泌尿外科，湖南 娄底 417000）

目的 探讨B超引导下经目标肾盏穹窿穿刺技术单通道行经皮肾取石术的安全性与疗效。方法 2012年6 月‐2016年12月收治525例530侧上尿路结石，结石最大长径（27±8）mm。均在 B 超引导下从目标肾盏穹窿部穿刺，选择建立经皮肾单通道，采用钬激光碎石取石术。结果 525例530侧患者均穿刺成功建立单通道行经皮肾取石术，468侧行一期取石术（88.3%），40侧行二期取石术（7.5%）。穿刺时间3～25 min，平均（15±10）min。平均手术时间（60±35） min。手术中及手术后输血6例（1.1%）、术后发热9例（1.7%），无选择性肾血管栓塞止血。无血气胸、肝脾肠道损伤等严重并发症。术后1周及3个月复查腹部平片（KUB）或B超，508侧患者结石完全清除，22侧有少量结石残留（4.2%），结石总体清除率 95.8%（508/530）。结论 B超引导下目标肾盏穹窿穿刺技术单通道行经皮肾取石术治疗上尿路结石安全、有效、并发症极少。

B超定位；目标肾盏；经皮肾镜取石术；钬激光碎石术

经 皮 肾 镜 取 石 术（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）已经在各级医院普遍开展。如何实现手术安全、高效，仍然是每一位泌尿外科医师开展PCNL术的目标。我院于2012年6月‐2016年12月，对小于3.5 cm的上尿路结石采用个体化治疗的思路，在B超引导下经目标肾盏单通道行经皮肾镜取石术525例530侧，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

525例530侧患者中，男性279例、女性246 例；年龄13～75岁，平均（46.6±10）岁。B超、双肾输尿管CT、腹部平片（kidney ureter bladder, KUB）提示结石部位：双肾或双输尿管上段结石5例，右肾或右输尿管上段结石257 例，左肾或左输尿管上段结石263 例。其中重度积水287侧，中度积水228侧，轻度积水15侧，根据CT、KUB测量结石大小：1.0～3.5 cm。

1.2 手术治疗方法

1.2.1 个体化治疗思路 ①对于上尿路结石直径小于3.5 cm；或体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL）失败，或不适合行输尿管软镜下钬激光碎石术的患者，选择单通道PCNL手术方案；②患者术前通过CT、B超、KUB等资料能术前初步设定的最佳目标肾盏，术中采用B超实时监测定位最佳目标肾盏，通过该盏建立单通道经皮肾取石通道；③对每一位结石患者行红外光谱结石成份分析，开展三级预防，个体化进行结石防治。

1.2.2 手术具体步骤 患者连续硬脊膜外阻滞麻醉或者全身麻醉。截石位，先逆行输尿管插管，插入4-5 F输尿管导管至肾盂，导管远端连接生理盐水滴注，必要时制造人工肾积水。改俯卧位，使用无穿刺架的3.5 MHz凸阵探头，以12肋尖为中心，术野边长20×20 cm，多切面探扫，找到肾脏纵轴切面，以该纵轴面为中心，微调探头方向角度，寻找术前设计的穿刺路径，确定目标肾盏。皮肤到目标肾盏的距离最短的位置，使超声图像中心为穿刺目标肾盏，接着探头不动。探头侧方进针，一般穿刺针与探头的声束成（10±2）°。探头前方进针（图1），一般穿刺针与探头的声束成（30±2）°。18 G穿刺针在B超监测下从穿刺部位皮肤小切口处进针，进入肾周脂肪后，此时可根据超声图像中目标肾盏和穿刺针尖的影像再次进行微调，由于肾脏环境是个动态运动，所以在最佳的平面时穿刺针快速进入目标肾盏，同时B超实时监测到穿刺针沿目标肾盏的穹窿顶部进入了集合系统内（图2），有尿液从穿刺针芯溢出或用注射器抽出尿液证实穿刺成功。引入导丝，退出穿刺针，根据穿刺针进入的深度把握扩张深度，宁浅勿深，在导丝引导下使用筋膜扩张器顺穿刺针同轴方向逐号扩入至适当，再推大小，入相应的peelaway工作鞘（一般选18F），置入肾镜，观察寻找结石，再接着采用钬激光45～55 W功率，将结石击碎并清除。最后顺行置入6 F的双J管，退肾镜，置入相应型号的肾造瘘管并退出工作鞘。术后3～5 d复查B超或KUB，显示结石清除干净或无临床意义结石残余后，可拔出肾造瘘管（图 3、 4）。若有较大或较多残留结石，术后1周则行二期经皮肾镜取石术，即麻醉后直接俯卧位，从原通道更换好相应的peelaway工作鞘，将残留碎石取出。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.1统计软件进行数据统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料以构成比或百分比表示。

图1 B超引导探头前方进针

图2 目标肾盏穹窿顶部进针

图3 术前KUB

图4 一期单通道PCNL术后KUB

2 结果

525例530侧患者均穿刺成功建立单通道行经皮肾取石术，468侧行一期取石术（88.3%），40 侧行二期取石术（7.5%）。穿刺时间3～25 min，平均（15±10）min。平均手术时间（60±35）min。手术中及手术后输血6例（1.1%）、术后发热9例（1.7%），无选择性肾血管栓塞止血。无血气胸、肝脾肠道损伤等严重并发症。术后1 周及3个月复查KUB或B超，508侧患者结石完全清除，22侧有少量结石残留（4.2%），结石总体清除率95.8%（508/530）。最终术后残留结石5 侧行ESWL术；2侧肾内小结石拔出DJ管后再次梗阻行输尿管镜碎石取石术；15侧术后残留结石等待观察，术后无梗阻、无临床症状。

3 讨论

我国从1984年开始引进经皮肾经取石术，近30多年来发展迅速，并逐渐向全国各地开展，目前已经基本普及基层医院。国内专家经过多年经验总结，并不断创新与发展，使PCNL技术更加成熟、更加规范。PCNL治疗上尿路结石相对于开放手术取石具有损伤小、手术时间短、安全性高、并发症少及残石率低等优势，已经得到泌尿外科专家共识[1-2]。但PCNL术是有风险的，建立经皮肾取石通道的过程和碎石取石的过程，容易导致肾脏实质损伤及肾血管损伤，或穿刺位置不佳，导致大出血，邻近器官损伤等严重并发症，处理不及时甚至危及生命。有相关报道其并发症可达到 29.3%～83%[3-4]。

我们采用B超引导下目标肾盏穹窿穿刺技术单通道行经皮肾取石术，主要针对结石直径在1.0～3.5 cm的患者采用个体化手术治疗方案。术前通过CT、B超、KUB等资料能术前初步设定的最佳目标肾盏，术中采用B超实时监测定位最佳目标肾盏，通过该盏建立单通道开展经皮肾取石术。术后对结石进行红外光谱结石成份分析，进行针对性预防干预，取得了较好的疗效。508侧患者结石完全清除，22侧有少量结石残留（4.2%），结石总体清除率95.8%（508/530）。我们通过数百例该类病例手术总结，只要选定好了最佳的目标肾盏，对于本组类型结石均可采用单通道进行经皮肾取石术，疗效确切，不需要采用多通道，以减少肾损伤及并发症发生。

对于上尿路结石小于2 cm的单发结石，或合并轻度肾积水者，优先选用ESWL术或逆行输尿管镜取石术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）。对于上尿路结石直径大于2 cm，或者是ESWL术失败者，优先选择PCNL术。我们通过数百例手术病例发现，小于2 cm的单发嵌顿结石不适合RIRS术。由于嵌顿时间较长，常合并输尿管狭窄以及炎性息肉包裹结石，如果采用RIRS可加重狭窄，不利碎石排出，故适合PCNL术。

PCNL术的并发症一定与建立取石通道密切相关。建立最佳的取石通道，需要准确的超声定位技术。王少刚[5]总结了6 000余例B超引导下PCNL的经验，于2011 年提出超声引导下俯卧位SVOF两步穿刺法，即第一步在超声监测下进针至肾脏周围脂肪中，活动穿刺针让术者在超声下辨认穿刺针，第二步在超声引导下进针，按上述SVOF原则进入肾集合系统完成PCNL术，安全、有效。我院采用B超引导下目标肾盏穹窿顶部穿刺技术建立经皮肾通道是基于肾脏血管解剖的安全原则。因为肾动脉主干分支依次为前后两干、肾段动脉、叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉。其中叶间动脉行走于肾柱中，弓形动脉走形于肾椎体底部两侧，越靠近中间血管分之越细，即肾盏穹窿顶部的血管相对分布最少、最细。所以预防PCNL大出血，应该使目标盏穿刺通道路径尽可能避开弓形动脉以上血管走形区域，即采用B超实时监测时，可见到穿刺针顺利从目标盏穹窿部进入集合系统内。彩色超声穿刺定位还可以适时观测肾脏的供血图像，避开主要血管；通过肾脏周边器官观测，避开肝脾、肠道、胸膜等邻近器官损伤。因此，通过本组病例临床总结，只要准确采用目标肾盏穹窿顶部穿刺技术建立单通道开展经皮肾取石术，可以实现无大出血、血气胸、肝脾肠道损伤等严重并发症发生。

PCNL术建立取石通道的大小及通道的多少、以及是否选定最佳目标肾盏，均与肾损伤、术后并发症成正比[6-7]。PCNL术建立的取石通道大小应该根据病情需要选择，理论上取石通道越小，对肾脏损伤越小。Desai等[8]提出了microperc 的概念，通道仅为4.8 F，主要用于ESWL或者RIRS失败，中等大小的下盏结石，还可以用于肾盏憩室、马蹄肾或者异位肾结石；Desai等[9]提出了ultramini PCNL（UMP）的手术方式，使用外鞘13 F、内鞘6 F的通道，用3.5 F的窥镜完成激光碎石；曾国华等[10]提出了带有吸引功能的超微通道PCNL（super-mini PCNL, SMP）技术，配合钬激光碎石，取得了较好临床疗效。因此，我们对本组病例均单通道开展PCNL能清除大部分上尿路结石，结石总体清除率95.8%（508/530）。对于术后残留结石，根据病情决定后续治疗。一期残留结石较多或残石可能影响肾功能者，采用二期分期原通道取石，或术后辅助ESWL术治疗，减少手术取石通道，提高清石率。吴大力等[11]通过微通道经皮肾镜取石 术（microchannel percutaneous nephrolithotomy,MPCNL）对复杂性肾结石治疗，一期结石取净率达到了84%，结合ESWL及二期MPCNL 治疗后，3个月复查结石总取净率达到了92%。本组病例也有部分术后残留结石患者，通过较长时间随访发现，不发生梗阻，亦不出现临床不适症状和体征，即为无临床意义结石，笔者认为可以等待观察。

总之，我们针对不同的上尿路结石采用个体化治疗思路，针对本组病例利用B超引导下从目标肾盏穹窿部穿刺技术，实现精准手术取石治疗，安全有效，并发症极少。同时，我们将结石进行红外光谱分析结石成份，进行个体化三级预防指导，使每一位患者长期受益。

[1]李逊, 曾国华, 袁坚, 等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J]. 北京大学学报（医学版), 2004, 36(2): 124-126.

[2]高新, 周铁, 萧翠兰, 等. 单用超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术: 附例报告[J]. 临床泌尿外科杂志, 2003,18(1): 10-12.

[3]Skolarikos A, de la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy[J]. Curr Opin Urol, 2008, 18(2): 229-234.

[4]Unsal A, Resorlu B, Atmaca AF, et al. Prediction of morbidity and mortality after percutaneous nephrolithotomy by using the Charlson Comorbidity Index[J]. Urology, 2012, 79(1): 55-60.

[5]王少刚, 余虓. 经皮肾镜碎石取石术的现状与进展[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2016, 10(3): 140-143.

[6]龙卫兵, 吴志坚, 许良余等. 单通道微创经皮肾取石术治疗上尿路结石的体会[J]. 当代医学, 2009, 7(15): 69.

[7]龙卫兵,吴志坚,许良余等. 单通道与多通道微创经皮肾取石术治疗上尿路结石临床分析附500例报告[J]. 临床泌尿外科杂志, 2009, 3(24): 173-174.

[8]Desai MR, Sharma R, Mishra S, et al. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report[J].J Urol,2011, 186(1):140-145.

[9]Desai J, Solanki R. Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy(UMP): one more armamentarium[J]. BJU Int, 2013, 112(7):1046- 1049.

[10]Zeng G, Wan S, Zhao Z, et al. Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and instrumentation[J]. BJU Int, 2016, 117(4): 655-661.

[11]吴大力, 晏凌飞, 王 涛, 等. B超引导上盏入路微创经皮肾治疗复杂性肾结石[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(8): 891-894.

（龚仪 编辑）

A single channel percutaneous nephrolithotomy with target renal calyx puncture under ultrasound (report of 525 cases)*

LONG Weibing, LIU Xiaobing, LU Xiaogang, SU Zhouhua, KANG le, YI Renzheng, LIU Hongye,JIANG Yubin, ZOU Debo, CHEN Liang, XIE Chaoqun
(Urology Department, Central Hospital of Loudi, Loudi, Hunan 417000, China)

【Objective】To explore the safety and ef fi cacy of the single-channel percutaneous nephrolithotomy with the target renal calyx puncture technique.【Methods】From June 2012 to December 2016, 525 patients with urinary calculi (530 kidneys)were treated in our hospital, with the maximum length of (27 ± 8) mm. All of them were performed target renal calyx puncture guided by B ultrasound, percutaneous renal single channel was established, and holmium laser lithotripsy was adopted.【Results】Singlechannel percutaneous nephrolithotomy was successful in all patients, with 468 lateral phase I lithotomy (88.3%) and 40 lateral phase II lithotomy (7.5%). Puncture time was 3～25 min, average (15 ± 10) min. The mean time for surgery was (60 ± 35) min. There were 6 cases (1.1%) of blood transfusions during operation and after surgery, 9 cases (1.7%) of postoperative fever, and no selective renal thromboembolism. There were no serious complications such as blood chest, and hepatic, splenic or intestinal injury. One week and 3 months after surgery, kidney ureter bladder (KUB) X-ray or B ultrasound was reexamined, the stones in 508 kidneys were completely cleared, there was a small amount of stone residue (4.2%) on 22 sides, and the total clearance rate of the stones was 95.8 % (508/530).【Conclusion】The method for the treatment of urinary calculi is safe, effective with few complications.

B ultrasound localization; target renal pelvis; percutaneous nephrolithotomy; holmium laser lithotripsy

R692.4

A

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.004

2017-05-24

娄底市中心医院院级青年课题(Y201629)

刘晓冰, E-mail: ldlxb216399@163.com