胸痛中心急诊绿色通道护理流程对提高主动脉夹层病人治疗效果的作用

2017-11-06刘慧

护理研究 2017年31期

刘慧

刘慧

[目的]总结胸痛中心急诊绿色通道护理流程对提高主动脉夹层病人治疗效果的经验。[方法]选取我院胸痛中心成立前后的82例主动脉夹层病人，其中对照组47例，为成立胸痛中心前收治的病人给予常规急救护理措施；观察组35例，为成立胸痛中心后收治的病人行急诊绿色通道护理流程。观察记录两组病人的确诊时间、急诊停留时间、急诊治疗期间死亡率、急诊救治有效率、转运时间、治疗转归等。[结果]观察组确诊时间、急诊停留时间及转运时间明显短于对照组(P<0.05)，而且观察组急诊治疗期间病人死亡率(5.7%)低于对照组(10.6%)，观察组痊愈出院率(87.5%)高于对照组(76.2%)。[结论]胸痛中心急诊绿色通道护理流程的实施为主动脉夹层病人的进一步治疗赢得了宝贵时间，对提高病人的治疗效果有重要意义。

主动脉夹层；胸痛中心；急诊护理；绿色通道；护理流程；治疗效果

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种极其凶险复杂的心血管急症，起病急，病情凶险，而且临床表现复杂多样，容易误诊而延误治疗时机，多数病人在起病数小时至数天内死亡[1-3]。主动脉夹层病人在检查、治疗过程中需要多科室的配合与协助，山西省心血管病医院于2015年4月成立了由急诊科、导管室、影像科、心内科、心外科、检验科组成的胸痛中心，建立了完善的急诊主动脉夹层绿色通道护理模式，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料本院急诊科于2012年1月—2016年12月共收治主动脉夹层病人82例。观察组35例，为胸痛中心成立后实施急诊护理绿色通道护理流程，其中男29例，女6例；对照组47例，为胸痛中心成立前实施常规急诊护理，其中男39例，女8例。多数病人表现为突发的剧烈胸背部胸痛，疼痛难以忍受如刀割样或撕裂样，伴大汗淋漓、面色苍白、恶心呕吐。所有病人均经心脏大血管计算机断层扫描造影(CTA)和心脏彩色超声检查确诊为主动脉夹层。主动脉夹层分型依据Stanford分型标准，分为Stanford A型和B型，观察组Stanford A型8例和B型27例，对照组Stanford A型10例和B型37例。两组病人年龄、性别、主动脉夹层分型、入急诊时血压的收缩压、高血压病史等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1．2 护理方式对照组：按主动脉夹层常规护理进行。急诊分诊护士根据病人临床表现，按照病情分级分至急诊普通诊室或者抢救室，接诊医师根据病人临床表现、查体，结合临床经验下达相关医嘱及辅助检查，护士遵医嘱执行，拟诊主动脉夹层者，则行主动脉血管CT造影，根据检查结果，请相关科室会诊，确定治疗方案后转运病人。观察组：按照急诊主动脉夹层绿色通道护理流程进行，而且对流程中涉及的所有科室护理人员进行主动脉夹层相关知识培训，熟练掌握主动脉夹层的临床表现、体征、分型、诊断方法、急诊救治措施、治疗手段、并发症、预后等。

1.2.1 对照组护理 ①一般护理：低流量吸氧，心电监护；流质饮食或禁食，绝对卧床休息，通便；严密观察血压、心率、呼吸、意识、尿量的变化；及时和病人家属签订知情同意书和病危通知书，提高病人及家属对医疗护理措施的依从性。②疼痛护理：一般止痛药物常难以缓解，需要强效镇痛药如吗啡10 mg肌内注射。③血压护理：严密观察记录四肢血压变化；联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，血管扩张剂可通常选用硝普钠20 mg或尼卡地平20 mg加入生理盐水50 mL微量泵泵入，根据血压情况调整用量，使血压控制在(100～120)/(60～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④心率的观察及护理：病人的紧张、恐惧、疼痛和高血压状态可使心率加快，可通过口服或泵入β受体阻断剂，使心率控制在60/min～80/min。⑤心理护理：加强与病人的沟通，倾听病人的心理感受，进行针对性的疏导，提供情感支持，提供有益于病人的治疗信息，帮助病人树立信心，积极配合治疗。⑥安全护理：所有主动脉夹层病人均应制动，加强巡视，防止坠床，转运途中需带氧气袋，保持静脉输液通畅，并随时观察病人病情变化，做好急救准备[4-5]。

1.2.2 观察组护理

1.2.2.1 急诊主动脉夹层绿色通道护理流程急诊主动脉夹层绿色通道护理流程是在上述常规护理的基础上，建立急诊绿色通道，见图1。

图1急诊主动脉夹层绿色通道护理流程

1.2.2.2 人员管理护士培训在该护理流程中起着不可忽视的作用，护士必须具备扎实的专业理论知识、丰富的临床经验、熟练的急救技能、过硬的应变能力和良好的职业素养。①理论培训：培训学习主动脉夹层的相关基础知识，包括病因、治疗、护理等，并聘请专家举办讲座，讲授疾病护理的新知识和新进展，护士到相关科室轮转培训；②技能培训：内容包括快速建立静脉通道(浅静脉置管、配合医生深静脉置管)、心肺复苏、气管插管等必要抢救技能；③综合测评：包括理论、技能、心理素质、职业素养等；④协调环节：需要护士能熟练地完成各项工作并与各部门协作，为病人赢得治疗的时间窗；⑤检查环节：缩短病人挂号、缴费时间，避免频繁和过度检查，减少病人的转运和搬动；⑥诊断环节：依据病情和检查结果，优先诊断，协助医生通知相关科室的会诊和收治；⑦转运环节：畅通转运通道，及时通知急诊绿色电梯；⑧设备环节：完善急诊绿色通道印章、院内转运车及相关工具、急救药品及抢救器械等。

1.3 观察指标观察记录两组病人的确诊时间、急诊停留时间、急诊期间死亡率、急诊救治有效率、转运时间、治疗转归等。急诊救治效果判断标准：①有效，即疼痛缓解，收缩压控制在(100～120)mmHg，心率控制在(60～80)/min；②无效，即疼痛不缓解或加重，血压波动难以维持正常水平。

2 结果

2.1 确诊时间观察组确诊时间为(36.4±15.2)min，明显短于对照组(62.7 min±21.8 min)，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2 急诊停留时间观察组急诊停留时间为(57.2±13.1)min，明显短于对照组(91.5 min±22.8 min)，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 急诊期间死亡率在急诊检查治疗期间，因主动脉夹层破裂死亡7例，其中观察组2例，死亡率为5.7%，对照组5例(10.6%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 急诊救治有效率观察组急诊救治有效率为74.3%(26/35)，而对照组为59.6%(28/47)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 转运时间观察组病人从急诊转运至ICU、导管室或手术室的时间为(6.8±2.6)min,明显短于对照组(9.1 min±3.5 min)，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.6 治疗转归两组共有8例(A型3例，B型5例)转至外院治疗。其余病人，观察组2例Stanford A型病人于外科术后死于多脏器功能衰竭，痊愈出院率为87.5%(28/32)；对照组有2例Stanford A型病人分别死于ICU等待期间主动脉夹层破裂，2例Stanford A型分别死于外科术后肺部感染和多脏器功能衰竭，1例Stanford B型病人死于介入术后肺部感染，对照组痊愈出院率为76.2%(32/42)。

3 讨论

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离,并沿主动脉长轴方向发展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变[2]。主动脉夹层是一种极其凶险复杂的心血管急症，具有起病急骤、进展迅速、病死率高等特点[3]。为规范胸痛病人的诊治流程，改善病人预后，自2011年起，我国在全国范围内推广“胸痛中心”的建设。胸痛中心是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症病人提供的快速诊疗通道，通过多学科整合实现对胸痛病人的快速危险评估、诊断和治疗，以改善病人预后。已有大量证据表明：胸痛中心的建立能显著降低胸痛确诊时间，减少再灌注治疗时间，缩短住院时间、再就诊次数和再住院次数，改善病人健康相关生活质量和就诊满意度。

自2015年4月我院成立胸痛中心后，护士对急诊主动脉夹层绿色通道流程组病人的救治效率明显升高，主要体现在：①确诊时间、急诊停留时间、转运时间明显缩短，从分诊护士、抢救室护士对症状体征细致观察，对床旁心电图和快速检验的评估，到经CTA检查的绿色通道，明显缩短了确诊和急诊停留时间，同时转运、交接更流畅；②血压控制和疼痛缓解的有效率高，急诊期间死亡率降低，基于护士对主动脉夹层认识的不断加深，主动脉夹层病人的血压和疼痛等症状能得到更及时的处理，基础护理及心理护理更到位，以至于急诊期间因主动脉夹层破裂导致死亡的病人数量也得到一定程度的控制；③治疗效果提升，由于急诊快速、准确的检查和诊断，及时的转运，使病人避免了频繁过度的检查和搬动，为病人赢得了最佳治疗特别是专科或手术治疗的时间，提高了抢救效率，降低了死亡率。

另外，在急诊主动脉夹层流程环节中需要加强多科室之间的配合与协助，特别是与影像科、超声室、检验科、导管室、手术室、后勤保障处等相关部门密切配合，这需要护士扮演重要的协调角色，解决很多环节的工作；分诊护士要有降阶梯思维[6-7]，胸痛病人一旦怀疑为主动脉夹层时，应立即启动急诊主动脉夹层护理流程，及时告知医师，并协助抢救室护士和医师进行病人的护理、检查、转运，本研究观察组5例以胸闷、晕厥为主要症状的病人，经护士敏锐观察到具备主动脉夹层体征，且血浆D-二聚体升高，提醒医师完善检查确诊，因此急诊护士运用降阶梯思维方式实施抢救，能缩短对主动脉夹层的预警时间并提高抢救的时效性[8]。

综上所述，胸痛中心的成立及急诊主动脉夹层护理流程启用，使护士工作变得有条不紊、有章可循，为主动脉夹层病人的进一步治疗赢得了宝贵的时间和机会，更容易获得病人及家属的理解和信任，对提高病人的治疗效果和预后有着重要的意义。

[1] 杨春明.现代急症外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:487.

[2] Braurwald E.心脏病学[M].陈灝珠,译.北京：人民卫生出版社,2001:1408-1421.

[3] Meszhros L,Moroze J,Sxlavi J,etal.Epidemiology and clinic opathology of aortic dissection[J].Chest,2000,117(5):1271-1278.

[4] 陈锦明,彭水先,杨常军,等.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科急危重症杂志,2001,7(1):20-23.

[5] 姜海英,许勤,章希炜,等.主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的围手术期护理[J].上海护理,2007,7(1):29-31.

[6] 王佩燕.独特的急诊临床思维——降阶梯式鉴别诊断[J].世界急危重病医学杂志,2007,4(3):1828.

[7] 孙立琴,张小红.降阶梯思维在主动脉夹层患者急诊抢救护理中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(4):443-445.

[8] 姚晨玲,黄培志,童朝阳,等.D-二聚体在急性主动脉夹层中的诊断价值[J].中华急诊医学杂志,2009,18(12):1309-1312.

Effect of emergency green channel nursing process in chest pain center for improving treatment effect of patients with aortic dissection

Liu Hui

(Shanxi Cardiovascular Hospital,Shanxi 030024 China)