PICC穿刺侧上肢外展角度与颈内静脉异位发生率关系研究

2017-11-06吕小芹张晓梅徐洪秋

护理研究 2017年31期

吕小芹，张晓梅，徐洪秋

吕小芹，张晓梅，徐洪秋

[目的]探讨PICC置管穿刺侧上肢不同外展角度对颈内静脉异位发生状况的影响，为临床PICC置管提供参考依据。[方法]选取我院2015年8月—2016年8月150例行PICC置管的单侧乳腺癌病人，分为3组，每组50例，根据美国护理协会《静脉输液实践标准》及相关文献，将3组穿刺侧上肢外展角度设为45°、90°、160°，置管静脉均选择健侧贵要静脉，采用超声引导下改良塞丁格技术于肘上静脉置管，导管送入预定长度后现场B超判断导管末端位置，首次颈内静脉异位即判定为阳性。[结果]45°组有4例发生颈内静脉异位，90°组有5例发生颈内静脉异位，160°组未发生颈内静脉异位，3组颈内静脉异位发生率差异无统计学意义(χ2=5.621，P=0.078)；160°组与45°组比较，差异有统计学意义(χ2=4.167，P=0.041)；160°组和90°组发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.263，P=0.022)；45°组和90°组发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.122，P=0.727)。[结论]45°、90°和160°均可作为PICC的置管角度，医务人员可根据病人具体情况进行选择。

PICC；置管方法；外展角度；颈内静脉；导管异位

目前经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)已广泛应用于临床，随着超声引导下改良塞丁格技术(modified seldinger technique,MST)的开展，穿刺成功率明显提高。有文献报道：PICC传统盲穿法的置管成功率为60%～75%[1-2]，而超声导引结合MST的穿刺成功率达91%～100%[3-5]。但是，穿刺成功不等于置管成功，送管过程中仍有发生导管异位的可能，其中以颈内静脉异位最常见，发生率可达 3%～37%[6]。导管异位时可产生静脉炎、静脉血栓、导管阻塞等并发症，严重影响病人的生活质量。目前，临床PICC操作遵循美国护理协会《静脉输液实践标准》进行，穿刺时外展上肢与躯干呈90°。但近10年国内陆续有护理学者研究表明：通过改变穿刺侧上肢外展角度，可明显减少颈内静脉导管异位的发生[7-10]。汪素萍[11]曾改变上肢与躯干的角度，使上肢与躯干呈45°，但该方法是否能降低颈内静脉异位率，文献并未进行报道。本研究采取穿刺侧上肢外展45°、90°、160° 3种角度置管，对置管后颈内静脉异位发生率进行比较研究，以期为临床PICC置管的顺利进行提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取我院2015年8月—2016年8月行PICC置管的单侧乳腺癌病人为研究对象。排除标准：①置管侧上肢有皮肤感染、破溃、瘢痕病人；②外伤做过手术病人；③对导管材料过敏病人；④颈部疾患、意识不清或无法配合偏头法病人；⑤上肢上举障碍病人；⑥放疗、曾经置管并化疗病人。最终有150例病人入选，其中左侧乳腺癌病人81例，右侧乳腺癌病人69例，年龄24岁～73岁，平均年龄48.1岁。150例病人均选择贵要静脉为穿刺血管，采用超声导引结合MST进行置管。

1.2 置管方法

1.2.1 置管角度的选择临床护理中，标准状态下采用平卧位进行PICC置管，即穿刺侧上肢外展90°，因此，在本研究中选取90°组为标准组。目前，国内护理学者研究的置管角度为150°～160°之间，结果表明在此角度下置管可明显减少颈内静脉异位发生率。因此，我们选取最大角度160°作为置管角度。肩关节活动受限或耐受力差的病人，如果穿刺侧上肢与躯干角度选取90°或160°时会导致血管痉挛，增加置管难度，进而影响置管进度。针对此类病人，本研究选取穿刺角度为45°

1.2.2 分组方法将病人的住院号末两位除以3，余数为0进入90°组，余数为1进入45°组，余数为2进入160°组，每组50人。3组病人的年龄、身高、体重等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.3 置管准备选用导管为美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管；置管前预测量穿刺侧上肢与躯干角度，使用伊莱科生产的ELECALL数显角度尺；置管中实际测量穿刺侧上肢与躯干角度，使用相同无菌数显角度尺；其他用物与常规置管相同。操作过程严格遵循美国护理协会《静脉输液实践标准》进行置管。操作人员由固定的一名经专门培训取得置管资格证且独立操作500例以上的护理人员担任；操作助手由固定的一名熟悉操作内容、操作流程且掌握配合要点的护理人员担任。置管前，由医师与病人及家属沟通，签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。

1.2.4 置管过程评估病人手臂活动情况、耐受情况与血管状况；预测量外展角度，教育病人掌握外展角度摆放要点；病人准备就绪后，将肩峰以下的上肢和腋窝进行消毒(因使用角度尺，需尽可能增大无菌操作面)；彩超下选择穿刺点并做标记；对数显角度尺调零，将角度尺的一直尺与躯干平行且固定，另一直尺调整为所需角度；由助手协助病人将上肢摆放成所需角度并固定；操作人员将导管由穿刺点送至肩部时，嘱病人下颌贴向穿刺侧肩部，送导管至测量置入长度。正常状态下颈内静脉的B超横断面显影为一个透亮的圆圈，有时可见瓣膜在内飘动；当导管异位到颈内静脉时，即可在颈内静脉看见导管显影的亮点，导管的B超横断面显影为一个强回声小亮点[12]。由助手使用B超查看是否发生导管颈内静脉异位，B超横断面显影为一个透亮的圆圈，判为阴性；B超横断面显影为一个强回声小亮点，判定导管颈内静脉异位，为阳性，此时改变置管侧上肢与躯干角度重新正位，成功后病人头部恢复原位，将导管送至上腔静脉中下三分之一处。置管结束后，由放射科技术人员行胸部正位X线拍片，确认导管头端位于上腔静脉。将穿刺置管情况记录在穿刺记录单上，并编号保存，以备资料汇总统计。

1.2.5 判定标准首次颈内静脉异位即判定为阳性，后续调整不计入统计。

1.2.6 统计学方法采用SPSS 22.0软件对结果进行统计学分析，采用χ2检验比较两组间差异性，采用F检验比较多组间差异性，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果(见表1)

3组颈内静脉异位发生率比较，差异无统计学意义(χ2=5.621，P=0.078)。 160°组与90°组比较，160°组未发生颈内静脉异位，90°组有5例发生颈内静脉异位，经统计学分析，差异有统计学意义(χ2=5.263，P=0.022)；160°组与45°组比较，颈内静脉异位发生率差异有统计学意义(χ2=4.167，P=0.041)； 45°组与90°组比较，差异无统计学意义(χ2=0.122，P=0.727)。说明穿刺侧上肢外展45°、90°、160°时颈内静脉异位发生率差异无统计学意义，再次验证了3种角度均可作为PICC置管的角度，但当穿刺侧上肢与躯干呈160°时，没有发生颈内静脉异位，而穿刺侧上肢与躯干呈90°与45°时异位发生率无统计学意义。详见表1。

表1 采用3种置管角度穿刺后颈内静脉异位率比较例(%)

3 讨论

3.1 PICC置管发生颈内静脉异位的危害标准状况下PICC导管末端应位于上腔静脉中下三分之一，此处血流丰富，刺激性化疗药物可以得到充分稀释，避免了对血管内膜的损害。但由于穿刺时病人上肢摆放角度、血管特性、操作者置管技术等原因，易发生颈内静脉置管异位，从而引起导管堵塞、神经损伤、化疗药物堆积，造成颈内静脉不可逆损伤。若进行导管正位，不仅会对病人的血管壁造成机械性刺激和损伤，进而引发静脉炎，同时也会给病人带来痛苦和经济上的损失。

3.2 3种置管角度异位情况采用标准置管角度90°时，常规预防异位的方法，如超声探头压迫、指压等效果并不理想，同时由于颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤状膨大，且管腔经常处于开放状态，为导管误入提供了解剖上的特点[13]，所以标准置管角度在实际操作中并不能消除置管异位率。而在本研究中，出现5例颈内静脉异位，异位率为10%，当改变置管角度为160°时，置管异位率降低为零，这可能是穿刺侧上肢伸直举高，与躯干呈钝角，使锁骨下静脉与颈内静脉的夹角变小，锁骨下静脉通向头臂静脉的角度加大，阻断了导管在颈内静脉处的异位[14]。对于肩部活动受限及耐受力差的病人，无法按照标准置管角度进行PICC置管，改变置管角度为45°时，锁骨下静脉与头臂静脉之间成锐角，置管过程中出现4例异位，45°组与90°组异位率差别无统计学意义，因此肩部活动受限及耐受力差的病人可选用45°置管。本研究中，45°组有4例发生颈内静脉异位，除1例体位调整为90°后置管成功外，其余3例均调整至160°顺利到达上腔静脉。在90°组5例发生颈内静脉异位的病人当中，1例经160°行3次调整后成功，其余4例均一次性成功。调整过程中1例50岁女性病人，体位摆放至160°时撤出导管15 cm，再次送管时出现送管困难，发生静脉痉挛，给予积极心理疏导、热敷、按摩，同时配合温盐水行导管内注射，3 min后导管顺利置入上腔静脉中下三分之一处。

4 小结

45°、90°和160°均可作为PICC导管的置管角度，而不仅仅局限于外展90°置管，医务人员应根据病人具体情况选择置管角度。对肩关节活动受限及耐受力差的病人，可以为病人提供45°置管。PICC置管穿刺侧上肢与躯干成160°时，颈内静脉异位的发生率为零，在临床工作中，此操作简单、方便、实用性强、病人易于接受，大大降低了由于导管正位给病人带来的经济负担和痛苦。因本研究选取的是乳腺癌病人，病种选择具有局限性，收集的样本量较少，所以，本研究结果仅作参考。

[1] McMahon DD.Evaluation new technology to improve patient outcomes:a quality improvement approach[J].Journal of Infusion Nursing,2002,25(4):250-255.

[2] Robinson MK,Mogensen KM,Grudinskas GF,etal.Improved care and reduced costs for patients requiring peripherally inserted central catheters：the role of bedside ultrasound and a dedicated team[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2005,29(5):374-379.

[3] Yaghmai B,Owens CA,Warner D.Peripherally inserted central catheters[J].Seminars in Interventional Radiology,1998,15(3):305-314.

[4] Sofocleous CT,Schur I,Cooper SG,etal.Sonographically guided placement of peripherally inserted central venous catheters:review of 355 procedures[J].Ajr American Journal of Roentgenology,1998,170(6):1613-1616.

[5] Chrisman HB,Omary RA,Nemacek AA,etal.Peripherally inserted central catheters:guidance with use of US versus venography in 2 650 patients[J].Journal of Vascular Interventional Radiology,1999,10(4):473-475.

[6] Trerotola SO,Thompson S,Chittams J,etal.Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters paced at bedside by a dedicated nursing team[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(4):513-518.

[7] 韩忠秀,唐忠敏.体位改良对减少PICC置管导管异位的探讨[J].护士进修杂志,2012,27(23):2192-2193.

[8] 袁丽,陆勤美,王翠兰,等.呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(4):498-502.

[9] Song L,Li X,Guo Y,etal.Malposition of peripherally inserted central catheter:experience from 3 012 cancer patients[J].Int J Nurs Pract,2014,20(4):446-449.

[10] 王秀华,任立新,王晔光.预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法[J].中华护理杂志,2011,46(6):614-615.

[11] 汪素萍.外周导入中心静脉置管的临床应用与护理进展[J].右江民族医学院学报,2004,26(4):596-598.

[12] 陈莎,闻曲,鲍爱琴.超声引导下PICC置管术中脉冲式推注生理盐水判断颈内静脉异位[J].护理学杂志,2012,27(7):59-60.

[13] 石英,李艳华,易建华,等.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展[J].护理学报,2012,19(3):21-24.

[14] 林嘉旋.预防经外周静脉留置中心静脉导管颈内静脉异位的研究进展[J].全科护理,2015,13(8):688-690.

Correlation between lateral upper extremity angle in side of PICC puncture and incidence of intra-jugular vein ectopia

Lü Xiaoqin,Zhang Xiaomei,Xu Hongqiu

(Binzhou Medical University Hospital,Shandong 256600 China)

滨州医学院附属医院护理科研立项项目，编号：BYFYHL—201512。

吕小芹，主管护师，本科，单位：256600，滨州医学院附属医院；张晓梅、徐洪秋单位：256600，滨州医学院附属医院。

信息吕小芹，张晓梅，徐洪秋.PICC穿刺侧上肢外展角度与颈内静脉异位发生率关系研究[J].护理研究，2017，31(31)：3981-3983.

R472.9