近年跨理论模型在国内护理领域应用的文献计量学分析

2017-11-06张树光金胜姬

护理研究 2017年31期

严杰，陈璇，张树光，金胜姬

严杰，陈璇，张树光，金胜姬

[目的]了解跨理论模型在国内护理领域应用的研究现状及发展趋势，为今后进一步开展相关研究提供参考。[方法]利用中国期刊全文数据库、万方数据库和中国生物医学数据库检索2006年—2016年发表在国内所有医药卫生期刊中关于跨理论模型的文献，并对其进行计量学分析。[结果]共纳入文献188篇，分别发表于国内80种期刊上，发文量呈逐年上升趋势；广东省、江苏省、山东省的文献发表量居多，发文机构以医院为主导；基金论文占文献总量的32.4%；文献类型以实验性与类实验性研究为主(78.7%)，研究对象以慢性病病人居多(74.5%)，研究主题主要集中在跨理论模型的应用及效果评价方面(67.0%)。[结论]近年来跨理论模型在我国护理研究领域发展迅速，应用范围逐步扩大，但研究深度有待提高；提示应重视多学科团队合作，实现干预形式的多样化，提升护理服务质量；跨理论模型与多种健康促进理论的整合应用将成为未来研究的新趋势。

跨理论模型；护理；文献计量学；应用；健康促进

跨理论模型(the transtheoretical model of change,TTM)也称行为分阶段转变理论模型，是由美国心理学家Prochaska等[1]提出的一种综合性与一体化的心理学研究方法，近年来已被成功应用于众多行为改变研究中[2]。该模型作为健康促进常用理论之一，包含变化阶段、变化过程、决策平衡与自我效能4部分，通过评估个体所处行为阶段的不同而采取针对性的干预策略，不仅为教育项目提供了理论基础，还可用于指导项目计划、实施的全过程，被引证为过去10年里最重要的健康促进理论之一[3]。为更好地了解跨理论模型在我国护理领域的研究现状及发展趋势，本研究采用文献计量学的方法对相关文献进行了分析与评价，以期为今后进一步开展研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略通过中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库和中国生物医学数据库检索2006年1月—2016年9月国内所有医药卫生期刊中发表的关于跨理论模型的护理文献，以“跨理论模型”“行为转变”“阶段变化”等为主题进行检索，共检出文献533篇。将检索结果导入NoteExpress软件，根据篇名、作者去除重复文献(47篇)，同时经阅读文题、摘要及关键词排除与主题明显不相关的文献(298篇)，最终共纳入文献188篇。

1.2 文献分析方法采用Excel 2010软件建立数据库，提取文献相关资料，包括发表年份、期刊分布、文献类型、研究对象、研究内容等，将最终所得文献数据导入SPSS 20.0软件并进行统计分析。

2 结果

2.1 文献计量及年度分布共纳入文献188篇，其中2006年仅发表2篇，至2011年起发文量迅速增加，近5年来发文量共计159篇，占总数的84.6%。将研究所纳入的188篇文献与年度进行曲线拟合分析，得出决定系数(R2)=0.962，P=0.000，回归方程有统计学意义，由此可预测未来几年内跨理论模型在护理研究领域的发文量将呈逐年上升趋势。见图1。

图1 2006年—2016年国内护理研究领域跨理论模型文献数量变化趋势

2.2 文献期刊分布 188篇文献发表于国内80种期刊上，其中《护理研究》刊载文献量最多，占文献总量的14.4%。排名前10位的期刊共刊载文献93篇，占文献总量的49.5%，可见刊载该类文章的期刊较为集中。排名前10位的杂志中，有2种是中文核心期刊，其余大多为护理类核心期刊，可见该研究领域文献的总体质量相对较高。见表1。

表1 2006年—2016年国内护理研究领域跨理论模型文献刊载排名前10位的期刊

2.3 发文地区及机构分布按第一作者所在地区及机构的发文量进行统计，188篇文献来源于137个单位，其中76%为医院，排名前6位的机构依次为华中科技大学同济医学院附属医院(6篇)、安徽医科大学附属医院(5篇)、南方医科大学附属南方医院(4篇)、吉林大学第一医院(4篇)、苏州大学护理学院(4篇)，无锡市人民医院(3篇)。发文地区居首位的是广东省，其次为江苏省和山东省；发文量排名前10位的地区共发表、文献139篇，占文献总量的73.9%，见图2。

图2 2006年—2016年国内护理研究领域发表跨理论模型文献前10位地区分布情况

2.4 基金支持情况 188篇文献中共有61篇获得基金资助，占文献总数的32.4%，其中国家级基金论文8篇，省市级44篇，其他基金论文9篇。2006年—2009年仅有2篇获得基金支持，2013年开始基金资助的文献数量逐年增加，至2016年不到4年时间内已有50篇文献获得资助，占基金支持总量的82.0%。说明我国对跨理论模型在护理研究领域的重视，有利于今后进一步拓展相关研究。

2.5 文献类型根据研究设计类型不同，将188篇文献分成6类：①实验性研究，即研究具备干预、随机、对照3项内容，共61篇，占文献总量的32.4%；②类实验性研究，与实验性研究方法类似，但可能缺少随机或对照，共87篇，占文献总量的46.3%；③非实验性研究，主要包括横断面调查和病例对照研究，共13篇，占文献总量的6.9%；④质性研究仅3篇(1.6%)，均为现象学研究，即通过深入访谈法了解研究对象的真实体验与感受[4]，从而为干预策略提供依据；⑤综述类文献19篇(10.1%)，主要介绍跨理论模型在国内外护理领域的应用现状及研究进展；⑥其他文献5篇(2.7%)，包括以跨理论模型为理论框架的量表编制、评价指标构建、管理策略制定等。

2.6 研究内容

2.6.1 研究主题文献研究内容的变化可在一定程度上反映一段时期内某一学科领域的研究热点及发展方向[5]。通过对所纳入文献的主题进行分析，得出2006年—2016年关于跨理论模型在护理领域的研究热点主要集中在以下几方面：①跨理论模型的应用及效果评价；②跨理论模型在国内外护理领域的应用现状、发展趋势及现存问题；③跨理论模型与动机性访谈技巧结合运用并探讨效果[6]；④不同健康行为的阶段分布情况及相关因素分析；⑤以跨理论模型为框架构建评价指标、制定干预策略；⑥跨理论模型与多种健康促进理论相结合构建综合性理论体系。见表3。

表3 2006年—2016年国内护理研究领域跨理论模型研究主题分布情况(n=188)

2.6.2 研究对象以慢性病病人为主，患病种类包括糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾衰竭、癌症及慢性阻塞性肺疾病，占研究对象总数的74.5%，其中以糖尿病病人居多，占慢性病病人总数的39.3%；其次为医护人员，包括实习护生，占研究对象总数的12.7%；外科手术如冠状动脉介入术、膀胱切除术及乳腺癌根治术后病人，占总数的9.5%；另外，还包括肺结核、手足口病及艾滋病等传染病病人，仅占总数的3.1%。

2.6.3 干预形式在实验性与类实验性研究中，以集体授课与个体访谈相结合的干预方式最为常见，占85.2%；其次为电话、短信随访与家庭访视，占49.1%，近年来流行的QQ、微信等软件也为护患及病友间创建了良好的交流平台；病友俱乐部、同伴教育、角色扮演等方式占20.4%，进一步丰富了干预形式，同时有助于提升研究对象参与的积极性。

2.7 团队组成与培训考核将148项实验性与类实验性研究按团队人员组成及是否接受过培训考核进行统计，其中80项(54.1%)研究的干预措施仅由护士、护师或护理研究生完成，而以医师、心理咨询师、营养师等多学科团队组成的研究仅有16项(10.8%)；116项(78.4%)研究未在文中提及对实施者进行培训，在有培训的研究中仅有5项(3.4%)具体交代了培训的方法并对实施者进行了考核。

3 讨论

3.1 跨理论模型在我国护理研究领域发展迅速，重视程度日益提升科学文献数量的增长变化可以反映某一学科领域的产生、发展的全过程及未来趋势，从而为科研选题、确定技术开发或引进方案等提供依据[7]。从文献计量及年度分布可以看出，自2011年起我国跨理论模型在护理领域的发文量增长迅速，被关注程度逐年升高。同时，基金论文的数量也是评价研究群体科研能力和水平的重要标准[8]。本研究结果显示2013年—2016年已有50篇相关文献获得资助，占基金论文总量的82.0%。这些均表明跨理论模型在我国已日益受到护理人员和研究者的重视，并且得到了政府及相关部门的大力支持。

3.2 跨理论模型在护理领域应用范围扩大，但研究深度有待提升从研究对象可以看出，近年来跨理论模型已被运用于多种群体和多项健康行为改变中，应用范围逐步扩大，但内容深度仍有待提升。从文献类型分布来看，研究设计以实验性与类实验性研究为主，占文献总量的78.7%。干预方法大多是针对个体所处行为阶段的不同而采取相应的措施，但绝大多数研究仅采用了跨理论模型中“变化阶段”这一核心概念，而忽视了模型中“变化过程”“决策平衡”与“自我效能”三大重要因素对行为改变的影响，因此，未能全面反映模型的多维性。而且多数研究未在文中明确关于某项健康行为的判定标准，如针对糖尿病病人运动行为所需达到的运动强度、时间及频率，这将在一定程度上影响阶段变化的分布情况[9]。在测评工具方面，针对行为阶段变化的评估大多采用自行设计的问卷，信效度有待进一步检验。超过半数的研究未对干预后个体的阶段变化以及不同阶段各项生理、心理的指标变化进行统计分析，难以真正客观地体现基于跨理论模型干预措施的有效性。因此，在未来研究中，可考虑基于整体模型的实验设计与实施，在对个体评估前明确各项健康行为的界定标准；同时可增加调查性研究或现象学研究，探讨行为阶段与各项生理、心理、社会学指标间的相关性，从而为干预策略提供依据，进一步完善研究方案，提高研究质量。

3.3 重视多学科团队合作，规范护理服务流程从团队组成可以看出，在纳入的所有研究中基于跨理论模型干预措施的实施仅由护士完成的占54.1%，而由医师、心理咨询师、营养师等多学科团队共同完成的仅占10.8%，且78.4%的研究未在文中提及对实施者进行培训考核。由于跨理论模型综合了多种心理学理论的精华且又将这些理论有机地结合成完整的行为改变方法[3]；因此，在干预前对实施者进行培训与考核将有助于形成规范的服务流程，从而保证干预措施的科学性。同时，多学科协作团队的组建可使成员充分发挥各自专业的特长，不仅是医学发展的需要，更是增进病人信任、确保干预措施有效性和合法性的需要[10]，将有助于进一步提升护理服务质量。

3.4 丰富干预形式，提升护理服务可及性与有效性干预形式的多样化是保证实施效果的重要因素[10]。通过文献分析发现，目前我国基于跨理论模型的护理干预形式主要有集体授课、个体访谈、电话或短信随访、家庭访视、网络平台、病友俱乐部等，其中最常见的形式为集体授课与个体访谈，占85.2%；其次为电话、短信随访与家庭访视，占49.1%，但这几种形式在一定程度上均受到人力、财力、时间和地域的限制，因此在实际干预过程中可能会存在一定困难。近年来，国外越来越多的研究者开始尝试使用网络平台、移动APP等信息技术进行干预，通过音频解说、网页文字辅导、电子邮件、在线咨询等方式加强个体与研究者间的信息沟通，从而实现方便快捷的个体化指导[11]。但目前该类技术在国内护理领域应用鲜有报道，因此在未来研究中可考虑多种形式相结合的干预形式，根据个体需求充分发挥信息技术在医疗护理领域的优势，更好地保障护理服务的可及性与有效性。

3.5 跨理论模型与多种健康促进理论整合应用成为未来研究的新趋势尽管跨理论模型被广泛应用于多种行为改变中，但研究发现该理论在实际运用中仍存在许多不足之处，如各阶段的划分尚不清晰、测量工具缺乏科学性、只关注个体行为改变的动机而忽视社会环境因素对行为改变的作用等[12]。2009年美国护理学家Ryan[13]通过整合多种常见理论模型的核心概念，提出了更为全面、科学的中间理论模型“健康行为改变整合理论”(the integrated theory of health behavior change,ITHBC)，国内已有学者将该理论应用于居家老年人卧床康复[14]、心脏康复护理[15]中，均取得了良好的效果。由此可见，面对已有健康促进理论中各自存在的局限性，探讨多种理论结合的可能性并整合各理论的核心成分构建出更具综合性的理论体系将成为未来健康促进理论发展的新趋势[16]。