鼻内镜下两种不同下鼻甲成形方法在鼻腔扩容术中的应用体会

张亚龙 王建武* 周晓健 饶 青 陆丽娟

（江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 灌南 222500）

鼻内镜下两种不同下鼻甲成形方法在鼻腔扩容术中的应用体会

张亚龙 王建武* 周晓健 饶 青 陆丽娟

（江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 灌南 222500）

目的 比较鼻腔扩容术中鼻内镜下下鼻甲黏膜下部分切除术、传统下鼻甲部分切除术的临床疗效。方法 回顾观察比较本院从2006年6月至2015年12月鼻内镜下行下鼻甲黏膜下部分切除术31例（A组）、传统下鼻甲部分切除术29例（B组）两组病例术程时间、术中出血量、创面愈合时间、术后并发症、疗效等方面。结果 术程A组明显大于B组（P＜0.01）；出血量A组大于B组（P＜0.05）；创面愈合时间A组明显短于B组（P＜0.01）；近远期疗效A组优于B组（P＜0.05）。结论 鼻内镜下下鼻甲黏膜下部分切除术虽然术程较长，出血量较多，但创面愈合时间短，而且能够在更好地保留下鼻甲黏膜的完整性和生理功能的基础上恢复下鼻甲的正常形态，具有并发症少，近、远期疗效好等优点，符合微创外科的要求，值得在临床上应用。

下鼻甲；成形术；鼻内镜；鼻腔扩容术

慢性鼻炎中如以黏膜、黏膜下甚至骨质局限性或弥漫性增生肥厚为主要病理特征，称之为肥厚性鼻炎[1]，可引发诸多临床症状。临床上鼻内镜下使用不同方法使肥大的下鼻甲缩小成形来扩大鼻腔通气容积来达到治疗目的，但不同方法对术后恢复时间和疗效的有较大的差别。本文回顾我科从2006年6月至2015年12月，鼻内镜下行下鼻甲黏膜下部分切除术31例、传统下鼻甲部分切除术29例的临床资料，现对两种手术方法临床应用体会作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科收治的60例肥厚性鼻炎患者中男33例，女27例；年龄18～69岁，平均（35.6±4.2）岁。仅有肥厚性鼻炎12例，伴鼾症10例，伴鼻中隔偏曲24例，伴鼻窦炎14例，所有患者均有持续性鼻塞，部分患者伴有不同程度头昏、头痛、流涕，甚至打鼾、睡眠呼吸暂停等严重症状。检查：一侧或双侧下鼻甲肥厚明显，对减充血剂不敏感，部分病例下鼻甲呈桑葚样变，鼻道明显狭窄。A组：鼻内镜下下鼻甲黏膜下部分切除术31例；B组：鼻内镜下传统下鼻甲部分切除术29例。

1.2 手术方法：患者全麻成功后，充分其收缩鼻腔。

1.2.1 A组手术方法：在鼻内镜下，用尖刀沿下鼻甲下缘从前至后切透软组织至骨质，用带吸引孔的鼻中隔剥离子在粘骨膜下分离下鼻甲骨内外两侧，暴露肥大的骨质下部，用下鼻甲剪或鼻甲咬骨钳从前至后将部分肥大的下鼻甲骨剪除，由后向前用微创动力切割器倒退式切削下鼻甲切口内部肥厚的软组织，以下部和外侧部为主，术中注意保护黏膜不能过多损伤，保持内侧面与鼻中隔，下缘与鼻底部间隙≥5 cm，复位黏膜瓣，用长直血管钳轻轻夹闭切口，必要时再将其向内上骨折后向外移位塑形，用剪好的膨胀海绵填塞下鼻道和相应的总鼻道，如仅有软组织肥厚者，可在下鼻甲前端做一纵行小切口，再用微创动力切割器黏膜下微切刀伸入切口内由前向后切削黏膜下肥厚的软组织，，形成黏膜下隧道，再将其外移位塑形，同法填塞鼻腔。

1.2.2 B组手术方法：在鼻内镜下，用长直血管钳沿下鼻甲下1/3从前至后夹住片刻，有助于设计切除线和减少出血，再用下鼻甲剪沿设计好的切除线切除下鼻甲下1/3，用膨胀海绵和凡士林纱条填塞。有其他合并症的，同期手术处理。

1.3 观察指标：术程时间；术中出血量；创面愈合时间；术后并发症：出血、鼻腔粘连；疗效等。

1.4 疗效判定。治愈：患者无不适感，下鼻甲缩小，鼻底部及鼻中隔与下鼻甲＞3 mm，色泽正常、表面瘢痕不明显；有效：鼻腔通气较术前好转，仍有轻微阻塞感，时有头昏等，下鼻甲体积稍缩小，鼻底部及鼻中隔与下鼻甲＜3 mm[2]，色泽正常，表面瘢痕小，需间歇性使用减充血剂；无效：症状无缓解，下鼻甲无明显缩小，需用减充血剂，或鼻腔黏膜干燥、结痂、表面瘢痕明显、与鼻底和（或）鼻中隔粘连、或症状与体征不符的鼻塞。

2 结 果

术程A组明显大于B组（P＜0.01）；出血量A组大于B组（P＜0.05）；创面愈合时间A组明显短于（P＜0.01），并发症发生率A组明显低于B组（P＜0.01）；远期疗效中A组优于B组（P＜0.05）。具体结果见表1、表2。

表1 治疗时间、出血量和创面愈合时间（）

表1 治疗时间、出血量和创面愈合时间（）

组别n术程(min)出血量(mL)创面愈合(d) A组3115±130±39±2 B组298±120±235±5 P＜0.01＜0.05＜0.01

表2 术后并发症情况

3 讨 论

下鼻甲有维持正常鼻腔阻力及整个呼吸道阻力的功能，对鼻腔通气起到阀门作用，它通过体积的变化来调节鼻腔气流的强弱，其与鼻中隔之间的形成的面积对通气阻力的大小起决定性作用，为适应下呼吸道黏膜和肺的生理要求，对吸入的空气有调湿、调温、过滤作用，还接受理化的调节作用。各种原因如：慢性炎症刺激、变态反应、鼻中隔偏曲后代偿、用药不当等因素所致的下鼻甲肥大，可引起患者鼻塞、头昏、流涕等不适症状，也是导致鼾症或阻塞性睡眠暂停低通气综合征（OSAHS）的主要因素[1]。下鼻甲黏膜表面大部分为柱状纤毛上皮覆盖，纤毛数量、纤毛运动和黏液毯对鼻腔清洁、调湿有重大意义。在下鼻甲成形手术中，在缩小下鼻甲体积，有效扩大鼻腔通气容积的同时尽可能保存下鼻甲黏膜的完整性，维持正常生理功能[3]，才是达到真正的治疗目的。

目前，下鼻甲手术方式不下20种，有关手术适应证、手术标准、术后并发症也是众说不一，如冷冻、激光、微波、等离子等方法可部分消融肥大的软组织，对肥大的下鼻甲骨无法治疗，下鼻甲部分切除术仍是确切有效的手术方法，主要术式有传统下鼻甲部分切除术和下鼻甲黏膜下部分切除术成形术。

鼻内镜外科技术进入临床后，能在更好保留鼻腔正常解剖结构和功能基础上清除病灶，改善和重建鼻腔通气功能达到治疗目的。随着对下鼻甲的结构和功能的研究，其在鼻腔生理功能乃至整个呼吸系统的作用日益被学术界重视，近年来，鼻腔扩容术概念被耳鼻咽喉科界广泛接受，下鼻甲成形术是其重要部分，根据微创理念，对下鼻甲的手术方式、手术切除范围都应慎重选择进行。下鼻甲前端与鼻中隔对应部分是下鼻甲肥大者鼻气道明显狭窄之处，鼻内镜下下鼻甲黏膜下部分切除术成形术重点处理此处肥大的下鼻甲骨和黏膜下肥厚组织，增宽鼻腔通气截面积，可有效解除鼻塞和降低鼻阻力，下鼻甲中后部黏膜下部分切除和（或）骨折外移，保持其在鼻腔内的几何结构，又保留了足够的黏膜、纤毛、腺体[4]。此种术式具有：黏膜损伤小、出血少，术后结痂少、恢复时间短、瘢痕小、功能保全好等优点。术中下鼻甲粘骨膜下剥离可切断或部分切断鼻甲骨向黏膜层分支的小动脉及自主神经纤维，可以显著减轻下鼻甲充血和肿胀，有学者报道对血管运动性鼻炎也有一定的疗效[5]。但鼻内镜下下鼻甲黏膜下部分切除成形术较传统下鼻甲部分切除术操作复杂，且镜头易血染，影响手术进度。可采用带吸引孔的鼻中隔剥离子边吸边分离，保持术腔清洁，大大提高手术进度，又可避免下鼻甲粘骨膜过多破坏。另外，与传统下鼻甲部分切除术一样，要求手术者对切除范围做出准确判断，切除过多易形成鼻腔过度扩大等并发症，切除不够又会影响术后疗效。

总之，两种鼻内镜下下鼻甲成形方法均取得了不错的临床疗效，但传统下鼻甲部分切除术中术后出血、术后创面结痂多、粘连、愈合时间长、创面瘢痕大，容易出现症状与体征不符的鼻塞等并发症，而下鼻甲黏膜下部分切除术具有并发症少，近、远期疗效好等优点，符合微创外科的要求，可取代传统的术式，值得在临床上应用。

[1] 孔维佳.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2014: 265-377.

[2] El Henawi D,Ahmed MR,Madian YT.Comparsion between power-assisted turbinoplasty and submucosal resection in the treatment of inferior tur-binate hypertrophy[J].ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec,2011,73(3):151-155.

[3] 韩德民.下鼻甲的结构、功能与症状[J].耳鼻喉-头颈外科,2003, 10(4):195-196.

[4] 葛文彤,周兵,王琪.下鼻甲手术历史和现状[J].耳鼻喉-头颈外科, 2003,10(4):203-206.

[5] 刘永革,宋秀琴.下鼻甲手术361例[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003, 17(8):492-493.

Endoscopic Two Different Turbinatoplasty Application Method in Nasal Cavity Expansion in Operation

ZHANG Ya-long, WANG Jian-wu, ZHOU Xiao-jian,RAO Qing, LU Li-juan
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Guannan County People's Hospital, Guannan 222500, China)

Objective To compare expansion nasal surgery endoscopic submucous inferior turbinate resection, traditional inferior concha partial resection of clinical efficacy. Methods Review of observed in our hospital from June 2006 to December 2015 underwent endoscopic submucosal partial resection of the inferior turbinate in 31 cases (A group), the traditional partial inferior turbinate resection in 29 cases (B group) two cases of operation duration, intraoperative bleeding, wound healing time, postoperative complications and the therapeutic effect. Results The procedure in group A was significantly higher than that of group B (P＜0.01). The blood loss was greater in group A than in group B (P＜0.05); wound healing time in group A was significantly shorter than that of group B (P＜0.01); short term and long term effect of group A and group B were no statistical significance (P＜0.05). Conclusion Endoscopic inferior turbinate mucosa resection operation although operation process is longer, bleeding amount is more, but the wound healing time is short, but also in better leave turbinate mucosa integrity and physiological functions based on recovery normal morphology of the inferior turbinate, with fewer complications, near and long-term curative effect good, in line with the requirement of minimally invasive surgery, is worthy of clinical application.

Inferior turbinate; Angioplasty; Nasal endoscopy; Nasal cavity expansion surgery

R76

B

1671-8194（2017）18-0019-02

*通讯作者:E-mail: 632654519@qq.com