经肝穿刺与经十二指肠镜途径胆道支架置入治疗恶性胆道梗阻性黄疸的对照研究

廖均平， 梁日光， 梁永任， 欧光武， 刘杰文

(广东省高州市人民医院肝胆外科2区， 广东 高州 525200)

经肝穿刺与经十二指肠镜途径胆道支架置入治疗恶性胆道梗阻性黄疸的对照研究

廖均平， 梁日光， 梁永任， 欧光武， 刘杰文

(广东省高州市人民医院肝胆外科2区， 广东 高州525200)

目的对照经肝穿刺途径与经十二指肠镜途径胆道支架置入治疗恶性胆道梗阻性黄疸的临床效果。方法收集我院2013年12月至2015年3月收治的恶性胆道梗阻性黄疸患者110例，按随机数表法分为实验组和对照组，每组各55例。两组患者入院后在术前均给予保肝、利尿以及抗感染等治疗，改善患者的一般情况，实验组患者行经皮肝穿刺胆道支架置入术；对照组患者给予经十二指肠镜胆道内支架置入术。观察并比较两组患者治疗前后总胆红素(total bilirubin，TB)、直接胆红素(direct bilirubin，DB)、间接胆红素(indirect bilirubin，IB)水平以及治疗后平均生存期、并发症发生率、治疗总有效率水平。结果与治疗前相比，治疗后两组患者的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，实验组患者的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平较低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，实验组患者的术后平均生存期较长，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，实验组患者并发症发生率较低，临床治疗有效率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论恶性胆道梗阻性黄疸患者应用经皮肝穿刺途径的临床效果显著优于经十二指肠镜途径胆道支架置放术，更有利于患者胆红素水平的降低，延长患者的生存期，提高了治疗效果。

经皮肝穿刺胆道支架置放术； 经十二指肠镜胆道内支架置入术； 恶性胆道梗阻性黄疸

恶性胆道梗阻性黄疸主要由恶性肿瘤侵犯胆管，出现胆管正常的解剖结构发生狭窄甚至阻塞，导致肝功能等受损，死亡率和患者并发症的发生率较高[1,2]。部分恶性胆道梗阻性黄疸受到体内恶性肿瘤的浸润等因素的影响导致经十二指肠镜途径胆道支架置放术入治疗失败，对患者的健康造成不良影响[3,4]。经皮肝穿刺胆道支架置放术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTIBS)能够有效的恢复胆汁的引流，不损伤肝门结构,且能够提高患者的生活质量，降低了患者手术病死率[5,6]。经十二指肠镜途径胆道支架置入治疗恶性胆道梗阻性黄疸临床应用较为广泛。本研究旨在对照经皮肝穿刺途径与经十二指肠镜途径胆道支架置放术入治疗恶性胆道梗阻性黄疸的临床对照效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集我院2013年12月至2015年3月住院治疗的恶性胆道梗阻性黄疸患者110例，按随机数字法分为实验组和对照组，每组各55例。其中实验组内男性29例，女性26例，平均年龄(53.27±0.93)岁；对照组内男性31例，女性24例，平均年龄(52.93±1.01)岁。所有患者均经医院伦理委员会许可，并签署家属及患者知情同意书。两组患者一般资料相比有可比性(P>0.05)。

1.2纳入标准:所有患者符合恶性胆道梗阻性黄疸的诊断标准[7]。患者均有皮肤和巩膜的不同程度的黄染；便颜色呈陶土色；伴腹胀、便秘等消化系统症状；年龄在35～75岁之间，性别不限。

1.3排除标准:排除肝细胞性、溶血性、药物性或良性疾病导致的黄疸；妊娠以及哺乳期妇女；肝肾功能不全；合并有心脑血管疾病；凝血功能障碍以及感染性疾病；。

1.4方 法

1.4.1手术方法:两组患者入院后在术前均给予保肝、利尿以及抗感染等治疗，改善患者的一般情况，实验组患者行经皮肝穿刺胆道支架置入术。确定穿刺点。消毒后局部麻醉，在穿刺处作切口，千叶针和腹侧平行向头侧在第10～11胸椎水平推进，左侧取剑突下偏左，距心膈角1～2cm。固定穿刺针，注射器缓慢抽吸，见胆汁后注入造影剂了解阻塞的部位，确定是否成功穿刺至靶导管内。引入导丝，拔出穿刺针，送入扩张管，再次造影确定梗阻部位，送入导丝，送入造影导管，进入十二指肠，通过梗阻部位，根据梗阻长度选择支架，沿导丝送入，到达确定位置后释放，造影确定支架位置，在切口处接常规引流袋。对照组患者给予经十二指肠镜胆道内支架置入术。术前松弛十二指肠乳头括约肌，咽部喷雾麻醉，插入十二指肠镜，经过幽门，进入十二指肠降部，嘱俯卧位，找到十二指肠找到乳头，确定造影管插入胆道后，注射造影剂。造影后，沿导丝插入切开刀，使用抬钳向上切开，大小以能通过支架为宜。选择合适支架，沿导丝输送至梗阻区域，缓慢释放支架扩张。扩张满意后固定并拔除导丝。

1.4.2患者总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平检测:治疗前后所有患者采用胆红素氧化酶法，对血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平进行检测。

1.4.3患者平均生存期水平检测:治疗后经随访对两组患者的平均生存期进行检测。

1.4.4患者并发症发生率检测:治疗后对患者出现的胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆漏、胆道感染、支架移位等并发症的发生率进行检测。

1.4.5患者临床疗效评价:治疗后对患者的临床疗效进行评价：患者患者术后总胆红素水平与术前相比下降在50%以上，临床症状明显改善为显效；患者术后总胆红素水平与术前相比下降低于50%，临床症状有一定改善为有效；患者术后总胆红素水平与术前相比无明显下降甚至加重为无效。计算患者的治疗有效率疗效[8]。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后胆红素水平比较：治疗前，实验组和对照组患者的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组患者的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均下降(P<0.05)，与对照组相比，实验组患者的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平较低(P<0.05)，具体见表1。

表1 两组患者治疗前后胆红素水平比较

注：与治疗前相比，*P<0.05，与对照组相比，#P<0.05

表2 两组患者平均生存期比较(月

注：与对照组相比，*P<0.05

2.2两组患者平均生存期水平比较：与对照组相比，实验组患者的术后平均生存期较长(P<0.05)，具体见表2。

2.3两组患者并发症发生率比较：与对照组相比，实验组患者的总并发症发生率较低(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组患者并发生发生率比较

2.4两组患者临床疗效比较：与对照组组相比，实验组患者的临床治疗总有效率较高(P<0.05)，具体见表4。

表4 患者临床疗效比较

3 讨 论

目前外科手术治疗恶性胆道梗阻性黄疸的方法主要有肿瘤的根治性切除和姑息性手术，但是因胰腺、胆管、胆囊及肝脏肿瘤所致的恶性梗阻性黄疽，手术治愈率很低[9～10]。目前在恶性胆道梗阻性黄疸的治疗中采用经十二指肠镜途径胆道支架置放术，但其临床效果相对欠佳。经皮肝穿刺胆道支架置入采用微创技术，对梗阻性黄疸进行治疗，避免了传统的开腹手术以及引流术造成的并发症，且疗效较好，患者具有较好的依从性，明显延长了患者的生存时间，提高了患者的生存质量。

肝总管等由于恶性肿瘤的阻塞，胆道压力增高而破裂，毛细胆管扩张，通透性增加，胆汁反流入血，血中的胆红素胆红素水平异常增高而出现黄疽。本研究结果显示，两组治疗后总胆红素，直接、间接胆红素水平均有显著下降，且经皮肝穿刺途径明显低于经十二指肠镜途径胆道支架置放术，提示本实验采用经皮肝穿刺胆道支架置放术能够明显降低患者的胆红素水平，延长患者的生存期。

支架置放术的常见并发症为胆道出血、胆漏、胆道感染、支架移位等，远期可能发生胆汁性腹膜炎等并发症。经十二指肠途径放置支架可取活检，对于疑点问题的诊断有利。此外，支架释放完毕则可见大量胆汁涌出，可及时确定梗阻已解除。本研究显示，经皮肝穿刺途径组并发症发生率明显低于经十二指肠镜途径胆道支架置放术，但笔者建议操作过程中需注意术中应做到定位准确，避免反复穿刺，减少肝脏以及血管的出血。

综上所述，恶性胆道梗阻性黄疸患者应用经皮肝穿刺途径的临床效果显著优于经十二指肠镜途径胆道支架置放术，更有利于患者胆红素水平的降低，延长患者的生存期，且并发症的发生率较低，临床效果较好，在下一步我们将对本实验得出的结论做出进一步的论证。

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ControlledResearchoftheTreatmentoftheMalignantBiliaryObstructionJaundicebyPercutaneousTranshepaticRouteandtheDuodenoscopicApproachBiliaryStentPlacement

LIAOJunping,LIANGRiguang,LIANGYongren,etal

(ThePeople'sHospitalofGaozhou,GuangdongGaozhou525200,China)

Objective:To investigate the clinical efficacy of the treatment of malignant biliary obstruction jaundice by percutaneous transhepatic route and duodenoscopic approach biliary stent placement.Methods110 patients with malignant biliary obstructive jaundice from December 2013 to March 2015 accepted in our hospital, were divided into experimental group and control group by the random number table method, 55 cases in each group. After admission to hospital, patients in the two groups before operation were given hepatoprotective, diuretic and anti infection etc., improve the patient's general condition. Patients in the experimental group were treated by percutaneous transhepatic biliary stent implantation, and the control group were treated by endoscopic biliary stent implantation. The levels of total bilirubin (TB), direct bilirubin (DB), indirect bilirubin (IB), the average survival period, complication rate and total efficiency of the treatment between the two groups before and after treatment were observed and compared. after treatment.ResultsAfter treatment, compared with before treatment, the TB, DB and IB levels were decreased, the difference was statistically significant (P < 0.05); Compared with the control group, TB, DB, IB levels were lower in patients of the experimental group than that in control group, the difference was statistical significance (P < 0.05); Compared with the control group, postoperative average survival period was longer in patients of the experimental group than that in control group, the difference was statistical significance (P < 0.05); Compared with the control group, the incidence of complications in patients of the experimental group were lower, clinical effective rate was higher, and the difference was statistically significant (P < 0.05).ConclusionThe clinical efficacy of the percutaneous transhepatic route in the treatment of malignant biliary obstruction is better than duodenoscopic approach biliary stent placement, more conducive to reduced levels of bilirubin, prolong the survival of patients, improve the treatment efficacy.

Percutaneous transhepatic biliary stenting; Duodenos copic approach biliary stenting; Malignant biliary obstruction jaundice

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.006

1006-6233(2017)10-1602-04

广东省茂名市科技计划项目，(编号：20150335)