气道内超声特征在纵隔淋巴结结核与结节病鉴别诊断中的作用*

王昌国，曾大雄，蒋军红，黄建安

（苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科，江苏 苏州 215006）

气道内超声特征在纵隔淋巴结结核与结节病鉴别诊断中的作用*

王昌国，曾大雄，蒋军红，黄建安

（苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科，江苏 苏州 215006）

目的探讨纵隔淋巴结结核与结节病的气道内超声特征，为纵隔淋巴结结核与结节病的鉴别诊断探索新的途径。方法回顾性分析16例纵隔淋巴结结核和30例结节病患者共计74枚淋巴结的气道内超声影像，比较两者在淋巴结大小、边界、融合和回声特点方面的差异。结果纵隔淋巴结结核长径和短径均小于结节病 [（15.77±4.10）vs（19.76±5.83），t=3.28，P=0.021 ；（12.67±4.09）vs（16.81±5.54），t=3.56，P=0.001]；纵隔淋巴结结核在边界不清、融合、存在局部高回声区及存在局部低/无回声区的发生率上均明显高于结节病 [50.0%（11/22）vs 17.3%（9/52），χ2=8.38，P=0.004；18.2%（4/22）vs 0.0%（0/52），P=0.008；50.0%（11/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000；63.6%（14/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000]；而在淋巴门结构发生率上淋巴结结核和结节病无明显差异[9.1%（2/22）vs 19.2%（10/52），P=0.491]。结论纵隔淋巴结的大小、边界、融合、淋巴结内存在局部高回声区及低/无回声区等气道内超声特征有助于淋巴结结核与结节病的鉴别。

气道内超声；结节病；淋巴结结核

纵隔淋巴结肿大可见于多种良、恶性疾病。目前对纵隔淋巴结肿大定性诊断的常用方法包括纵隔镜、常规经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）、气道内超声引导下经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）等。纵隔镜是纵隔淋巴结肿大定性的金标准，但创伤大、并发症多。常规TBNA在纵隔淋巴结的诊断方面虽然不逊于EBUSTBNA[1]，但对操作者要求非常高。EBUS-TBNA是近年来发展迅猛的一项临床诊断技术，随着EBUS-TBNA的广泛开展，其在纵隔淋巴结肿大的诊断、肺癌术前分期等方面的作用已经得到充分肯定[2-3]，对上皮来源的肿瘤甚至有取代纵隔镜的趋势[3]。但EBUS-TBNA对包括肉芽肿在内的良性纵隔淋巴结肿大的诊断能力有一定的争议[3-4]。淋巴结结核与结节病同为肉芽肿性疾病，对于EBUS-TBNA获取的小标本而言，缺乏典型干酪样坏死的结核在病理上与结节病的鉴别存在一定的困难。因此，探索结核与结节病的超声特征，有助于两者的鉴别诊断，指导临床治疗方案的选择。本研究回顾性分析2012年1月-2015年1月在我科行EBUS-TBNA检查并确诊的以纵隔淋巴结肿大为表现的淋巴结结核及结节病患者共46例的气道内超声（endobronchial ultrasound，EBUS）影像学特征，以期为纵隔淋巴结结核与结节病的诊断探索新的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月-2015年1月在我科行EBUSTBNA检查并确诊为纵隔淋巴结结核或结节病的患者共计46例。其中，淋巴结结核16例，年龄（49.81±18.82）岁，结节病30例，年龄（49.37±12.28）岁，两者间差异无统计学意义（t=0.09，P=0.923）。淋巴结结核患者男6例，女10例，结节病患者男11例，女19例，两者间差异无统计学意义（χ2=0.00，P=0.956）。46例患者共穿刺淋巴结110枚并分别送检，穿刺组织或涂片明确诊断为结节病或结核的淋巴结共计74枚，纳入统计分析。

1.2 纵隔淋巴结结核和结节病诊断标准

纵隔淋巴结结核和结节病均以EBUS-TBNA获取的组织或细胞病理为依据，并经临床随访6个月以上。

1.3 仪器和设备

EBUS-TBNA内镜设备为Olympus公司产品，包括主机（EU-ME2），支气管镜（BF-260），超声支气管镜（BF-UC260FW），穿刺针（NA-201SX-4021或NA-201SX-4022）。

1.4 操作方法

1.4.1 术前准备术前禁食6 h，2%利多卡因5 ml雾化吸入行表面麻醉后静脉注射芬太尼0.025 mg及咪达唑仑2.500 mg。

1.4.2 操作过程常规支气管镜检查气道内情况后，经鼻/口植入预置水囊的超声支气管镜，使用生理盐水膨胀水囊至合适大小，沿支气管壁，仔细探查各站淋巴结区，探及淋巴结后调整探头于淋巴结最大直径处，固定图像，测量大小，并记录淋巴结所在位置及超声特征。然后在超声实时引导下行淋巴结穿刺活检，见图1。

图1 EBUS-TBNAFig.1 EBUS-TBNA

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5软件统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，两组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纵隔淋巴结结核和结节病的EBUS特征比较

纵隔淋巴结结核长径和短径均小于结节病[（15.77±4.10）vs（19.76±5.83），t=3.28，P=0.021 ；（12.67±4.09）vs（16.81±5.54），t=3.56，P=0.001]；纵隔淋巴结结核在边界不清、融合、存在局部高回声区及存在局部低/无回声区的发生率上均明显高于结节病[50.0%（11/22）vs 17.3%（9/52），χ2=8.38，P=0.004；18.2%（4/22）vs 0.0%（0/52），P=0.008；50.0%（11/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000；63.6%（14/22）vs 0.0%（0/52），P=0.000]；而在淋巴门结构发生率上淋巴结结核和结节病无明显差异[9.1%（2/22）vs 19.2%（10/52），P=0.491]。见附表。

2.2 典型的淋巴结EBUS特征

2.2.1 大小及边界 淋巴结最大切面长轴及短轴垂直方向的最长径（图2A），边缘≥50%周径与周围组织界限清楚，定义为边界清晰（图2B），边缘＜50%周径与周围组织界限清楚者，定义为边界不清（图2C）。

2.2.22 融合 相邻淋巴结界限清楚，互不融合（图3A），有2个及2个以上淋巴结出现融合（图3B）。

附表 纵隔淋巴结结核和结节病的EBUS特征比较Attached table Comparison of EBUS features in mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis

图2 淋巴结大小的测量及边界是否清楚的界定Fig.2 The measurement of lymph node size and the judgement of whether the lymph node boundary is clear

图3 淋巴结是否融合Fig.3 Whether the lymph nodes are fused

图4 淋巴结回声特征Fig.4 The ultrasonic echo features of lymph nodes

2.2.3 回声区 局部高回声区淋巴结内密度不均，存在点状或小片状高回声区（包含钙化回声），并排除淋巴门结构，见图4A。图4B显示低/无回声区淋巴结内密度不均，存在低于淋巴结内大部分区域的低回声区，或者淋巴结内存在无回声区。

2.2.4 淋巴门结构淋巴结中央部位存在具有血流信号的条索样高回声区（图5）。

2.2.5 抽吸物淋巴结内抽吸出干酪样坏死物（图6）。

图5 淋巴门结构Fig.5 Central hilar structure

图6 EBUS-TBNA抽吸出干酪样坏死物Fig.6 Caseous necrosis obtained by EBUS-TBNA

3 讨论

由于结节病和结核病同为肉芽肿性疾病，尤其是增殖型结核，与结节病有诸多相似之处，若不合并干酪样坏死，即使在病理上与结节病也难以鉴别[5-6]。淋巴结结核的病理改变包括渗出、增殖、干酪样坏死，病程较长者可出现钙化，其中伴有干酪样坏死的肉芽肿是结核的特征性病理改变，以上病理改变可同时存在于同一淋巴结内。结节病是一种病因不明的、系统性疾病，以非干酪样坏死性肉芽肿为病理特征[7]。其淋巴结特征为不发生干酪样坏死、较少出现融合及与周围组织境界清楚。两者的病理特点决定了其在超声特征上存在一定的差异，使得超声鉴别淋巴结结核和结节病成为可能。

FRITSCHER-RAVENS等[8]发现结节病的淋巴结明显大于纵隔淋巴结结核，而RANA等[9]研究认为纵隔淋巴结结核与结节病在淋巴结大小上无明显差异，但后者仅3例结节病入选。本研究中，结节病淋巴结无论长径、短径平均值均大于淋巴结结核，差异有统计学意义，而且有4枚淋巴结过大，超出超声可视范围而无法进行测量，均确诊为结节病。与FRITSCHER-RAVENS等[8]研究结果一致。

据既往研究显示，淋巴结结核、结节病及恶性淋巴结在超声下多表现为境界清楚[10-12]。其中，淋巴结结核的超声声像与淋巴结所处的病理阶段密切相关。病程初期，淋巴结以增殖为主，超声特点为淋巴结回声稍低，其内回声较均匀，边界清。随着病情进展，淋巴结结核出现明显的淋巴结周围炎，淋巴结出现融合，与周围组织境界不清。随后病灶中心部软化，可出现干酪样坏死。超声特点为淋巴结内部回声极低，存在较大低回声区，可伴有漂浮强光点或不均质强回声，边缘模糊不清[13]。BODH等[12]研究发现，纵隔淋巴结结核边界不清的发生率为65.5%。而结节病因很少发生坏死，多包膜完整，与周围组织境界分明，也很少发生融合。OZGUL等[11]发现结节病境界不清的发生率为24.4%，并认为是结节病的重要预测因素。本研究中，淋巴结结核边界不清的发生率为50.0%，结节病为17.3%，两者差异有统计学意义。此外，本研究中，淋巴结结核融合的发生率为18.2%，而在结节病中未发现淋巴结融合现象，两者的差异均有统计学意义。因此，笔者认为淋巴结边界是否清楚以及是否存在淋巴结融合现象也是鉴别淋巴结结核与结节病的重要因素。

淋巴结内高回声灶是淋巴结内局部纤维化或钙化的表现[9]。在淋巴结结核中的发生率为77.2%～100.0%，是淋巴结结核的重要预测因素[9，14-15]。ALICI等[16]首次采用“星空征（Starry sky sign）”来描述淋巴结低回声基础上出现的多发高回声现象，并发现这一征像仅存在于淋巴结结核中，发生率为51.6%。本研究中，淋巴结结核中出现高回声的发生率为50.0%，略低于既往研究报道。而结节病淋巴结中无高回声信号的发生，与既往研究相符[9]。淋巴结内存在局部低回声/无回声区提示存在坏死可能[9]。既往研究显示,淋巴结结核的低回声/无回声区发生率在21.4%～77.2%之间，本研究中，淋巴结结核中存在低回声/无回声区的发生率为63.6%，与既往研究相符[9，12，15]。此外，本研究中有4枚淋巴结结核在行EBUS-TBNA检查过程中抽吸出干酪样坏死物，并在坏死物涂片中找到结核菌，进而确诊为淋巴结结核，发生率为18.2%，低于既往研究报道[9，12，15]，这可能与笔者在EBUS-TBNA操作过程中未注意选择淋巴结内的低/无回声区域进行穿刺有一定关系。因此，对于怀疑淋巴结结核的患者在选择EBUS-TBNA部位时应尽可能选择淋巴结内的低/无回声区进行穿刺取材，以提高诊断阳性率。本研究中，52枚结节病患者的淋巴结中均未发现低回声/无回声区存在，这与结节病很少发生坏死的病理特征相符。

淋巴门结构是由淋巴结动静脉、脂肪和淋巴窦所形成，位于淋巴结中央部，是淋巴结正常结构存在的标志之一。既往研究认为淋巴门结构消失是鉴别良恶性淋巴结的超声特征之一[17]。但实际上，淋巴结结核和结节病等良性疾病均可引起淋巴门结构破坏。DHOORIA等[18]对165例淋巴结结核及结节病患者进行了回顾性分析，发现结节病中存在淋巴门结构的比例为13.8%，淋巴结结核中为11.4%，差异无统计学意义。而WANG等[19]研究发现193枚结节病淋巴结中仅2枚存在淋巴门结构，而37枚淋巴结结核中有11枚存在淋巴结结构，并认为淋巴门结构缺失是结节病的重要特征。本研究中，52枚结节病淋巴结中有10枚存在淋巴门结构，发生率为19.2%，而22枚淋巴结结核中有2例存在淋巴门结构存在，发生率为9.1%，两者间差异无统计学意义，与DHOORIA等[18]研究结果一致。

通过本研究，笔者认为纵隔淋巴结的EBUS特点，在鉴别淋巴结结核及结节病方面有重要的应用价值，并可以指导术者选择具有相应超声特征的淋巴结进行EBUS-TBNA，以提高活检的阳性率。但需要引起注意的是，淋巴结结核和结节病的这些超声特征并非特有，尤其是淋巴结结核，其超声特征和恶性淋巴结非常相似[14]。因此，在临床实际应用过程中，纵隔淋巴结的EBUS特征并不能取代EBUS-TBNA。

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Endobronchial ultrasound in differential diagnosis of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis*

Chang-guo Wang, Da-xiong Zeng, Jun-hong Jiang, Jian-an Huang(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, the First Aff i liated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215006, China)

ObjectiveStudy the endobronchial ultrasound features of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis to probe a new method for the differential diagnosis.MethodsThe endobronchial ultrasound features of 74 lymph nodes in 16 mediastinal tubercular lymphadenopathy and 30 sarcoidosis patients diagnosed in our department were studied retrospectively, and the sizes, borders, fusion and echo features of mediastinal tubercular lymphadenopathy were compared to sarcoidosis.ResultsBoth of the long size and the short size of mediastinal tubercular lymphadenopathy were smaller than sarcoidosis [(15.77 ± 4.10) vs (19.76 ± 5.83),t= 3.28,P= 0.021;(12.67 ± 4.09) vs (16.81 ± 5.54),t= 3.56,P= 0.001]. And the following features were statistically signi fi cant of tubercular lymphadenopathy as compared to sarcodosis: indistinct borders, fusion of lymph nodes, hyperechoic echotexture and patchy anechoic/hypoechoic areas [50.0% (11/22) vs 17.3% (9/52), χ2= 8.38,P= 0.004; 18.2%(4/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.008; 50.0% (11/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.000; 63.6% (14/22) vs 0.0% (0/52),P= 0.000,respectively). However, there was no signi fi cant difference in the existence of central hilar structure [9.1% (2/22)vs 19.2% (10/52),P= 0.491]between mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis.ConclusionsTheendobronchial ultrasound features of mediastinal lymph nodes, including sizes, borders, fusion, hyperechoic echotexture and patchy anechoic/hypoechoic areas are helpful in the differential diagnosis of mediastinal tubercular lymphadenopathy and sarcoidosis.

endobronchial ultrasound; sarcoidosis; mediastinal tubercular lymphadenopathy

R445.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.001

1007-1989（2017）08-0001-06

2017-01-26

国家临床重点专科建设项目（No：2012）；江苏省社会发展-临床前沿技术（No：BE2016672）

黄建安，E-mail：huang_jian_an@163.com；Tel：13506218900

（吴静 编辑）