胃石致中消化道出血1例

李欢，龙辉

（武汉科技大学附属天佑医院 消化内科，湖北 武汉 430064）

胃石致中消化道出血1例

李欢，龙辉

（武汉科技大学附属天佑医院 消化内科，湖北 武汉 430064）

胃石；中消化道；消化道出血

消化道出血是消化内科常见急症之一，而中消化道出血临床少见，其原因多为血管畸形、肿瘤等，本例为1例因胃石导致的中消化道出血，临床少见。现报道如下：

1 临床资料

患者 男，82岁，因“上腹胀伴恶心、呕吐3 d”于2016年5月2日入院。既往2015年曾有胃潴留病史。入院查体：体温36.7℃、脉搏68次/min、呼吸20次/min（规则）、血压145/85 mmHg。神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表性淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率68次/min，律齐，无杂音。上腹膨隆，见胃型，全腹软，无明显压痛及无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音正常，振水音阳性，双下肢无水肿，病理征阴性。入院后查血常规：中性粒细胞（neutrophilicgranulocyte，NE）83.5%↑、红细胞（red blood cell，RBC）3.97×1012/L↓、血红蛋白（hemoglobin，HGB）106g/L↓、红细胞比容（red blood cell specific volume，HCT）34.3%↓；小肝功能正常；肾功能：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）22.4 mmol/L↑、 血 肌 酐（serum creatinine，Scr）150.0μmol/L↑、尿酸（uric acid，UA）528.9μmol/L↑；电解质正常；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-199正常；尿常规正常。心电图示：①完全性右束支传导阻滞；②窦性心动过速。胃镜示：①十二指肠降段食物潴留（图1A）；②十二指肠球部溃疡（a2期）；③胃窦溃疡性病变（图1B）；④反流性食管炎（b级）。病检示胃窦后壁黏膜组织呈慢性炎症改变伴急性活动，另见少许纤维肉芽组织及炎性坏死物，符合溃疡改变；十二指肠球部黏膜组织呈慢性炎症改变伴急性变化；上腹部CT示胆囊结石。入院予以胃肠减压、抑酸护胃、补液支持治疗。患者于5月10日出现消化道出血，胃管内引流出暗红色血性液体，予以输血等治疗，急诊复查胃镜仍提示胃窦溃疡（图2A），胃及十二指肠球降部未见明显活动性出血病灶（图2B），并行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、腹部血管造影检查，未见明显出血病灶，患者仍有活动性出血，5月11日急查小肠CT提示空肠上段腔内异物并胃、十二指肠梗阻、出血（图3）。遂行急诊手术治疗，术中见腹腔有少量淡红色渗液，整个胃肠道浆膜颜色发白，呈缺血性改变，距屈氏韧带约15 cm空肠肠腔可触及一约4 cm×6 cm大小异物，质地较硬，近端肠管扩张并明显充血水肿，切开肠管取出异物，呈褐色，考虑为胃结石（图4），见肠腔内黏膜广泛充血糜烂，考虑为胃结石蠕动后挫伤所致，未见明显活动性出血灶，术后患者恢复良好，未再有活动性出血。

图1 入院时胃镜下所示Fig.1 Images of gastroscopy on admission

图2 急诊复查所示Fig.2 Images of gastroscopy of emergency review

图3 小肠CT示空肠异物Fig.3 Small intestine CT shows foreign body of jejunum

图4 术后取出的胃石Fig.4 Bezoar removed by surgery

2 讨论

急性消化道出血临床常见，以上下消化道出血为常见，其中上消化道出血常见病因为消化性溃疡、食管胃底静脉破裂，下消化道出血常见疾病为缺血性结肠炎、结肠肿瘤及息肉[1]。中消化道这一概念由张发明教授于2011年提出，多数学者认为中消化道是由十二指肠乳头处为起始点，止于回盲瓣[2]。中消化道出血与传统观念中的小肠出血相类似，其发病相对少见，占整个消化道出血的3%～5%[3]，随着胶囊内镜、双气囊小肠镜的应用，目前中消化道出血的主要病因为血管性疾病、肿瘤、炎症性病变、小肠憩室及小肠寄生虫等，国外以小肠血管性病变为第一病因，我国以肿瘤或血管疾病占首位[4]。本例患者中消化道出血原因则为胃石导致的出血，临床少见，其病因可能是消化道坚硬异物压迫小肠引起急性肠黏膜糜烂出血。

胃石属于消化道异物，以植物石最多见，常并发胃溃疡、胃黏膜糜烂、幽门梗阻、肠梗阻，偶有穿孔及腹膜炎，早期发现，可经胃镜下取石、口服碳酸氢钠等方法治疗。本例患者早期以幽门梗阻症状就诊，第1次胃镜检查未见胃石及幽门狭窄变形，于降部见食物潴留，考虑胃石已经经胃移行至肠道，致小肠黏膜挫伤，从而导致小肠广泛糜烂、出血，肠腔机械性梗阻，于入院8日后出现急性中消化道大出血。在本例治疗过程中存在一定的经验教训：①患者以幽门梗阻症状入院，胃镜未见明确梗阻病因，需及时行肠系造影或腹部CT检查了解十二指肠降段以下是否存在病变；②第1次胃镜检查提示十二指肠降段有食物潴留，术后回顾患者胃镜资料，考虑第1次胃镜检查时降段为胃石可能，内镜检查医师检查前应详细询问患者病史，同时要提高对异物的认识及处理，在检查过程中发现固体食物时给予活检钳尽量取尽异物。

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D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.023

1007-1989（2017）08-0111-02

2016-10-28

（彭薇 编辑）