经胰管胆胰管隔膜切开术及双导丝术在困难性插管ERCP中的应用及安全性分析

孙雄，龚镭，彭晓斌，唐学军，王小云，谈春晓

（1. 上海市普陀区人民医院 消化内科，上海 200060；2. 江苏省无锡市第二人民医院 消化内科，江苏 无锡 214002）

经胰管胆胰管隔膜切开术及双导丝术在困难性插管ERCP中的应用及安全性分析

孙雄1，龚镭2，彭晓斌2，唐学军2，王小云2，谈春晓2

（1. 上海市普陀区人民医院 消化内科，上海 200060；2. 江苏省无锡市第二人民医院 消化内科，江苏 无锡 214002）

目的探讨经胰管胆胰管隔膜切开术及双导丝术在困难性插管内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）中的应用及安全性。方法回顾性分析 2012年1月-2014年1月行ERCP插管时选择性胆管插管困难患者158例，根据插管方法分为经胰管胆胰管隔膜切开法（A组）、双导丝法（B组）和单导丝法（C组）3组。比较三种方法插管的成功率及并发症发生率。结果58例A组患者插管成功54例，成功率93.1%，56例B组患者插管成功50例，成功率89.3%，44例C组患者插管成功26例，成功率59.1%，A和B组成功率差异无统计学意义（P＞0.05），A与C组，B与C组差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组并发胰腺炎 4 例，出血6例，感染2例，并发症发生率20.7%；B组并发术后胰腺炎5例，感染4例，并发症发生率16.1%；C组并发胰腺炎 7 例，出血2例，感染4例，并发症发生率29.5%，3组均无穿孔发生。B组并发症发生率略低于A组，但无明显差异（P＞0.05）, A与C组，B与C组并发症发生率均差异有统计学意义（P＜0.05）。结论选择性胆管插管困难而导丝进入胰管时，继续常规单导丝插管成功率低且并发症发生率较高，经胰管乳头括约肌预切开术与双导丝法均可有效提高插管成功率，且并发症发生率均相对较低，两者之间无明显差异。

内镜逆行胰胆管造影；经胰管乳头括约肌预切开；双导丝法；单导丝法

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是当前治疗胆胰疾病重要的内镜技术，在临床实践中，选择性胆管插管最常用，实际操作中胰管插管成功率高，而深插胆总管相对困难，近来有人通过经胰管导丝引导下施行乳头预切开术和双导丝插管提高了胆管插管的成功率，本文就此技术在临床实践中的应用体会做一介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2012年1月-2014年1月，南京医科大学附属无锡第二医院消化科 ERCP 困难胆管插管而胰管插管成功的病例，经医院伦理委员会同意采用随机分配入组。其中，经胰管乳头括约肌切开组（A组）58例（男32例，女26例）；年龄23～85岁，平均（64.8±6.3）岁；双导丝组（B组） 56例（男33例，女23例）；年龄17～81岁，平均（63.0±4.5）岁；单导丝组（C组）44例（男24例，女20例）；年龄29～79岁，平均（62.4±5.3）岁。各组病因分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组入选病例的疾病分类情况 例Table 1 Disease classification of each group selected cases n

1.2 仪器与设备

Olympus TJF260型十二指肠镜，Olympus PSD-20型与德国 ERBE300型高频电发生器，各种ERCP治疗配件，包括斑马导丝、聪明刀等。

1.3 操作方法

1.3.1 经胰管乳头括约肌预切开术 插管时选择性胆管插管困难患者（以标准的乳头切开刀尝试插管5～10次或者插管 10 min，导丝及切开 刀不能深插入胆总管的病例），如反复调整方向仍不能插入胆管，则将导丝留置于胰管弓形刀插入乳头口少许，向胆管方向做小切开，切开胰胆管中间的隔膜，然后再向胆管方向插管，直至导丝进入胆管。

1.3.2 双导丝法 常规进镜至十二指肠降部后拉直镜身，摆好乳头位置，当导丝反复进入胰管而不能进入胆管，则留置导丝于胰管。第2根导丝辅助切开刀在第1根导丝的左上方再次往胆管方向插管，直至导丝进入胆管，然后拔出胰管留置导丝。

1.3.3 单导丝插管术 符合选择性胆管插管困难的患者，继续调整方向试插管10～15 min。

1.4 观察指标

插管成功率及ERCP术后并发症发生率。其中ERCP术后并发症的诊断标准参照文献[1]：①感染：ERCP术后24 h内右上腹疼痛，伴发热＞38.5℃，血白细胞计数＞10×109/L，无其他感染病灶；②急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）：ERCP术后24 h内，患者血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，同时伴有持续的腹痛；③消化道出血：ERCP术后出现呕血或黑便；④消化道穿孔，术后发生严重腹痛，腹部平片及CT明确提示膈下及腹膜后游离气体。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0统计软件分析。对胆管插管并发症发生情况采用率描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 胆管插管成功率

胆管插管成功率中A组58例成功54例，成功率93.1%；B组56例成功50例，成功率89.3%，两组成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组44例成功26例，成功率59.1%，A组与C组，B组与C组之间比较有明显差异（P＜0.05）。其中有 4 例为双导丝法插管失败后改为经胰管乳头括约肌预切开后插管成功。见表2。

表2 各组插管成功率比较Table 2 Comparison of success rate of intubation among each group

2.2 并发症发生率

A组并发感染2例，ERCP术后胰腺炎4例，出血6例，并发症发生率20.7%，B组并发感染4例，胰腺炎5例，无出血发生，并发症发生率16.1%；A组与B组比较无明显差异（P＞0.05）。C组并发感染4例，胰腺炎7例，出血2例，并发症发生率29.5%，A组与B组，B组与C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组并发症发生率比较Table 3 Comparison of the complication rate among each group

3 讨论

选择性乳头插管是ERCP诊治的基础，但由于解剖变异、结石嵌顿、乳头狭窄和肿瘤侵袭等诸多原因，导致一些患者行ERCP时选择性插管失败，在部分困难插管病例中，导丝反而容易进入胰管。临床研究表明，双导丝法及预切开法插管成功率高于常规插管，可作为选择性插管失败后的一种补救插管方法[2-3]。国内鲁临等[4]和YOO等[5]比较双导丝法和胆胰管隔膜切开法困难ERCP插管的成功率，发现两者插管成功率差异无统计学意义，但双导丝法、经胰管胆胰管隔膜预切开法和单导丝法之间的比较研究较少。本研究表明双导丝法和经胰管胆胰管隔膜预切开法的插管成功率均高于单导丝法，这与相关研究[6]得出的结果类似。

经胰管乳头括约肌预切开术的优点是：①可以将壶腹部胆胰管共同开口处的括约肌切开，增加胆管暴露概率，从而提高插管成功率；②切开方向较易掌握；③切开大小1.0～2.5 cm，范围小，出血少。双导丝法插管的优点是：①留置的导丝可以取直胆管的轴线，导丝更易进入胆管；②导丝留置胰管可以防止导丝再次进入胰管，这可能是双导丝法提高插管成功率的原因。

经胰管乳头括约肌预切开和双导丝法两者的成功率基本相同，但并发症发生率报道不尽相同，有报道认为双导丝组术后胰腺炎发生率低于经胰管乳头括约肌预切开组[4，7]，而YOO等研究得出双导丝组ERCP术后胰腺炎发生率高于经胰管乳头括约肌预切开组[5]。两者结果完全相反。本组研究中双导丝组并发症发生率16.1%；经胰管乳头括约肌预切开组并发症发生率20.7%，两者差异无统计学意义，这与LEE的研究相同[3]，与YOO等[5]和鲁临等[4]的报道有所不同。可能与本研究为回顾性研究，且样本量小相关，也可能与操作医生的熟练程度和操作使用的器械相关。

消化道穿孔是ERCP手术中非常严重的并发症，常需外科手术介入，本研究患者中未出现穿孔并发症。笔者的操作经验如下：操作由有经验的医生执行，过程中应动作轻柔，避免盲目拉直镜身，预切开应限制切开长度，边切开边观察，一般以观察到胆管开口或见胆汁流出为标准，大约切开1.0～2.5 cm。如果怀疑有穿孔发生，应停止操作，立即透视，一般小穿孔可行保守治疗，如果穿孔较大，合并胆道问题未解决者及保守治疗无好转者则可行外科手术[8]。

本研究中，有4例为双导丝法插管失败，而转行经胰管乳头括约肌预切开法插管成功，这也与国外学者KIM等[9]的报道相同。可能与壶腹隔膜堵住胆管有关，而经胰管乳头括约肌切开后打开隔膜，可以增加进入胆管的机会。

综上所述，本研究的结论认为，在ERCP插管困难时，经胰管乳头括约肌预切开术及双导丝法较单导丝法均能进一步提高插管的成功率，且并发症发生率较单导丝法低，可作为导丝进入胰管时ERCP的较好备选操作方法。

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Endoscopic transpancreatic precut sphincterotomy and double guidewire technique in diff cult bile duct cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Xiong Sun1, Lei Gong2, Xiao-bin Peng2, Xue-jun Tang2, Xiao-yun Wang2, Chun-xiao Tan2
(1. Department of Gastroenterology, Shanghai Putuo District People’s Hospital, Shanghai 200060, China;2. Department of Gastroenterology, Wuxi No. 2 People’s Hospital, Wuxi, Jiangsu 214002, China)

ObjectiveTo evaluate the applicability and security of transpancreatic precut sphincterotomy vs double guidewire technique for cannulation in difficult bile duct cannulation in endoscopic retrograde eholangiopancreatography (ERCP).MethodsRetrospective analysis of 158 cases difficult bile duct cannulation in ERCP from January 2012 to January 2014, according to the intubation tube method, we divided all the cases into 3 groups, transpancreatic precut sphincterotomy group (group A); double guide wire technique group (group B); single guide wire technique group (group C). Then compare the intubation success rate and the incidence of complications among the 3 groups.Results54 of 58 patients in group A intubation successful, the success rate is 93.1%, 50 of 56 patients in group B intubation successful, the success rate is 89.3%, 26 of 44 patients in group C intubation successful, the success rate is 59.1%, there was no significant difference between group A and B(P＞ 0.05), group A and group C, group B and C have signi fi cant difference (P＜ 0.05). In group A, 4 cases were complicated with acute pancreatitis, hemorrhage in 6 cases, infection in 2 cases, the complication rate is 20.7%; In group B, 5 cases were complicated with postoperative pancreatitis, 4 cases of infection, incidence of complications is 16.1%; 7 patients were complicated with pancreatitis in group C, hemorrhage in 2 cases, infection in 4 cases,complication rates is 29.5%, 3 groups were no perforation occurred.The complication rate of group B is lower than in group A, but no significant difference (P＞ 0.05), group A and group C, B and C complication rates had significant difference (P＜ 0.05).ConclusionsWhen selective bile duct intubation is difficulty and guide wire thread into the pancreatic duct, continue to single guide wire have low intubation success rate and higher incidence of complications,transpancreatic precut sphincterotomy and double guide wire technique can effectively improve the success rate of intubation, and complication rates are relatively low, no signi fi cant difference between the two.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; transpancreatic precut sphincterotomy; double guide wire technique; single guide wire technique

R656

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.010

1007-1989（2017）08-0047-04

2016-11-28

孙雄曾于江苏省无锡市第二人民医院工作

（曾文军 编辑）