住院患者质子泵抑制剂使用合理性分析

张拥军，郭曙光，方健，张园，彭伯坚

（1.广东省广州市花都区人民医院，广东广州510800；2.中山大学附属第三医院体检科，广东广州510630）

住院患者质子泵抑制剂使用合理性分析

张拥军1，郭曙光2，方健1，张园1，彭伯坚1

（1.广东省广州市花都区人民医院，广东广州510800；2.中山大学附属第三医院体检科，广东广州510630）

目的探讨住院患者质子泵抑制剂（PPIs）的使用情况，分析其不合理使用的原因，为临床合理用药提供参考。方法从医院信息管理系统随机抽取2017年1月至6月32个临床科室每月住院患者各10例，共1 920例，统计其PPIs的使用率，并进行分析。结果1 920例住院患者中，PPIs的使用率为39.53%（759/1 920），预防使用率为67.98%（516/759），不合理使用率为39.00%（296/759）；主要的不合理现象为无适应证用药，占不合理使用的67.23%（199/296）。结论PPIs临床不合理使用率较高，普遍存在无适应证及过度使用现象，或使用时未能全面考虑到药物的溶剂、相互作用和禁忌证等因素。应强化PPIs不合理使用的干预手段，促进临床合理用药。

质子泵抑制剂；合理用药；适应证；干预

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是胃食管反流病、胃及十二指肠溃疡、手术吻合口溃疡和卓－艾综合征等酸相关性疾病的首选治疗药物[1－2]。PPIs为弱碱性药物，在非酸性环境中一般处于失活状态，而一旦通过细胞膜进入到壁细胞的分泌管内，在pH小于2的酸性环境中，PPIs则会代谢为次磺酸和次磺酰胺类化合物，与H＋，K＋－ATP酶的半胱氨酸的巯基形成二硫键，作用于胃酸分泌循环的终末阶段，几乎可以完全抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌，效果十分显著[3－5]。自PPIs上市以来，其用量处于逐年增长趋势，其中也存在较多不合理使用现象，这不仅增加了药品不良反应发生率，加重了患者的经济负担，还造成了医疗资源的极度浪费[6－7]。本调查中分析了住院患者PPIs不合理使用的具体原因，提出临床不合理使用PPIs的有效干预手段，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

每月从医院信息管理系统（HIS）随机抽取广州市花都区人民医院32个临床科室的住院患者10例，抽取时间为2017年1月至6月，共抽取1 920例。统计其PPIs的使用率，对使用了PPIs的住院患者的医嘱进行处方点评，计算其使用PPIs的不合理率，并分析其不合理主要现象及原因。

1.2 评价标准

依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》、第17版《新编药物学》、2010年版《中华人民共和国药典·临床用药须知》、药品说明书、《国家基本药物临床应用指南》、2015年版《应激性溃疡防治专家建议》及其他中华医学会和中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准[8]。

2 结果与分析

2.1 结果

2.1.1 治疗性及预防性使用PPIs的基本情况

1 920例住院患者中，有759例（39.53%）使用了PPIs，其中预防性使用516例（67.98%），治疗使用243例（32.02%），不合理用药296例（39.00%）。详见表1。

表1 治疗性及预防性使用PPIs的基本情况[例（%）]

2.1.2 PPIs不合理使用主要表现

结果见表2。可见，不合理使用PPIs的最主要问题是无适应证用药，其次为用法用量不适宜，此2项问题占不合理用药的78.04%（231/296）。

表2 PPIs不合理使用主要问题（n＝296）

2.2 不合理用药分析

2.2.1 无适应证用药

患者，男，38岁，因“肛内肿物外脱、疼痛2年”入院，临床诊断为“环状混合痔并感染”。入院后，完善相关辅助检查并排除手术相关禁忌证，行吻合器痔环切术（PPH），术程55 min，手术前1 d开始予注射用泮托拉唑钠80 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次，抑酸护胃治疗，预防应激性溃疡。

2015版《应激性溃疡防治专家建议》指出，药物预防应激性溃疡的指征为：原有消化道溃疡或出血病史；各种困难、复杂的手术；机械通气超过48 h；凝血机制障碍；严重颅脑、颈脊髓外伤；严重烧伤；严重创伤和多发伤；休克或持续低血压；急性肝、肾功能衰竭；严重的心理应激等。另外，该建议明确指出，对拟行重大手术，估计术后可能会并发应激性溃疡的患者，可在术前预防使用PPIs。但该患者凝血功能未见明显异常，既往并无消化道溃疡或出血史，故该患者行PPH术后使用注射用泮托拉唑钠，属无适应证用药，且病程记录并无相关分析和说明。

2.2.2 药物相互作用

患者，男，81岁，因“反复气促、胸闷2月余，加重1天”入院，临床诊断为“冠心病心功能Ⅲ级；高血压2级，很高危”。入院后，予注射用奥美拉唑钠40 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次，抑制胃酸，同时口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，每日1次，以抗血小板聚集。

氯吡格雷是无活性的前体药物，需要经过CYP450，尤其是CYP2C19和CYP3A4的代谢才能转化为活性产物，发挥作用；奥美拉唑是CYP450，也是CYP2C19抑制剂。奥美拉唑与氢氯吡格雷同时使用，前者通过抑制CYP2C19，使后者代谢成为活性产物受限，从而降低氢氯吡格雷的疗效，甚至不产生疗效。氯吡格雷与PPIs联合应用，可增加心血管事件、再次血栓及心肌梗死等风险，故同时使用注射用奥美拉唑钠和硫酸氢氯吡格雷片存在药物相互作用，建议临床把注射用奥美拉唑钠改用胃黏膜保护剂和H2受体拮抗剂，或选用对CYP2C19抑制作用较弱的PPIs，如泮托拉唑等[9－12]。

除了与氢氯吡格雷可发生药物相互作用外，PPIs还会与地西泮、华法林、苯妥英等药物发生相互作用。两药同时使用时，会延长地西泮、华法林、苯妥英等药物的清除而增加其血药浓度。故联合用药时，应监测地西泮、华法林、苯妥英钠等的血药浓度，必要时减少使用剂量。有研究显示，PPIs会降低胃内酸度，影响伊曲康唑和酮康唑等药物的吸收[13－14]。

2.2.3 溶剂选择不适宜

患者，男，64岁，因“突发失语伴右侧肢体乏力约4小时，意识障碍3小时”入院，临床诊断为“右侧丘脑出血；高血压3级，极高危组”。入院后，行手术治疗，并予注射用奥美拉唑钠40 mg＋5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，每日2次，抑酸护胃治疗。此问题为溶剂选择不适宜。PPIs属弱碱性药物，葡萄糖注射液为弱酸性药物，故葡萄糖注射液能破坏注射用奥美拉唑钠的稳定性，注射用奥美拉唑钠的适宜溶剂是0.9%氯化钠注射液[15－16]。另外，奥美拉唑应使用配有的专用溶剂溶解后，再加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注。

2.2.4 其他

目前，住院患者使用的PPIs剂型绝大部分均为注射剂，这不仅违背了世界卫生组织（WHO）“能口服用药就不推荐静脉用药”的理念，还会增加药品不良反应的发生率。口服剂型PPIs服用后，吸收迅速，生物利用度高，价格相对较低，对于症状较轻、可口服治疗的患者应减少静脉使用PPIs。根据《广东省卫生计生委办公室关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》的精神，应加强静脉输液管理，降低输液安全隐患，促进临床合理用药，保证医疗质量与医疗安全。对于轻度结肠炎、无并发症的消化性溃疡原则上不静脉用药，建议使用口服剂型的PPIs；而对于重大手术后能够耐受肠内营养的患者，建议停止静脉给药，改为序贯口服给药。而选择口服用PPIs的患者应注意给药时间的选择。目前，口服剂型的PPIs大多数是肠溶制剂，且PPIs的半衰期较短，太早服用导致大部分PPIs已消除，太晚服用不能及时抑制已激活的质子泵，服用时间不佳均会导致其疗效不佳，故口服用PPIs建议在餐前0.5 h为宜[6，11]。

3 建议

该院PPIs使用仍存在较多不合理现象，主要存在的问题有无适应证用药，用法用量不适宜，溶剂选择不适宜，存在药物相互作用，用药疗程过长等。说明开展PPIs的专项点评工作十分重要，对于发现的不合理处方，通过积极向临床医生反馈、处罚、诫勉谈话等各项措施，对医院PPIs的临床合理使用进行持续改进。另外，定期组织专项培训，提高临床医生合理用药的意识，提升药师医嘱审核能力，增加处方点评小组的点评深度，还需临床医生积极主动地进行合理用药。首先，在用药前，应进行用药前的适应性评估，严格把握适应证或是否具有预防用药的高危因素。如果指征符合使用PPIs，则应根据评估结果和患者的实际情况来确定使用PPIs的品种、剂型和疗程。根据“能口服用药就不推荐静脉用药”的原则，尽量选择口服制剂；若确需要使用注射剂型，建议选择0.9%氯化钠注射液为溶剂，保证药物的稳定性。最后，应严格控制PPIs使用的疗程，避免长期用药增加药品不良反应的发生率。

随着医疗卫生事业的不断发展，PPIs的使用越来越广泛。PPIs抑酸作用明显，在疾病治疗方面取得了显著疗效，但随之而来的是，无适应证使用、过渡或滥用PPIs等问题日趋严重，不仅不能改善患者病情，反而会增加药品不良反应的发生，增加患者的医疗经济负担。

综上所述，开展PPIs临床合理使用的专项整治活动，不仅要对PPIs进行专药处方点评，还可对PPIs使用金额排名前3名的临床医生进行专人专药点评，贯切落实医院奖惩细则，加大行政支持力度，采用PDCA循环的管理方法[17－18]，杜绝倾向性用药，努力提高医院PPIs的临床合理使用水平。

[1] 史晓晓，郑松柏.质子泵抑制剂长期应用的安全性研究进展[J].中国新药与临床杂志，2016，35（6）：387－392.

[2] 刘波，姚鸿萍.临床常用质子泵抑制剂的研究进展[J].西北药学杂志，2014，29（3）：328－332.

[3] 黄群刚，朱启华，徐云根.可逆型质子泵抑制剂最新研究进展[J].药学进展，2016，40（6）：445－452.

[4] 司继刚，孙敏.口服质子泵抑制剂临床应用及安全性评价分析[J].药学与临床研究，2015，23（4）：376－379.

[5] 陈坚.质子泵抑制剂的分类及药理学特性[J].上海医药，2013，34（21）：3－7.

[6] 王燕.某三甲医院住院患者质子泵抑制剂合理使用情况分析[J].中国药事，2016，30（8）：827－831.

[7] 黄兴富，周慧，郭剑伟，等.1 239例注射用质子泵抑制剂专项点评[J].中国执业药师，2016，13（8）：3－7.

[8] 柏蓉，张晓兰，鲍利琴，等.制定注射用质子泵抑制剂药物利用评价标准评析预防应激性溃疡用药的合理性[J].药学与临床研究，2016，24（6）：472－474.

[9] 喻川，喻卓.氯吡格雷与质子泵抑制剂联合用药的利与弊[J].临床医学，2016，36（2）：120－123.

[10] 党国宏，刘治军.质子泵抑制剂与氯吡格雷药物相互作用研究进展[J].中国新药杂志，2012，21（7）：751－756.

[11] 黄珊，刘莹，宋洪涛.质子泵抑制剂临床应用中存在的问题及其合理使用[J].解放军药学学报，2014，30（6）：570－578.

[12] 李春彦，张杰，汪小惠，等.3 005例住院患者质子泵抑制剂应用调查与分析[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（3）：406－409.

[13] 李海燕，胡斌.质子泵抑制剂与其他药物相互作用的药学监护实践[J].中国药物警戒，2016，13（7）：429－432.

[14] 郭芮彤，于锋，徐航，等.质子泵抑制剂对华法林抗凝效果影响的研究进展[J].药学与临床研究，2015，23（5）：479－483.

[15] 陈奕伸，梁嘉碧，卓飞霞.注射用奥美拉唑钠常见配伍禁忌[J].北方药学，2014，11（5）：90－91.

[16] 李国春，黄新武，邓谷霖，等.不同调配方法对注射用奥美拉唑钠含量的影响[J].中国生化药物杂志，2015，35（10）：155－157.

[17] 叶永琴，李秦川.PDCA循环在规范质子泵抑制剂临床应用管理中的应用[J].中国药业，2017，26（6）：81－84.

[18] 曾辉，潘莉丽.PDCA循环管理法在质子泵抑制剂使用中的运用[J].抗感染药学，2016，13（1）：59－60.

Rational Usage of Proton Pump Inhibitors in Inpatients in a Hospital

Zhang Yongjun1,Guo Shuguang2,Fang Jian1,Zhang Yuan1,Peng Bojian1
(1.Huadu District People′s Hospital of Guangzhou,Guangzhou,Guangdong,China510800;2.Department of Physical Examination,The Third Affiliated Hospital of SUN Yat－Sen University,Guangzhou,Guangdong,China510630)

ObjectiveTo investigate the usage of proton pump inhibitors(PPIs)for inpatients,and analyze the reason of the irrational use of PPIs to provide reference for rational drugs use.MethodsTen inpatients used PPIs from 32 clinical departments separately were randomly chosen every month from January to June in 2017 from the hospital information management system,a total of 1 920 cases.The rate of use and the irrational use of PPIs were counted and their reasons were analyzed.ResultsIn 1 920 cases,the rate of using PPIs was 39.53%(759/1 920),and the rate of preventive utilization of them was 67.98%(516/759),the rate of irrational use was 39.00%(296/759).The main question was no indication that counted for 67.23%(199/296)of all questions.ConclusionThe irrational usage rate of PPIs is high.The phenomenon of no indication or over－use of PPIs is common,or the solvent,interaction and contraindication of drugs and other factors in the clinical use were not fully considered.Therefore,in order to improve the clinical rational drug use,the interventions for the clinical irrational use of PPIs should be strengthened.

proton pump inhibitors;rational drug use;indication;intervention

R969.3;R975

A

1006－4931(2017)21－0082－03

张拥军（1977－），男，大学本科，副主任医师，主要从事消化内科临床工作，（电话）020－86832256（电子信箱）yonjunz＠aliyun.com。

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.21.030

2017－07－10；

2017－08－21)