替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的应用

冯 燕，郝晓云，赵 朝

1.西安市第一医院心血管内科(西安710002)，2.西安急救中心(西安710018)

△通讯作者

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的应用

冯 燕1，2，郝晓云2，赵 朝1△

1.西安市第一医院心血管内科(西安710002)，2.西安急救中心(西安710018)

目的：探讨替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的应用价值。方法：选取150例STEMI并行PCI术患者，随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组各75例，实施冠状动脉造影前，两组均接受肝素 100 U/kg 静脉注射，替格瑞洛组接受 300 mg 阿司匹林和 180 mg 替格瑞洛药物治疗；氯吡格雷组接受 300 mg 阿司匹林和 600 mg 氯吡格雷药物治疗。PCI 术后给予他汀类、硝酸酯类、血管紧张素抑制剂、阿司匹林药物治疗，替格瑞洛组每日给予 90 mg 替格瑞洛，2 次/d。氯吡格雷组每日给予 75 mg 氯吡格雷治疗，1 次/d。连续服用1年。结果：两组患者TIMI血流状况治疗1年后均明显改善(P<0.05)，且替格瑞洛组较氯吡格雷组改善更加明显(P<0.05)；LVEF 及 LVEDD 水平治疗1年后均明显改善(P<0.05)，且替格瑞洛组较氯吡格雷组改善更加明显(P<0.05)；治疗3 个月内主要不良心血管事件总发生率替格瑞洛组6.67%低于氯吡格雷组的16.0%(P<0.05)。结论：替格瑞洛对急性STEMI行急诊PCI患者具有良好的有效性和安全性，有进一步研究推广价值。

ST 段抬高型急性心肌梗死(ST-segmentelevation acute myocardial infarction，STEMI)是冠状动脉管腔堵塞，血流中断，心肌发生缺血性坏死，治疗的关键是尽早开通梗死的相关血管，恢复血流灌注。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前首选的再灌注治疗策略，其可开通阻塞冠脉血管，挽救濒临坏死及缺血心肌，成为最关键的方法之一[1]。为防治支架内急性血栓形成，2013 年美国心脏病学基金会/美国心脏学会推荐术前至少负荷剂量氯吡格雷 600 mg[2]。替格瑞洛为一种新型强效抗血小板药物，可逆P2 Y12 受体拮抗剂，我们对其在STEMI经皮冠状动脉介入术中的应用进行了观察，并与氯吡格雷进行了对比研究，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年 5 月至2015 年 10 月

我们急救急诊收治的STEMI并行PCI术患者150例，均符合 2010 年中华医学会心血管病分会制订的STEMI 标准[3]，符合行急诊 PCI的适应证，无抗血小板、抗凝禁忌证，患者或者家属均知情同意。排除标准：年龄>75岁者，无法耐受手术及临床用药观察，有氯吡格雷或替格瑞洛禁忌证者，术前长期应用华法林等抗凝药物或者近期(1个月内)有活动性出血者，有凝血功能严重异常或者明显肝肾功能不全者，合并有严重疾病如血液系统疾病、恶性肿瘤、感染性疾病及免疫性疾病、或其它疾病不能进行PCI术者。按照随机分配的方式将患者分为替格瑞洛组和氯吡格雷组各75例，两组患者性别、年龄、发病时间、梗死部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法 两组患者均在冠状动脉造影明确病变情况后接受 PCI 治疗。实施冠状动脉造影前，两组均接受肝素 100 U/kg 静脉注射，替格瑞洛组接受 300 mg 阿司匹林和 180 mg 替格瑞洛药物治疗，氯吡格雷组接受 300 mg 阿司匹林和 600 mg 氯吡格雷药物治疗。PCI 术后给予他汀类、硝酸酯类、血管紧张素抑制剂、阿司匹林药物治疗，替格瑞洛组每日给予 90 mg 替格瑞洛，2 次/d。氯吡格雷每日给予 75 mg 氯吡格雷治疗，1 次/d。连续服用1年。

3 观察指标 所有患者随访3个月，观察TIMI 血流情况、心功能水平变化、不良心血管事件、出血事件。其中TIMI采用造影方法检测分级：0级为无灌注，1级为造影剂部分通过闭塞区伴微量灌注，2级为部分灌注、进入和清除速度较正常冠状动脉慢，3级为完全灌注；心功能水平变化复查心脏彩超，观察记录左室舒张末期内径(LVEDD)与左室射血分数(LVEF)等；不良心血管事件主要观察再发心肌梗死、顽固性心绞痛、恶性心律失常、心性死亡等；出血事件分为主要出血(如颅内出血、心脏压塞的心包内出血、严重的腹膜后血肿、眼内出血伴永久性失明、血红蛋白下降≥30 g /L 或输血≥200 ml等)、次要出血(如呕血、咯血等，须医学治疗)，轻微出血(无须治疗)

结 果

1 TIMI 血流情况 见表2。两组患者治疗前TIMI血流状况无统计学差异(P>0.05)，治疗1年后均明显改善(P<0.05)，且替格瑞洛组较氯吡格雷组改善更加明显(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后TIMI血流变化比较(例)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与氯吡格雷组治疗后比较，△P<0.05

2 心功能水平变化 见表3。 两组患者治疗前LVEF 及 LVEDD 水平无统计学差异(P>0. 05) ，治疗1年后均明显改善(P<0.05)，且替格瑞洛组较氯吡格雷组改善更加明显(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后LVEF及LVEDD 水平变化比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与氯吡格雷组治疗后比较，△P<0.05

3 不良心血管事件 见表4。治疗3个月内主要不良心血管事件总发生率替格瑞洛组6.67%低于氯吡格雷组的16.0%(P<0.05)。

表4 两组患者治疗3个月后不良心血管事件、出血事件发生情况(例)

讨 论

STEMI是不稳定性斑块破裂出血，引起透壁性或心肌全层的心肌缺血[4]，急诊PCI是最为有效的治疗措施。术前应用快速强效抗血小板聚集药物可防术后出现无复流、支架血栓、再发心肌梗死等，术后抗血小板药物配合使用，可防发生支架内再狭窄[5]。传统药物为阿司匹林、氯吡格雷，其双联抗血小板是 PCI 术前和术后用药的基础。但阿司匹林治疗血栓再发的比例高，有的患者还会产生抵抗。氯吡格雷起效缓慢，术前负荷量治疗仍会发生无复流或慢血流，抑制血小板程度低，常规剂量治疗仍然会发生血栓事件，且出血风险性高，个体差异大。

替格瑞洛抗血小板聚集的作用强，产生的血小板聚集抑制(IPA)的程度高于氯吡格雷[6]，起效快，无须经肝代谢激活即可直接起效，口服后药物迅速吸收，对于急性心肌梗死特别是行急诊 PCI患者意义重大。且替格瑞洛与血小板细胞膜表面的 ADP 受体结合为可逆过程，停药后其药效终止较快，疗效稳定。

本研究发现，替格瑞洛组较氯吡格雷组在改善心肌再灌注状况和心功能水平方面，减少不良心血管事件和出血事件发生率方面效果更加显著。替格瑞洛对急性STEMI行急诊PCI患者具有良好的有效性和安全性，有进一步研究推广价值。

[1] 赵 洋，李 艳，张 苗.经皮冠状动脉介入治疗术后患者口服阿司匹林剂量对不良心脑血管事件的影响[J].陕西医学杂志，2016，45(9)：1166-1168.

[2] 刘大一，潘震华.替格瑞洛对急性 ST 段抬高型心肌梗死直接冠脉介入治疗的有效性及安全性研究[J].中国临床研究，2015，28(4)：442-445.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8)：675-687.

[4] 孙 晋，石 爽，张 鑫.急性ST段抬高心肌梗死患者血清NT-proBNP、白介素27的检测及临床意义[J].陕西医学杂志，2016，45(5)：615-616.

[5] 李海滨.89 例老年冠心病患者 PCI术后支架内再狭窄的影响因素[J].中国老年学杂志，2015，35(18)：5156-5157.

[6] 顾崇怀，赵 昕，李 毅，等.替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗临床疗效研究[J]．中国实用内科杂志，2016，36(4)：319-322．

(收稿：2017-03-10)

心肌梗塞/治疗 经皮冠状动脉介入治疗/方法 抗血小板聚集药/治疗应用 @替格瑞洛

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.067