司维拉姆治疗维持性透析患者高磷血症有效性和安全性观察

牛 丹,吕 佳,王晓培,邵耀中,路万虹,解立怡,张亚莉,尹爱平,郝亚宁

西安交通大学第一附属医院肾病医院肾内科(西安710061)

·药物与临床·

司维拉姆治疗维持性透析患者高磷血症有效性和安全性观察

牛 丹,吕 佳,王晓培,邵耀中,路万虹,解立怡,张亚莉,尹爱平,郝亚宁

西安交通大学第一附属医院肾病医院肾内科(西安710061)

目的：探讨司维拉姆治疗终末期肾病维持性透析患者高磷血症的疗效和安全性。方法：维持性透析高磷血症患者90例，分别应用碳酸钙(碳酸钙组,n=45)和司维拉姆(司维拉姆组,n=45)治疗，观察3月，记录血磷水平、血甲状旁腺激素(PTH)水平、血钙水平及副作用情况。结果：两组患者治疗后血磷及钙磷乘积都明显降低，两组间降低血磷水平比较无差异，两组间总不良反应发生情况比较无差异;两组血钙水平、血PTH水平比较无差异。结论：司维拉姆能安全有效地用于治疗维持性透析患者高磷血症。

终末期肾脏疾病(End stage renal disease,ESRD)患者的高磷血症可导致继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化，且与心血管疾病的发病率和病死率相关[1]。碳酸司维拉姆是一种不含金属和钙不会被人体吸收的聚合物[2]，降低血磷的机制是通过结合胃肠道中的磷，从而降低磷吸收，使血磷降低。我们对ESRD维持性透析伴有高磷血症的患者采用碳酸司维拉姆或碳酸钙治疗,观察其对血清磷、钙及甲状旁腺素的影响,探讨碳酸司维拉姆的治疗效果及安全性。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年9月至2016 年9月我院肾内科收治的维持性透析伴高磷患者90例，向所有患者充分告知研究内容,并签署知情同意书,其中血液透析患者64例、腹膜透析患者26例,男 56例，女34例,年龄23～65岁,平均 (45.71±12.56)岁。90例患者维持性透析平稳,自愿在试验过程中保持饮食稳定。符合以下标准：透析前血 PTH≤1000 pg/ml；透析前血清总钙水平≤2.37 mmol/L；透析前血清磷酸盐水平>1.78 mmol/L；根据用药不同分为两组：碳酸钙组和司维拉姆组,各45例。司维拉姆组男28 例,女17例,年龄(54.96±14.29)岁,透析龄 (2.31±1.23)年,其中慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病8例，高血压性肾病7例，多囊肾4例。碳酸钙组男28例,女17 例,年龄(53.24 ±15.07)岁，透析龄 (2.48±1.56)年，其中慢性肾小球肾炎29例,糖尿病肾病7例，高血压性肾病6例，多囊肾3例。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较,差异均无统计学意义 (P>0.05),具有可比性。

2 方 法 所有患者均采用个性化透析方案，使患者获得充分透析，常规的透析维持超过3个月，血液透析为每次4 h,每周3次,透析液中的钙浓度为1.5 mmol/L；腹膜透析均采用Baxter公司腹膜透析液钙浓度为1.25 mmo/L，在透析治疗期间，给予低磷饮食并注意患者蛋白质的补充。在此基础上，碳酸钙组予碳酸钙初始剂量为600 mg/d，餐中咀嚼口服；司维拉姆组予司维拉姆初始剂量为0.8 g/次,3次/d,餐中口服。2周后血清磷的目标水平若未达到目标值，可加倍剂量，若达到目标值，可减为原剂量的75%，当钙磷乘积<55若甲状旁腺激素(PTH)水平>390 pg/ml,可加用骨化三醇1μg,2次/周,如在治疗过程中出现高钙的情况,就要停止服用钙剂及维生素D,观察3月。

3 观察指标及疗效判定 治疗后2、4、8、12周，观察两组患者血液生化指标中血磷、血清钙磷乘积、血清肌酐、血清尿素氮、血清尿酸，血清白蛋白、血红蛋白水平及甲状旁腺激素的变化情况以及有效率情况，并观察使用这两种药物后患者存活状态、不良反应的发生情况等。疗效判定：显效,治疗 3个月以后,血液中磷的水平≤1.78 mmol/L；有效,治疗 3个月以后,血液中磷的水平相对于基线下降>25%,但是血液中磷的水平>1.78 mmol/L；无效,治疗3个月以后,血液中磷的水平没有下降,甚至有上升的情况出现。

结 果

治疗后8、12周司维拉姆组与碳酸钙组患者血磷、血清钙磷乘积及甲状旁腺激素水平分别较治疗前明显下降 (P< 0.05)；两组治疗前后相同随访时间段血磷、血清钙磷的乘积及甲状旁腺激素水平比较差异有统计学意义 (P<0.05)，见表1。治疗前后血清肌酐、血清尿素氮、血清尿酸，血清白蛋白、血红蛋白水平比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。治疗3个月后，司维拉姆组降低血磷的总有效率(显效+有效)为95.56%,碳酸钙组93.33%,两组比较差异无统计学意义 (P>0.05),见表3。司维拉姆组患者中8例 (17.78%)出现不良反应,其中便秘5例、恶心1例、呕吐1例、腹胀1例；碳酸钙组中11例(24.44%)出现不良反应, 其中高钙血症2例、腹胀2例、恶心2例、便秘 4例、呕吐1例。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义 (P>0.05),见表3。

表1 两组患者治疗前后血磷、血钙、血清钙磷乘积及甲状旁腺激素水平比较

注：与治疗前相比,*P< 0. 05

表2 两组患者治疗前后血清肌酐、血清尿素氮 、血清白蛋白、血红蛋白水平比较

注：与各项治疗前相比，均P>0. 0 5

表3 司维拉姆组与碳酸钙组有效率及不良反应比较[例(%)]

注：与碳酸钙组比较,P均>0. 0 5

讨 论

血清磷水平高于正常值上限的患者中,可增加CKD患者的病死率和致残率[3]，高磷血症越来越受到重视。合理控制血清磷水平,尚需维持血清磷和血清钙之间的平衡,因为钙磷乘积升高会引起转移性钙化[4]。

高磷血症有效控制的方法包括：控制饮食中摄入的磷、有效充分透析及磷结合剂的服用等。口服磷结合剂在绝大多数患者中都需用，磷结合剂有含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂两种类型，前者包括碳酸钙、醋酸钙，后者包括氢氧化镁、氢氧化铝、碳酸镧和司维拉姆。然而，含钙磷结合剂,在有高钙血症的时候无法使用,可能会导致心血管钙化。氢氧化铝与氢氧化镁,因为铝中毒、高镁血症和腹泻等副作用,很少使用。盐酸司维拉姆的主要成分是多聚丙烯酰胺，是一种阳离子聚合物,在小肠内其所携带的多个胺基可质子化而带正电荷，并与磷酸根通过氢键作用和离子交换结合。由于盐酸司维拉姆不含铝、钙、镁等金属,没有相关的副作用或毒性,成为治疗高磷血症的理想选择,只是价格昂贵。

本研究应用盐酸司维拉姆治疗维持性透析患者的高磷血症，显示盐酸司维拉姆可有效降低终末期肾病维持性透析患者的血磷水平，且不升高血钙，并降低钙磷乘积水平，是一种理想的降磷药物。且副反应不多，与碳酸钙相比无明显差异。这些结果与国内外的已有研究相近[5-6]。但在甲状旁腺素水平方面与周宏久[5]的研究不一致，可能与我们的研究在高PTH患者中使用了活性维生素D有关。本研究因历时较短，未研究思维拉姆在高钙血症、高尿酸血症、血管钙化及改善病死率等方面的优势，可能需更长时间的研究才能明确。

[1] Kendrick J,Chonchol M,Kendrick K,etal.The Role of Phosphorus in the Development and Progression of Vascular Calcification [J].Am J Kidney Dis,2011,58 (5)：82 6-834．

[2] 司延斌,徐 蓓.新型磷结合剂碳酸司维拉姆临床应用[J].药品评价,2013,10(24)：36-37.

[3] Takeda E,Yamamoto H,Yamanaka-Okumura B,etal.Increasing dietary phosphorus intake from food additires：potential for negative impact on bone health[J].Adv Nutr,2014,5 (1)：92-97.

[4] Block GA,Hulbert-Shearon TE,Levin NW,etal.Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients：a national study[J].Am Kidney Dis,1998,31(4)：607-617.

[5] 周宏久,冯永民,贾晓燕,等.盐酸司维拉姆对慢性肾衰竭维持性血液透析高磷血症的影响[J].中国血液净化杂志,2015,14(10)：608-611.

[6] Sophie A.The effects of calcium-based versus non-calcium based phosphate binders on mortality among patients with chronic kidney disease：a meta-analysis[J].Nephrol Dial Transplant，2009，24(9900)：3168-3174．

(收稿：2017-01-03)

肾透析 高磷血症/并发症 高磷血症/药物疗法 司维拉姆/治疗应用

R459.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.058