腹腔镜下子宫肌瘤切除患者术后镇痛的选择

焦向阳,周绍文,贺显建,肖志彬,曾 甜

解放军323医院麻醉科(西安710054)

腹腔镜下子宫肌瘤切除患者术后镇痛的选择

焦向阳,周绍文,贺显建,肖志彬,曾 甜

解放军323医院麻醉科(西安710054)

目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除术后镇痛(PCIA)的最佳方法。方法：全麻下行子宫肌瘤切除患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，将患者随机分为A、B两组，每组30例；A组患者术后行舒芬太尼镇痛；B组患者术后行右美托咪啶联合舒芬太尼镇痛，对比两组患者术后单位时间内镇痛效果，有效按压次数、用药量差别及不良反应发生率。结果：两组间单位时间内有效按压次数及用药量B组与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)。不良反应：A组发生恶心3例、呕吐1例(占13.3%)，B组发生恶心1例(占3.3%)，A组不良反应发生率高于B组(P<0.05)。结论：腹腔镜下子宫肌瘤切除术后选择右美托咪啶联合舒芬太尼镇痛,镇痛效果满意,并可减少舒芬太尼用量，降低不良反应发生率。

子宫肌瘤是妇科常见病多发病，手术创伤会导致患者致痛物质和炎性介质，如：组胺、5-羟色胺、P物质等大量释放，引起疼痛、组织水肿等现象。良好的术后镇痛、镇静可有效的减少致痛物质和炎性介质的释放，解除因疼痛和焦虑所引起的血液动力学的波动，有利于循环、呼吸系统的稳定，特别是能够及时清理呼吸道分泌物，减少肺部并发症，故选择有效的术后镇痛可使患者早日康复。

资料与方法

1 一般资料 选择本院2014年3月至2015年4月妇产科全麻下行腹腔镜子宫肌瘤切除患者60例，年龄28～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级，术前均说明了术后镇痛基本过程，并与患者签署知情同意书。排除心动过缓、患有心血管、呼吸系统慢性疾病患者，使用过大剂量麻醉镇痛药物患者。60例患者随机分为A、B两组，每组30例；A组患者术后行舒芬太尼镇痛，B组患者术后行右美托咪啶联合舒芬太尼镇痛，两组间患者年龄、体重、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方 法 所有患者在入室前1 h肌注咪达唑仑0.05 mg/kg,阿托品0.5 mg，入室后建立静脉通道，行乳酸林格氏液静脉滴注10 ml/(kg·h)；监测心电图(ECG),心率(HR),血压(BP),外周血氧饱和度(SpO2)；麻醉诱导采用丙泊酚1～2 mg/kg,芬太尼3～4 μg/kg，肌松剂苯磺酸顺阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg,缓慢静注；3～4 min后行气管插管术，双肺听诊后固定导管，连接麻醉机行机械通气，TCI瑞芬太尼血浆靶浓度2～4 ng/ml，丙泊酚2～3 ml/(kg·h)持续泵注；手术结束，拔管前连接PCIA泵(江苏扬子医疗器械有限公司)；A组舒芬太尼150 μg，B组舒芬太尼150 μg+右美托咪啶400 μg，两组PCIA泵中均加入托烷司琼5 mg，用生理盐水稀释至120 ml；PCIA设置，根据患者镇痛需求，术后自行调整，最大维持量2 ml/h,单次负荷剂量0.5 ml,锁定时间10 min。

3 观察指标 两组患者术后镇痛评分，采用VAS评估，0～2分为无痛；3～6分为中度疼痛；7～10分为无法忍受的剧烈疼痛。观察镇痛开始后4、8、24、48 h的镇痛评分，并记录单位时间单次负荷剂量按压次数及用药量，观察术后镇痛中HR,BP，SpO2变化及恶心、呕吐等不良反应发生率。

结 果

两组患者手术时间，术中用药、输液和失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后镇痛4、8、24、48 h组间在镇痛评分上差异无统计学意义(P>0.05)(表1)；组间单位时间内有效按压次数及用药量B组与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2，表3)。不良反应：A组发生恶心3例、呕吐1例(占13.3%)，B组发生恶心1例(占3.3%)，A组不良反应发生率高于B组(P<0.05)；两组间未发生心动过缓、血压下降、外周血氧饱和度下降、皮肤瘙痒及排尿困难等不良反应。

表1 两组间单位时间术后VAS评分比较

注：与A组比较，*P<0.05

表2 两组间术后单位时间有效按压次数

注：与A组比较，*P<0.05

表3 两组间术后单位时间舒芬太尼用量比较

注：与A组比较，*P<0.05

讨 论

右美托咪啶为高度选择性α2肾上腺能受体激动剂，它具有镇痛、镇静、催眠、抗焦虑等作用,半衰期短约1.5～2 h；其通过结合神经元突触前后肾上腺α2A受体，抑制去甲肾上腺激素水平升高，进而发挥疼痛传导阻断作用[1]，可有效抑制轻中度疼痛，与阿片类药物配合使用可减少围手术期阿片类药物的用量，然而，大剂量长期使用会造成心动过缓、恶心呕吐、过度镇静等不良反应[2]；研究显示，右美托咪啶除具有镇静催眠作用与剂量依赖有关[3]。另外其还具有稳定血液动力学，抑制应激反应，无呼吸抑制等药理作用[4-5]。舒芬太尼是一种高度选择性μ受体的激动剂，是芬太尼镇痛作用的5～10倍，作用时间约为芬太尼的2倍，具有长时间使用无蓄积和起效快的优点，是术后镇痛的首选用药,但长时间大剂量使用时会造成呼吸抑制、过度镇静等不良反应[6]。本研究表明，右美托咪啶联合舒芬太尼用于子宫肌瘤切除术后镇痛中，右美托咪啶能有效的减少舒芬太尼的用药量，增强舒芬太尼镇痛、镇静作用。在术后48 h镇痛观察记录中，联合用药组患者比单纯使用舒芬太尼镇痛组患者，有效按压次数及用药量上有统计学差异，不良反应中的恶心、呕吐发生率也明显减少。两组均未发生镇静过度、心动过缓及外周血氧饱和度下降等现象，说明联合用药在减少舒芬太尼用量的同时，可增强舒芬太尼的镇痛、镇静效果，并不增加不良反应发生率。

综上所述，腔镜下子宫肌瘤切除术后镇痛选择右美托咪啶联合舒芬太尼，比单纯应用舒芬太尼镇痛效果更好，是临床上具有应用价值的术后镇痛方法。

[1] 郑 吴,谢 龙.硬膜外麻醉下妇产手术中右美托嘧啶镇静作用的临床观察[J].中国实用医药,2012,7(26)：144-145.

[2] Guler G, Akin A, Tosun Z,etal. Single-dose dexmedetomidine attenuatesairway and circulatory reflexes during extubation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,49(8)：1088-1091.

[3] 王 虹,宋铁鹰,王春平,等.右美托咪啶辅助异丙酚靶控在宫腔镜黏膜下肌瘤电切术的有效性及安全性研究[J].河北医药,2012,34(4)：517-518.

[4] Cheung CW,Ng KF, Liu J,etal. Analgesic and sedative effects of intranasal dexmedetomidine in third molar surgery under local anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2011,107(3):430-437.

[5] 詹银周,张兴安,邵伟栋,等.右美托咪啶在臂丛神经阻滞麻醉中的应用[J].中国新药与临床杂志,2011,30(4):272-274.

[6] 白晓刚.右美托咪啶联合舒芬太尼用于剖宫产术后患者自控静脉镇痛的临床效果[J].中国医药指南杂志,2012,12(10)：140-141.

(收稿：2017-01-18)

子宫肌瘤 腹腔镜检查 镇痛 右美托咪啶 舒芬太尼

R614.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.020