蛛网膜下腔阻滞麻醉用于不同年龄老年患者股骨转子间骨折闭合复位内固定术的临床观察

顾丽莉，叶 雷

江苏省无锡市第三人民医院麻醉科(无锡214041)

蛛网膜下腔阻滞麻醉用于不同年龄老年患者股骨转子间骨折闭合复位内固定术的临床观察

顾丽莉，叶 雷

江苏省无锡市第三人民医院麻醉科(无锡214041)

目的：探讨蛛网膜下腔阻滞麻醉用于70岁以上老年患者股骨转子间骨折闭合复位内固定术的安全性和临床疗效。方法：89例股骨转子间骨折的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ级，择期在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行闭合复位内固定术，按患者年龄分为三组：A组(70～79岁，n=31)、B组(80～89岁，n=30)、C组(≥90岁，n=28)。比较三组患者的术前一般情况、麻醉相关指标及入室时(T0)和注药后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)和手术结束时(T5) 的MAP、HR和SPO2的变化；观察三组患者术中有无不良反应并评价麻醉效果。结果：C组糖尿病例数少于A组(P<0.05)，贫血例数多于A组(P<0.01)；B组低蛋白血症例数多于A组(P<0.05)。A组升压药使用例数少于B组(P<0.05)及C组(P<0.01)。A组、B组在T5时MAP仍低于T0水平(P<0.01)；C组HR在麻醉后30 min时仍快于T0(P<0.05)。三组患者术中未诉明显不适，麻醉效果均为优。结论：蛛网膜下腔阻滞麻醉用于70岁以上老年患者的股骨转子间骨折闭合复位内固定术是安全有效的，90岁以上老年患者围术期应予以更多关注。

我国已经进入老龄化社会，老龄人口比例迅速增加，老年患者髋部骨折的发病率也越来越高[1]，老年患者心肺功能代偿能力差，应激能力与免疫功能降低，对麻醉和手术的耐受力差，手术麻醉风险大，并发症发生率高，病死率也很高。因此，对于70岁以上的老年患者的股骨转子间骨折闭合复位内固定术，麻醉方法的选择至关重要。本文对不同年龄段老年患者股骨转子间骨折闭合复位内固定术中使用蛛网膜下腔阻滞麻醉的安全性和临床疗效，进行了初步探讨。

资料与方法

1 一般资料 选择本院2014年1月至2016年3月行股骨转子间骨折闭合复位内固定术的70岁以上患者89例，男28例，女61例，年龄70～105岁，根据患者年龄分为三组：A组(70～79岁，n=31)、B组(80～89岁，n=30)、C组(≥90岁，n=28)。所有患者术前完善各项必要的相关检查，积极治疗合并的基础性疾病，尽可能将患者的生理状态调至最佳，并根据手术情况及患者的病情选择性备血。排除标准：①蛛网膜下腔穿刺部位皮肤有感染、有脊柱疾病或凝血功能异常的患者；②Ⅲ～Ⅳ级心功能不全患者；③重度阿尔茨海默病不能合作的患者。贫血定义：男Hb<120 g/L；女Hb<110 g/L[2]。低蛋白血症：血浆总蛋白质低于60 g/L伴或不伴有白蛋白<30 g/L。本研究经过院伦理委员会批准同意并与患者及近亲属签署麻醉知情同意书。三组患者一般资料比较，见表1。C组糖尿病例数少于A组(P<0.05)，贫血例数多于A组(P<0.01)；B组低蛋白血症例数多于A组(P<0.05)。

表1 三组患者一般资料比较

注：与A组比较，*P<0.05，△P<0.01

2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮8～12 h，不用术前药物。入手术室后选择20G或以上型号的静脉留置针行静脉穿刺，常规鼻导管吸氧3～5 L/min，行有创动脉血压监测。麻醉前视患者情况补充晶体液8～10 ml/kg。患者患侧在下侧卧位，选择L3～4间隙进行蛛网膜下腔穿刺；穿刺成功后，根据患者体重注入相应剂量0.5%重比重布比卡因(配方：10%葡萄糖1 ml+0.75%布比卡因2 ml，高龄布比卡因剂量偏低，约0.2 mg/kg[3])。操作完成后让患者处于仰卧位，及时调节麻醉平面，使感觉阻滞平面不超过胸10。当患者平均动脉压(MAP)下降超过基础值的20%时，立即予以静注麻黄碱或去氧肾上腺素。

3 观察指标 ①麻醉相关指标：布比卡因用量、术中补液量、升压药使用例数、不良反应(头晕、耳鸣、心慌、胸闷、呼吸困难、寒战以及恶心、呕吐等)例数及麻醉效果为优(麻醉起效时间3～5 min，维持时间2～3 h，镇痛、肌松满意，不使用任何辅助药物)的例数；②记录患者入室时(T0)和注药后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及术毕时(T5)的MAP、HR和 SPO2。

结 果

1 三组麻醉相关指标比较 见表2。A组患者的升压药使用例数少于B组(P<0.05)，也少于C组(P<0.01)。所有患者的麻醉感觉阻滞平面均控制在胸10左右。

表2 三组麻醉相关指标比较

注：与A组比较，*P<0.05，△P<0.01

2 三组不同时间点血流动力学变化情况 见表3。三组患者T0时MAP、HR和SPO2无统计学差异(P>0.05)。三组MAP在注药后的不同时间点与T0时比较均有所下降(P<0.05或P<0.01)，C组在注药后T1时MAP低于A组(P<0.05)。A组T3时的HR快于T0，C组T1～4时心率快于T0。三组患者T1～5时的SPO2均高于T0(P<0.01)。

表3 三组不同时间点血流动力学变化情况

注：与T0比较，*P<0.05，△P<0.01；与A组比较，▲P<0.05

讨 论

老年髋部骨折十分常见，由于老年患者脆弱的脏器功能和应激能力的下降，尤其是心血管代偿功能较差，手术麻醉中容易引起血流动力学剧烈波动[4]，从而导致手术和麻醉的风险增大，围术期并发症的发生率很高，死亡率也很高。由于椎管内麻醉患者术中保持清醒，避免了气管插管，从而减少术后中枢神经系统和肺部并发症，促进患者术后恢复，且下肢静脉血栓的发生率也低于全麻患者。椎管内麻醉中，蛛网膜下腔阻滞麻醉较硬膜外麻醉操作简单，对患者损伤较小且麻醉效果确切，常为首选[5]。

患者的一般情况方面，三组患者的原发病的种类都在两种以上，其中C组患者的贫血例数多于A组，B组的低蛋白血症例数多于A组，而C组的糖尿病例数在三组中是最少的，只有1例。苏鹏等[6]在对728例60岁以上的老年髋部骨折患者的分析中，也发现90岁以上的长寿老人的糖尿病发病率是所有组别中最低的。出现这种现象的原因，我们考虑为既然能够进入C组的患者，其既往身体素质总体上应该是良好的，可能会伴有一些轻微的基础性疾病，但机体仍然维持在相对均衡的状态。在老年性贫血方面，随着年龄的增大，贫血患者的例数也增多。麻醉相关指标中，布比卡因的用量、不良反应三组之间无统计学差异，麻醉效果也都是优。A组患者需要使用升压药的例数少于B组(P<0.05)，更是明显少于C组(P<0.01)，说明B组和C组的患者在接受相同剂量的布比卡因麻醉下，较A组的患者更容易出现血压下降，需要进行药物干预的患者也更多。三组患者在注药后的不同时间点的MAP均低于入室时水平的，但其血压数值已经远高于保证重要脏器灌注所需的最低血压水平，血压降低的幅度也明显小于基础血压的20%。C组在手术结束时的MAP基本恢复到入室水平，A组和B组患者的心率在注药后不同的时间点均比较稳定的；C组患者的心率在注药后的30 min内都是明显快于入室水平的，这可能是由于血压下降后的代偿性心血管反射或是C组患者升压药(麻黄碱)使用例数较多有关，但在手术结束时，C组患者的心率也基本恢复至入室时水平。由于入室后立即予以鼻导管吸氧，所以三组患者在T1～5时的SPO2明显高于T0。

70岁以上的老年患者基础疾病较多，在接受蛛网膜下腔阻滞麻醉后，生命体征变化较大，90岁以上患者血流动力学变化更是明显，但在予以密切监测和及时调控后，生命体征能基本恢复到正常范围。因此，我们认为蛛网膜下腔阻滞麻醉用于70岁以上的老年患者的股骨转子间骨折闭合复位内固定术是安全有效的，对于90岁以上老年患者围术期应该予以更多关注。

[1] Xia WB，He S，Xu L，etal.Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing，China[J]．J Bone Miner Res，2012，27(1)：125-129．

[2] 陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2016：543.

[3] 岳 云，吴新民，罗爱伦.摩根临床麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2010：233.

[4] 郑兰兰，王 仿，吴献伟，等.喉罩全麻联合超声引导下神经阻滞在老年患者下肢骨折手术中的应用[J].陕西医学杂志，2017，46(2)：214-215．

[5] Neuman MD，Silber JH，Elkassabany NM，etal.Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults[J].Anesthesiology，2012，117：72-92．

[6] 苏 鹏，云 才，尤锡东.不同年龄分组老年髋部骨折在围手术期治疗的研究[J].实用骨科杂志，2016，22(5)：447-450．

(收稿：2017-04-01)

股骨骨折 骨折固定术，内 蛛网膜下腔 麻醉

R614.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.019