集束化管理对急诊留观危重患者早期识别的效果

黄 俊，廖 欢，郑 艳，贺喜元，傅保国，付 沫

（1.湖北中医药高等专科学校护理系，荆州 434020；2.湖北省洪湖市人民医院，洪湖 433200；3.湖北省荆州市中心医院，荆州 434020）

集束化管理对急诊留观危重患者早期识别的效果

黄 俊1，廖 欢2，郑 艳3，贺喜元3，傅保国3，付 沫3

（1.湖北中医药高等专科学校护理系，荆州 434020；2.湖北省洪湖市人民医院，洪湖 433200；3.湖北省荆州市中心医院，荆州 434020）

急诊；集束化；留观；危重患者；早期识别

急诊患者疾病种类繁多、病种复杂，急诊观察室的留观患者多是病情不能立即确诊、需待床入院，且病情不稳定者；而急诊多数护理人员对于患者病情的把握多停留在急性症状的护理上，缺乏对病情整体、系统的了解，因而不良事件发生率高，并且一旦发生后果严重［1］。对于急诊危重患者救治的重点是：危重患者的早期发现及危重患者快速响应小组的及时介入，二者是危重疾病早发现并得到有效救治的有效保障［2］。集束化理念是以循证知识为基础，采用已经过临床实践证明且能有效改善患者结局的一系列干预措施来处理复杂、疑难疾患，以提高医疗质量［3］。目前，国内外已有较多关于集束化管理运用于急诊临床实践的报道，均取得良好效果［4-5］，但尚缺乏集束化管理应用于急诊留观患者病情观察和危重患者早期识别的研究。2014年10—2015年3月，通过采用集束化管理方法，从急诊观察室留观患者病情观察的评价、评分、报告、记录入手，有效地早期识别急诊留观危重患者，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以收治于湖北省荆州市中心医院急诊科留观的患者为研究对象，排除患有精神疾病、传染病者，及其他不符合留观标准的患者。其中，2014年4月—2014年9月的留观患者为对照组，予以常规护理管理；2014年10月—2015年3月的留观患者为观察组，进行集束化管理干预。集束化管理实施前后急诊就诊人次、留观人次及危重患者人次比较，差异无统计学意义（χ2＝0.354，P＝0.552）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 根据急诊留观患者常规流程处置，包括急诊留观病历建立、生命体征监测、阳性体征及急性症状的观察和记录、病情变化报告及抢救处理等。

1.2.2 观察组 采用集束化管理干预，通过规范病情评估方法和交接班模式，以优化急诊留观患者的管理。具体包括：

1.2.2.1 明确评分标准 运用改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）。该评分工具起源于英国，通过对患者生理指标赋分，并根据预设各阈值对相应总分进行对应的医疗干预，以达到对医疗不良事件的早期干预。根据van Rooijen等［6］的评分阈值设定理论基础和分级护理理论［7］，将MEWS评分分为0～3分、4～5分、6～8分、8分及以上4个级别［8］。

1.2.2.2 根据评分情况实施相应护理 根据患者病情及医嘱，结合MEWS评分实施相应护理。评分0～3分者，给予常规护理；评分4～5分者，给予Ⅰ级护理，每30 min巡视1次，同时提供针对性护理措施，包括观察患者病情变化、监测生命体征、根据医嘱正确实施治疗、根据病情实施基础护理和专科护理等；评分6～7分者，严密观察患者病情变化，每15 min巡视1次，予以心电监护、记录出入量，严密观察并及时准确记录病情变化，随时做好转运准备；评分8分以上者，立即给予抢救，24 h严密监护或转入监护室及相应专科。

1.2.2.3 采用标准化报告及交班模式 针对MEWS评分0分以上或有病情变化的患者，随即启动报告程式，采用SBAR标准交班模式［9］，由当班护士及时报告通知医师。报告内容具体包括：S（situation，状态）：患者的基本信息（如床号、姓名、年龄、诊断名称等），当班期间发生的病情变化；B（background，背景）：简要病史，与病情变化相关的重要病史及阳性检查结果，目前的治疗及特殊护理；A（assessment，评估）：患者潜在并发症和相关因素；R（recommendation，建议）：下一步的观察重点。

1.2.3.4 完善医疗护理记录 记录应贯穿病情观察始终，详细记录MEWS评分、患者生命体征、SBAR标准交班内容、医嘱及处理结果等。根据MEWS评分具体内容和SBAR交班模式设计“急诊观察室病情记录单”，包括3部分：①患者一般资料栏（姓名、性别、年龄、初步诊断、既往史、过敏史等）；②MEWS评分曲线图栏（根据每次评分绘制），在参考检伤分类颜色区分（不同颜色代表不同病情严重程度）的基础上设计，0～3分用绿色表示，3～5分用黄色表示，6～8分用橙色表示，8分以上用红色表示，以更方便、直观的形式显示留观患者的当前危重程度［10］；③病情变化处置记录栏，详细记录病情变化的医护处置内容及方法，效果评价和患者去向（专科病房、抢救室、重症监护室）。病情记录单的核查由护士长和当班护理组长落实，并根据实际情况调整记录方式和方法，以达到记录便捷、评判方便、反应详实、合理合法。

1.3 评价指标

1.3.1 危重患者早期识别率 为急诊早期识别危重患者例数与实际危重患者例数比值。实际危重患者通过病情追踪患者诊疗过程和最终诊断，同时参照急诊分诊分级标准确定，以初筛和最终确认为危重患者情形一致确定为早期识别。

1.3.2 患者去向 根据护理记录内容，统计急诊留观患者转诊情况，去向分类包括专科病房、重症监护室和抢救室。

1.3.3 患者抢救情况 比较集束化护理措施实施前后，行心肺复苏、休克抢救、气管插管的患者例数，以及心肺复苏成功率（心肺复苏成功有效例数／心肺复苏患者总数×100%）。

1.3.4 医护人员满意度 在参考 Wentworth等［11］交班满意度调查问卷的基础上，自行设计“危重患者早期识别医护满意度评价表”，主要用于评价集束化管理的效果，包括评判便利性、实践操作性、医护协作性、评判准确性4个维度，各5个条目，共20个条目，采用Likert 5级评分，0分代表不满意、1分代表一般、2分代表较满意、3分代表满意、4分代表非常满意。结果显示，该评价表 Cronbach’sа为0.74，重测信度为 0.81。由集束化管理实施前和实施后，向急诊留观医护人员一对一当场发放并收回评价表，填写时间控制在10 min内，共发放问卷43份，其中医师13名、护士30名，有效回收率100%。

1.4 资料收集 所有资料由当班护理组长根据相关记录统计收集，由护士长与护理组长共同审核，采取一日一审核制度。

1.5 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，一般资料以均数±标准差或百分比表示，统计推断部分采用χ2和配对t检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 集束化管理实施前后急诊观留观危重患者早期识别情况及去向 实施集束化护理措施后，早期识别率由45.20%上升至65.79%，且转入专科病房患者的比例增多、转入监护室的患者比例减少，差异均有统计学意义。详见表1。

2.2 集束化管理实施前后急诊留观患者抢救情况集束化护理措施实施前，1 230例危重患者中有102例进行了心肺复苏，其中10例（9.8%）抢救成功；集束化护理措施实施后，1 301例危重患者中有75例实施了心肺复苏，成功12例（16.0%），心肺复苏成功率比较，差异有统计学意义（χ2＝15.860，P＝0.000）。实施前后抢救情况比较详见表2。

2.3 集束化管理实施前后医护人员满意度评分比较见表3。

表1 集束化管理实施前后急诊观留观危重患者早期识别情况及去向比较

表2 集束化管理实施前后急诊留观患者抢救情况比较

表3 集束化管理实施前后医护人员满意度评分比较 ）

表3 集束化管理实施前后医护人员满意度评分比较 ）

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3 讨论

3.1 集束化管理可发挥优势互补，利于危重患者的早期识别 集束化管理措施通过整合MEWS评分、SBAR标准交接班模式、分级护理理论以及检伤分类原则颜色设置等，能够有效早期识别急诊留观危重患者，增强了急诊观察室医护人员的工作满意度，确切改善了患者结局，能够发挥一加一大于二的效果。结果显示，集束化护理措施实施后，危重患者早期识别率由45.20%上升至65.79%（P＝0.00）。目前，国内已有较多学者证实能帮助医护人员及早发现危重患者，此次结果亦显示，集束化管理对急诊留观患者的评判便利性、准确性（均P＜0.05）均得到医护人员的认可。MEWS评分可使急诊患者的病情评估更加简洁，以往对于急诊留观患者的常规护理缺乏对于生命体征的整体把握，例如对于发热患者，常规护理关注的是发热这一症状，而MEWS评分可从整体角度出发，系统、全面评价留观患者的病情危重程度；MEWS评分为急诊护士识别危重患者，特别是评判诊断未明或急性症状未缓解的患者时提供了评价准绳，利于临床实际工作。另一方面，结合SBAR标准交班模式，有效避免了病情交接过程中的信息缺失，并缩短了实际交接平均时间，大大提高了医护人员对患者病情的知晓程度和沟通质量。同时，在设计急诊观察室病情记录单时采用不同颜色区分，根据不同颜色，可以直观显示留观患者的病情严重程度，为医护人员及早发现危重患者提供了便利性，并有效节省了再次评判的时间。此外，在具体护理措施中，根据分级护理标准制定巡视时间频率，有效弥补了MEWS再次评估的时间间隔模糊性，使医护人员能对患者病情进行动态、延续地观察，利于及时发现病情变化。通过实施集束化管理措施，使得病情观察时能够“千人一面”，摆脱了高年资医护人员的经验式预判、低年资医护人员在遇到棘手问题时的“拿捏不准”，使得急诊观察室的病情评估能靠数据说话，同时也增强了医护人员的知识储备，提升了专业自信心，无形中提高了护理质量。

3.2 集束化措施利于患者信息管理 较常规护理而言，集束化管理能够整和各种信息，可综合把握患者病情变化的各项信息，提高了急诊护理人员对临床患者假阳性的发现率。集束化护理措施虽然在流程及记录内容上较常规护理略显复杂，但可更加准确地获得反应留观患者病情的各类信息，在可靠信息获得、信息传递以及信息反馈方面都能更加精准，有效提高了早期急危重症患者的识别率，取得了令医护人员满意的效果。

3.2 集束化管理可明显改善患者结局 表1显示，通过实施集束化护理措施，急诊留观的危重患者中转入专科病房患者的比例由61.51%增至66.24%，转入监护室的患者比例由6.48%下降至6.42%，说明在集束化管理实施后，有一部分危重患者被成功地早期识别出并采取了积极处理措施，降低了抢救比例。另，危重患者心肺复苏率由8.29%降至5.76%（χ2＝6.21，P＝0.01），可能主要由于医护人员对心跳骤停患者的早期识别率有了明显提高。心肺复苏成功的关键之一是把握黄金抢救时间，需要早发现、早急救［12］。结果显示，实施集束化管理措施后急诊留观患者心肺复苏成功率由9.90%升至 16.00%（χ2＝15.86，P＝0.00），提示，集束化管理有效缩短了危重患者早期识别与抢救的时间间隔。由此可见，集束化管理明显改善了急诊留观患者的结局。

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R472.2

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1009-8399（2017）05-0088-04

2015-06-23

黄 俊（1982—），男，硕士，副主任护师，主要从事急诊护理与护理教育。

（本文编辑：裴 艳）