上海地区医院护理文书使用现况调查与分析

杨 富，秦 薇，方 芳，陈 兰，常 健，毛雅芳，王惠芬，沈怡萍，吴晓蓉，张梅芳

（1.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032；3.同济大学附属第十人民医院，上海 200072；4.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；5.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025；6.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；7.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

上海地区医院护理文书使用现况调查与分析

杨 富1，秦 薇2，方 芳1，陈 兰1，常 健1，毛雅芳3，王惠芬4，沈怡萍5，吴晓蓉6，张梅芳7

（1.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032；3.同济大学附属第十人民医院，上海 200072；4.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；5.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025；6.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；7.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

目的 调查上海地区医院护理文书使用的现况，为规范区域性标准化护理文书提供依据。方法

采用自行设计的《上海地区医院护理文书现况调查问卷》，选取上海地区29所医院的护理文书使用现况进行调查分析。结果 体温单、入院护理评估单、一般护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒／坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书（100%），其中体温单、入院护理评估单为目前常用的电子护理文书（＞90%）。体温单、医嘱单、手术护理记录单等护理文书在急诊留观室、急诊抢救室和日间病房的使用情况波动较大（13.8% ～79.3%），责任护士每日护理书写时间为30～90 min（34.5% ～37.9%）。结论 上海地区医院护理文书使用现状存在一定差距，电子护理文书有待进一步开发与利用，需构建标准化护理文书，进一步规范护理文书书写。

护理文书；上海地区；现况调查

护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录［1］。近年来，医患冲突日趋激烈，医疗纠纷发生率也呈上升趋势，病案作为医疗诉讼中的书证被提升到重要地位，法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高［2］。护理文书作为病案的不可缺少部分，是医疗护理活动的客观真实记录，在医疗事故中具有特定的法律依据作用；同时，作为医院护理质量的重要考核指标，在临床护理、护理教学、护理科研和护理管理中均具有重要价值。统一、规范、标准的护理文书可实时、准确、连续地记录病情动态变化，避免在书写护理记录中出现遗漏记录、不规范记录、大量记录主观判断等问题。因此，护理文书的区域化和标准化成为护理管理工作探索的重点。本调查旨在了解上海地区护理文书使用现况，以期为制定区域性标准化护理文书提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，于2016年9月调查了上海地区医院30所，其中，三级综合医院16所，三级专科医院8所，二级综合医院6所。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 自行设计“上海地区医院护理文书现况调查问卷”，主要包括护理文书的使用情况、目前存在的电子护理文书种类、特殊科室／病区护理文书的种类等内容。

1.2.2 调查方法 采用统一指导语说明调查的目的、意义和填写要求，被调查者采用匿名方式作答，通过邮寄的方式进行问卷的发放与回收。本次调查共发放问卷30份，回收有效问卷29份，有效回收率96.67%。对问卷各项条目内容进行筛选，问卷中无漏选或错选项目。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据的录入与分析，应用描述性统计方法。

2 结果

2.1 上海地区医院护理记录文件使用情况 见表1。

2.2 上海地区医院护理评估文件使用情况 见表2。

2.3 上海地区医院电子护理文书使用情况 见表3。

表1 上海地区医院护理记录文件使用情况 （n＝29）

表2 上海地区医院护理评估文件使用情况 （n＝29）

表3 上海地区医院电子护理文书使用情况 （n＝29）

2.4 上海地区医院特殊科室／病区护理文书使用情况见表4。

2.5 上海地区医院病区责任护士每日护理文书记录时间 ＜30 min占 20.7%，30～60 min占 37.9%，60～90 min占34.5%，90～120 min占6.9%。

表4 上海地区医院特殊科室／病区护理文书使用情况 （n，%）

3 讨论

护理文书是以护理病历为主体，以各类实时运行工作表单为依托而构成的具有法律效力的医疗档案资料和重要的印证材料［3］。良好的护理文书不仅是护理管理与护理质量评价的决策依据，同时也是医疗护理纠纷举证倒置中保护患者与医护人员利益的重要证据。然而，在临床工作中，护理文书书写潜在的法律风险或问题层出不穷，如漏项缺项，书写不规范，前后不一致，涂改重抄等［4-6］。因此，护理文书的标准化具有重要的意义。

3.1 推进护理文书标准化，保障护理文书规范性 目前，在国家卫生和计划生育委员会及地方卫生行政部门的宏观政策下，各医疗机构结合自身的实际情况，选择护理文书种类，造成了各医院间的护理文书种类参差不齐，不利于护理质量管理和考评。本研究结果显示，除体温单、入院护理评估单、一般护理记录单、转运交接单外，其他护理文书跨医院间的横向比较存在较大的差异性（51.7%～96.6%）。尤其是护理评估文件，仅压疮风险评估单、跌倒／坠床风险评估单和疼痛评估单为各医院最为常用的评估单（＞96.0%），其余的护理评估文件尚未普遍运用（51.7%～86.2%）。而护理文书种类在医院特殊科室／病区（急诊留观室、急诊抢救室和日间病房）的差异变化更大，分别在33.3%～100.0%、22.2% ～83.3%与33.3% ～100.0%，同一种类护理文书在不同科室／病区（急诊留观室、急诊抢救室和日间病房）也存在一定的差异，如手术护理记录单（33.3% ～75.0%）、手术安全核查单（33.3% ～79.2%）和健康教育记录单（33.3%～70.8%），这可能与科室／病区的性质及收治的病种有关。此外，国家卫生和计划生育委员会在相关医疗文书的执行文件中，要求各医疗机构应依法将归入病案的护理文书种类如数纳入。除国家卫生和计划生育委员会要求的归档文书外，护理文书还应体现出优质护理服务的要求，尤其是整体护理全过程要求，以及等级医院评审标准的印证材料要求。而护理文书种类的不规范性，使得护理文书的合理分类管理存在困难，不利于护理文书的归档与保存。因此，护理文书的标准化是规范护理文书的保障。

3.2 推进电子护理文书运用，促进优质护理服务发展随着优质护理服务的实施与推进，“以患者为中心”护理服务理念的不断深入，各类护理记录和表单也亟须优化，让护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，为实现“把时间还给护士，把护士还给患者”提供保障，增进护患沟通。信息化技术的飞速发展使电子护理文书成为现实，并在临床工作中逐渐运用。本研究调查结果显示，电子护理文书以体温单（96.6%）、医嘱单 （93.1%）和入院护理评估单（93.1%）居多；而常用的护理文书，如手术安全核查单（37.9%）、分娩记录单（34.5%）和健康教育记录单（37.9%）电子化普及率不高；其他的护理评估文件，如压疮风险评估单、跌倒／坠床风险评估单、疼痛评估单等电子化也尚未广泛推广运用；目前仅个别医院对某些护理相关风险评估单进行了电子化的开发与运用。电子护理文书减少了主观填写的失误，且可节约护理文书书写时间。本研究结果显示，医疗机构病区责任护士每日所需的护理文书书写时间≤30 min仅占20.7%，30～90 min＜40%，＞90 min占 6.9%，这提示护理文书书写时间仍存在缩减空间。优化护理文书表单，推进电子护理文书的应用，不仅减少书写时间，把护理时间还给患者，而且保证了书写质量，提高了护理质量。陈鸣明等［7］研究显示，通过优化表格式护理文书，护士书写1份新入院患者一般护理记录单和危重护理记录所需的时间显著减少（P＜0.01）。因此，加强电子护理文书的推广应用，让护士全身心投入临床护理工作，有利于促进优质护理服务的发展。

3.3 提高电子护理文书质量，保障护理质量安全 护理文书是病案的重要组成部分，其作为客观资料，为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案等提供了法律依据［8］。医院管理信息化的快速发展，促进了电子护理文书的应用，显现了其优越性，对提高护理质量与推进护理事业的发展具有积极作用。目前，我国的电子护理文书存在着一些问题，如医护记录不一致，记录与病情或医嘱不相符；护理文书记录不衔接，缺乏连续性或动态性；护理文书记录不全面，缺乏针对性，难以体现专科性或专业性；记录存在拷贝、重复、缺项和漏项等现象；电子护理文书系统登录名和口令密码泄密等［9-11］；均可能导致潜在的医疗纠纷，不利于护理安全的保障与护理质量的提升。因此，护理管理者在推广电子护理文书应用的同时，应注重电子护理文书的质量控制，完善电子护理文书软件，基于信息化技术，开发自动全程实时监控系统，以替代既往的抽查、终末质量控制或环节人工检查等，实现程序自动监控与人工质量控制相结合的质量控制体系，以提高电子护理文书质量的管理效能。护理管理者还应强化护士的质量意识和法律意识教育，加强专业知识培训，以提高护士职业素质。加强电子护理文书的监管，不仅可提高电子护理文书的质量，为医疗纠纷提供“举证倒置”的依据，且可以间接地规范护士的行为，促使护士自觉按照规范行事，对保障护理质量安全，具有重要意义。

4 小结

护理文书是患者病情和医疗护理活动的客观动态记录，是病案的不可缺少部分，也是医疗诉讼中“举证倒置”的重要依据，更是医院的重要信息资源。以优质护理服务为契机，将护理文书标准化、电子化，实现护理文书规范性与信息化管理，有利于强化其法律层面的举证价值，彰显其临床护理管理价值，提升护理服务质量。

（致谢：本研究得到上海地区30家医院护理部的支持与帮助，特此致谢！）

［1］陈伟菊，彭刚艺，冯秀兰，等.以法律责任和病人安全为底线简化护理文书［J］.中国护理管理，2010，10（6）：27-28.

［2］董凡秀.从法律角度完善病案管理［J］.中国病案，2012，13（3）：17-18.

［3］张萍，夏黎瑶，桂筱玲.等级医院评审中护理文书的依法规范管理［J］.护理管理杂志，2014，14（3）：227-228.

［4］陈莉萍，马月文.持续质量改进在护理文书质量控制中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28（24）：70-72.

［5］易美玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策［J］.长江大学学报（自然科学版），2011，8（1）：190-191.

［6］陈冬连，朱艳艳，龚黛琛，等.护理病历质量监控的探讨［J］.中国病案，2014，15（7）：16-17.

［7］陈鸣明，姜秀文，张艺，等.基于优质护理服务示范工程的护理文件书写表格化改进［J］.护理学杂志，2011，26（15）：14-16.

［8］申燕勤.电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析［J］.护士进修杂志，2012，27（13）：1168-1169.

［9］邱华，潘美莲.142份电子病历中护理记录缺陷及改进措施［J］.当代护士（专科版），2013，（7）：179-180.

［10］许健，赵艳燕，丁艳萍，等.电子护理文书环节质控存在的问题分析及对策［J］.中国实用护理杂志，2015，31（4）：304-306.

［11］张勤颖，卢岚敏，张丽萍.电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷［J］.山西医药杂志，2014，43（4）：444-446，447.

Status quo investigation and analysis of use of nursing documents in hospitals of Shanghai

（1.Shanghai General Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai200080，China；2.Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China；3.Shanghai Tenth People’s Hospital，Tongji University，Shanghai 200072，China；4.Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011，China；5.Ruijin Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200025，China；6.Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China；7.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）
YANG Fu1，QIN Wei2，FANG Fang1，CHEN Lan1，CHANG Jian1，MAO Ya-fang3，WANG Hui-fen4，SHEN Yi-ping5，WU Xiao-rong6，ZHANG Mei-fang7

Objective To understand the status quo of use of nursing documents in hospitals of Shanghai so as to provide evidences for standardizing the nursing documents.Methods Self-designed Nursing Documents Questionnaire was adopted to investigate the use of nursing documents in 29 hospitals in Shanghai.Results The most basic nursing documents were temperature chart，admission nursing assessment form，general nursing recording sheet，transfer receipt，pressure sore risk assessment list，and fall risk assessment list in all hospitals（100%）.The current commonly used electronic nursing documents were temperature chart and admission nursing assessment form（＞90%）.The usage rate of nursing documents fluctuated obviously in emergency observation room，resuscitation room and day ward（13.8%-79.3%），including temperature chart，physician’s order sheet，operational nursing record sheet，etc.Primary nurse spent 30 to 90 min per day to write nursing documents（34.5%-37.9%）.Conclusion There are big gaps in the use of nursing documents among hospitals.The value of electronic nursing documents remains to be further developed and utilized，and standardized nursing documents should be built to regulate nursing documents writing.

Nursing document；Shanghai；Status quo investigation

R47

A

1009-8399（2017）05-0017-04

2016-12-13

杨 富（1981—），女，护师，硕士，主要从事临床护理。

方 芳（1971—），女，主任护师，硕士，主要从事护理管理。

上海市卫生和计划生育委员会委级面上项目（201440092）。

（本文编辑：张梦佳）