不同鼻饲方案对神经科危重症患者胃潴留的效果

徐 励

（同济大学附属东方医院，上海 200120）

不同鼻饲方案对神经科危重症患者胃潴留的效果

徐 励

（同济大学附属东方医院，上海 200120）

鼻饲；神经科；重症患者；胃潴留

危重患者应尽可能在入ICU的24～48 h实施肠内营养［1］；神经危重症患者常伴有中枢神经系统病变，抑制迷走神经功能，胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，易发生功能性胃潴留［2］。胃潴留一旦发生，不仅影响了肠内营养的效果，更易导致返流、误吸、吸入性肺炎等并发症，致使患者的住院时间延长、病死率增加［3］。目前对胃潴留发生机制及原因尚不清楚，临床干预的效果也不明显，因而本研究旨在观察改变鼻饲灌注及胃肠道休息时间的配比来减少胃潴留量的可行性，并最终得出1种合理、高效、科学的灌注方案。我院对NICU住院患者实施3种不同的鼻饲方案，并观察其胃残余量的情况。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年1月—2015年2月收治于我院神经科监护室的住院患者150例，其中男94例，女56例；年龄 56～86岁，平均年龄（68.6±13.2）岁；临床诊断：蛛网膜下腔出血25例，脑外伤43例，硬膜下血肿39例，颅底骨折43例。按随机数字表法分为3组各50例。3组患者的年龄、性别、病种分布、格拉斯哥评分、ICU内住院天数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼻饲喂养的方法 3组患者均使用华瑞公司进口经鼻喂养管（F12）喂养，置管深度均为55 cm，并于入科或术后24～48 h内开始肠内营养，在鼻饲第3天达到全量（能全力1 500 mL），每组均于晨8时开始鼻饲，鼻饲时床头抬高30°，鼻饲速度按照不同喂养方案的喂养时间平均分配。行鼻饲前确保胃管在胃内，灌注前后均使用温开水20 mL冲洗胃管。

1.2.1.1 持续16 h营养泵喂养组（持续16 h组） 持续营养泵喂养16 h，禁食8 h。

1.2.1.2 间断 24 h营养泵喂养组（3 h／单元组） 将24 h分为8个时间单元，每单元为3 h，其中2 h持续泵注，1 h停止泵注。

1.2.1.3 间断 24 h营养泵喂养组（6 h／单元组） 将24 h分为4个时间单元，每单元为6 h，其中4 h持续泵注，2 h停止泵注。

1.2.1.4 并发症的预防措施 暂停喂养时及胃管内给药前后，使用30 mL温水冲洗管道避免堵管；营养液只在泵饲时使用配套加热器进行加温；营养液按规定必须在24 h内输完，避免其污染、变质。

1.2.2 观察指标 研究显示，神经危重症患者发病1周之内发生胃潴留的发生率最高，约为68%，其中第3～4天达到高峰［4］。因此，本研究以鼻饲第4天作为观察日，每隔 4 h观察患者的胃潴留量（8：00、12：00、16：00、20：00、0：00、4：00），方法为护士取 50 mL注射器，按照统一的培训流程和要求通过留置的胃管抽吸胃内残留量并记录，并将抽取液缓慢回纳至胃内，时间不得小于5 min，输注完毕需用30 mL温开水冲洗管道。当胃内残留量＞200 mL时诊断为胃潴留［5］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，3组间比较采用方差分析；计数资料采用百分比的形式表示，组间比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 3组患者鼻饲后胃潴留发生率的比较 见表1。

2.2 3组患者鼻饲24 h内胃潴留量变化的比较 见表2。

表1 3组患者鼻饲后胃潴留发生率的比较

表2 3组患者鼻饲24 h内胃潴留量变化的比较

2.3 3 h单元组和6 h单元组护理工作量 见表3。

表3 3 h单元组和6 h单元组护理工作量 （次）

3 讨论

3.1 神经危重症患者早期肠内营养的重要性及特点神经危重症患者发病早期生理上处于高代谢状态，组织大量分解以应对应激状态下的能量需求，同时意识障碍、吞咽困难又阻碍了患者的摄入，因此，早期足量的营养支持对患者的预后极其重要。目前，研究发现，重症患者在入ICU 24～48 h内开展肠内营养［6-7］；可调整代谢状况、改善蛋白质合成及免疫功能，满足机体对能量及其他营养物质的需求，维持各脏器功能［8-9］；降低危重患者感染性并发症的发生率，促进神经功能恢复，缩短住院时间［10-11］。据报道，经鼻胃管喂养发生胃肠不耐受的概率为 56.3%［12-13］；其中，高胃残留量发生率为78%，是最常见的并发症之一［14］；80%的颅脑损伤患者胃排空时间明显延长［15］；提示神经外科重症患者在急性期存在消化道功能障碍，而其中胃潴留的发生率约为50%［16］。因此，在行早期肠内营养时，如何控制胃储留的发生对肠内营养的有效实施至关重要。

3.2 间断24 h营养泵喂养方案可有效降低胃潴留的发生率 胃肠内营养输注泵的优点是可精确鼻饲的流量、流速及温度，使营养液能够均匀而缓慢地进入胃肠道，从而减少不良反应［17-18］。与间歇鼻饲法相比，肠内营养泵输注法更有利于降低肠内营养患者的胃潴留、腹泻、返流、误吸及吸入性肺炎的发生率［19］。因此，使用营养泵行肠内营养已经被临床广泛认可。然而在临床使用中，腹胀、胃潴留等并发症仍存在，本研究期望通过改进持续肠内营养的方案，寻求一种操作简便、工作量小、易于操作、患者耐受性好的营养灌注方案，为神经危重症患者顺利开展肠内营养提供有力的依据。本研究显示，3种灌注方案中持续16 h组的胃潴留发生率最高，显著高于间断24 h组（P＜0.01），该结果与李萍等［20］的研究结果一致，说明选用不同方案的持续营养泵实施肠内营养，胃潴留的发生率存在显著差异，临床护理人员可以通过选用间断24 h的营养泵喂养方案，来预防或降低胃潴留的发生率。

3.3 间断24 h喂养中以6 h为单元比3 h为单元的方案更适合于临床推广 报道称300 mL匀浆膳食的胃排空时间为 118 min，300 mL水的胃排空时间为35 min［21］。李萍等［20］将 24 h分割为 8个单元，每单元为3 h，其中2 h为鼻饲，而后给予胃肠休息1 h来帮助患者消化及胃排空，研究证明此种方案相较于持续营养泵喂养更适合于ICU患者。ICU护士的工作繁忙，需随时应对各种突发情况以保障患者的生存需求，3 h为单元的喂养方案实施难度较大。因此，在此研究的基础上，设定出更合理喂养方案，便于护理人员操作，确保各项工作的有序进行是解决ICU合理肠内营养的重要问题。ASPEN 2009肠内营养推荐意见提出，经胃喂养得到患者达到喂养的目标速度后或可每6～8 h监测胃潴留量1次，胃残余量＜500 mL时，若无不耐受的其他表现，不应终止肠内营养［1］。基于1 500 mL总量的前提下，将2个3 h单元合并，而该6 h单元组每单元的总量为375 mL未超过上限，且输注后仍有2 h的胃肠道排空间歇，因而6 h单元方案的可行性大、操作性也相对较强。表1显示，3 h单元组与6 h单元组的胃潴留发生率为4%和6%，说明2种间断营养泵喂养方案预防和降低胃潴留发生率的效果相仿。但从表3中可以看出，6 h单元组与3 h单元组的工作量存在差异（P＜0.05），说明以6 h为单元的肠内营养喂养方案人力成本较低、护理人员实施更便利，在有效实施NICU早期肠内营养的同时，可提高了护理人员的执行力，减少重复劳动，提升护士满意度。

4 小结

神经外科重症患者胃潴留发生率高，行早期肠内营养时，可选用间断24 h营养泵喂养法降低胃潴留发生，与3 h单元组相比6 h单元组可减少护理人员的重复劳动，提高执行力，更适合在ICU内推广。

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R473.74

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1009-8399（2017）05-0050-04

2015-09-06

徐 励（1980—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理管理。

（本文编辑：张梦佳）