快速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术围手术期的应用

王 园，王科峰

（中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004）

快速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术围手术期的应用

王 园，王科峰

（中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004）

肺癌；胸腔镜；围手术期；快速康复外科

肺癌是常见的恶性肿瘤，是对人民生命和健康危害极大的恶性肿瘤之一。2015年中国肺癌新发病例73.33万，死亡病例 61.02万［1］。快速康复外科（fasttrack surgery，FTS）是丹麦哥本哈根大学哈维德夫医院的胃肠外科专家Kehlet等于2002年提出的外科理念［2］。FTS的核心是将微创手术、术中麻醉和围手术期护理等多学科进行优化整合，最大限度地降低患者的痛苦，加快患者的恢复，缩短围手术期住院时间，降低患者的病死率。有效的围手术期护理与胸腔镜微创手术相结合，可提高患者的康复速度。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年1月—2016年3月于我院行胸腔镜肺癌根治术患者82例，年龄42～67岁。病程4～15个月，平均病程7.2个月。纳入标准：年龄＜70岁，术前诊断为肺癌，符合腔镜手术指证，依从性好且自愿参与研究，择期手术。排除标准：严重心肺系统疾病者，肝、肾功能严重不全者，妊娠或哺乳期者，严重精神病病史者。随机分为常规护理组和FTS护理组各41例，两组患者年龄、手术时间、术中出血量等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料s）

表1 两组患者一般资料s）

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1.2 方法 两组患者均为住在单人病房的患者，以避免因住院时间重叠而住进同一多人病房后因护理方式不同引起不必要的纠纷。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 常规护理组 入院后戒烟戒酒，通过吹气球等方法进行肺功能训练。术前与患者及家属进行常规宣教，讲解肺癌围手术期注意事项。术前12 h禁食，8 h禁水。术前晚及术晨洗肠。术前2 h留置胃管和导尿管。

1.2.1.2 FTS护理组 在常规护理的基础上，由专门的护理团队在术前对患者及家属进行有针对性的心理疏导，除了包含常规的宣教外，详细告知康复各阶段促进康复的建议等。术前2 h禁食、禁水。无特殊情况不行术前灌肠、不留置胃管，术前2 h留置导尿管，术后4～6 h拔除。

1.2.2 术中护理 常规护理组进行常规麻醉与护理。FTS护理组术中维持患者体温。使用作用时间较短的麻醉药物，如七氟醚等，或瑞芬太尼等短效阿片类药物。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 常规护理组 术后留置胸腔闭式引流管，连续3 d引流量小于50 mL予以拔除。疼痛时给予止痛处理。按照传统方式每日给予术后补液约2 500～3 000 mL。排气后逐渐给予流食、半流食和普食。术后帮助患者咳痰，减少肺部并发症。

1.2.3.2 FTS护理组 无特殊情况术后不留置胸腔闭式引流管或术后尽早拔除。术后给予静脉泵持续镇痛。在保证生理需要量的前提下减少输液量。鼓励患者尽早下床活动，术后24～48 h给予进食。

1.3 评价指标 两组患者术后并发症发生情况；两组患者术后住院天数和费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，两组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况 （例）

2.2 两组患者术后住院天数和费用比较 见表3。

表3 两组患者术后住院天数和费用（s）

表3 两组患者术后住院天数和费用（s）

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3 讨论

FTS的机制和原理是为了加快患者的康复速度，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进心肺、胃肠等重要器官功能的恢复，从而极大缩短术后康复期，实现早日出院、降低医疗费用和降低术后并发症发生率的目的。FTS适应于择期非急诊手术、非复杂手术、无严重器官功能障碍、无严重营养不良的患者。FTS理念已从早期的胃肠外科逐步扩展到肝胆外科、心胸外科和泌尿外科等多种外科专业，对围手术期治疗具有普遍的指导意义。自从FTS概念提出后，经过长期的临床探索，其先进的理念被越来越多的医师所接受，也有越来越多的患者因此而受益［3-5］。本研究结果显示，FTS围手术期护理，能够降低胸腔镜肺癌根治术患者术后并发症，可以减少患者的术后住院时间和住院费用，加快患者的康复。

3.1 围手术期心理护理的重要性 胸腔镜肺癌根治术手术时间长、创伤大，术后并发症较多，患者入院后对疾病缺乏相关了解，产生了心理压力，常会感到恐惧、紧张和焦虑，严重时会拒绝手术治疗。这些情绪会不同程度地增加患者的手术风险和术后并发症的发生率。研究表明，患者会出现创伤后压力失调症状，如呕吐、恶心、烦躁等，影响其治疗和康复［6］。FTS注重围手术期心理护理，认为恰当的术前宣教有利于缓解患者的不良情绪、加快患者的康复。经专业培训的护理团队，一方面向患者宣教常规肺癌围手术期注意事项；另一方面针对每个家庭和患者的具体情况，对患者和家属进行心理疏导，进行细致耐心的解释和安慰，详细说明术后康复各个阶段的可能时间、术后可能遇到的各种情况、加快康复的各种建议，使患者积极配合手术治疗，平稳度过围手术期。患者通过对疾病的认识和理解，树立了战胜疾病的信心，配合医护人员进行有效的治疗。

3.2 选择恰当麻醉方法的重要性 术中麻醉在FTS中具有重要的作用。与全身麻醉比较，硬膜外麻醉和局部麻醉产生的术后并发症较少，可缩短肠麻痹的时间，有利于快速康复。胸腔镜肺癌根治术必须采取全身麻醉，可使用作用时间较短的麻醉药物，如七氟醚等，或瑞芬太尼等短效阿片类药物，有利于患者快速清醒、早期活动［7］。对于耗时长的大手术，可以使用全身麻醉联合硬膜外麻醉的方法，可减少全身麻醉药的用量，加快患者康复。本研究结果显示，FTS护理组采用短效麻醉药物，术后患者清醒较早，可以早期离床活动，促进了胃肠功能的恢复，术后住院时间明显少于常规护理组。

3.3 术前肠道准备与术后恢复胃肠饮食 FTS认为传统的术前禁食、禁水时间过长，易造成患者术后创伤性低血糖和脱水，降低患者的抵抗力，增加感染的风险，并可能造成切口愈合缓慢，延缓其康复。FTS推荐术前2 h开始禁食、禁水，有助于降低低血糖的发生，加快康复速度；不建议术前常规行肠道准备，因为泻药引起的脱水可能导致患者机体水电解质紊乱，使肠道内的菌群发生移位，增加了吻合口瘘和胸腔感染的发生率。FTS建议术后尽早离床活动和早期进食，可减少静脉血栓的发生率，加快胃肠功能的恢复，促进胃肠相关激素的分泌，减少肠源性感染的发生；同时，能够减少肺部并发症，促进伤口愈合［8］。本研究结果显示，FTS护理组改变了传统的肠道准备和术后进食的方式，加快了胃肠功能的恢复，且在术后并发症的发生率方面明显低于常规护理组。

3.4 导管护理 FTS推荐，在无特殊情况时，术前不留置胃肠减压管；手术时间较长时，术前可留置导尿管，术后4～6 h拔除。无特殊情况，术后不留置胸腔闭式引流管或术后尽早拔除，可减少因留置导管产生的各类并发症；同时，可减轻患者的心理负担，有利于患者早期下床活动，减少住院时间和住院费用［9］。本研究结果显示，FTS护理组改变了传统的术前留置胃肠减压管，术后2～3 d下地活动后拔除导尿管，术后常规留置胸腔闭式引流管等传统护理方式，缩短了患者的康复周期，术后住院时间和住院费用明显少于常规护理组。

3.5 围手术期镇痛和保持体温的重要性 术后止痛在FTS中占有重要地位，良好的止痛有利于患者早期离床活动、恢复胃肠饮食、减少手术并发症和应激反应。疼痛不利于患者咳痰、早期离床活动和切口愈合。传统的止痛方法是疼痛出现时再行止痛治疗，FTS推荐使用镇痛泵对患者进行持续性镇痛，有利于促进快速康复，减少手术应激反应。医护人员要提高镇痛意识，让患者转变“镇痛剂成瘾”的错误观念，有效地实施持续性镇痛，降低患者的痛苦。本研究结果显示，常规护理组采用传统的止痛方法，患者可能因为疼痛，增加了胸腹部和吻合口的压力，术后支气管吻合口瘘、支气管胸膜瘘和血胸的发生率明显高于FTS护理组。在国内，术中保温是一个容易被忽略的问题。研究认为，超过2 h的手术，患者都会出现体温降低，而在体温恢复过程中，交感-肾上腺系统的兴奋会导致儿茶酚胺和肾上腺素释放增多，加剧了机体对手术的应激反应。低体温还会损伤机体的免疫系统，抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，减少白细胞朝感染部位的运动，降低皮肤的氧供和血流量，抑制氧气摄取，导致心脏疾病和切口感染的概率增加，严重时会造成凝血功能障碍、代谢性酸中毒，甚至多器官功能衰竭。医护人员应注意保持适当的手术室温度，必要时应用加热装置，以减少应激反应和心脑血管并发症［10］。本研究结果显示，FTS护理组在术中注意维持患者体温，防止免疫系统损伤，降低了感染的发生率，术后呼吸系统和心血管系统并发症明显少于常规护理组。围手术期护理在FTS中起到了重要的作用，通过多学科合作，改良了以往的护理观念，加快了患者的康复速度，提高了患者的生活质量。

［1］Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer JClin，2016，66（2）：115-132.

［2］Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

［3］Agarwal BB， Chintamani， Agarwal S. Fast Track Surgery-Minimizing Side Effects of Surgery［J］.Indian J Surg，2015，77（Suppl 3）：753-758.

［4］Wang JY，Hong X，Chen GH，et al.Clinical application of the fast track surgery model based on preoperative nutritional risk screening in patients with esophageal cancer［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2015，24（2）：206-211.

［5］Lu H，Fan Y，Zhang F，et al.Fast-track surgery improves postoperative outcomes after hepatectomy［J］.Hepatogastroenterology，2014，61（129）：168-172.

［6］Padilla Alarcón J，Penalver Cuesta JC.Experience with lung resection in a fast-track surgery program［J］.Arch Bronconeumol，2013，49（3）：89-93.

［7］江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

［8］张海燕，李芸，余洁玲，等.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术病人围术期护理中的应用［J］.护理研究，2015，29（11C）：4201-4203.

［9］江志伟，黎介寿，汪志明，等.胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究［J］.中华外科杂志，2007，45（19）：1314-1317.

［10］刘小燕，王红梅，郑轶峰，等.快速康复外科护理在胸腔镜肺叶切除围手术期中的应用［J］.护理实践与研究，2015，12（9）：45-47.

R473.73

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1009-8399（2017）05-0045-03

2016-09-05

王 园（1983—），女，护师，本科，主要从事临床护理工作。

王科峰（1980—），男，讲师，博士，主要从事临床教学工作。

辽宁省沈阳市科技局人口与健康科技攻关专项（F16-206-9-09）。

（本文编辑：张梦佳）