“患者自我管理本”在机械瓣膜置换术后患者中的应用

顾晓婷，吴晓蓉，郑微艳，许 莉

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

“患者自我管理本”在机械瓣膜置换术后患者中的应用

顾晓婷，吴晓蓉，郑微艳，许 莉

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

目的 探讨心脏机械瓣膜置换术后患者应用“患者自我管理本”在抗凝治疗中的效果。方法 选取2013年4—9月于上海交通大学医学院附属仁济医院行机械瓣膜置换术的患者127例，随机分为观察组60例和对照组67例，对照组采取常规记录和指导，观察组在对照组基础上加用“患者自我管理本”；两组患者出院前1 d填写机械瓣膜置换术后知识问卷，出院6个月复诊时，采用修订版Morisky服药依从性量表测量服药依从性；出院1周后至出院1年后复诊，统计期间国际标准化比率（international normalized ratio，INR）变化情况。结果 观察组抗凝知识掌握情况优于对照组，观察组口服华法林依从性高于对照组，观察组INR值控制情况优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 心脏机械瓣膜置换术后患者应用“患者自我管理本”，有利于掌握抗凝知识，提高口服华法林依从性，控制INR值在正常范围；有助于医护人员掌握患者抗凝治疗情况。

机械瓣膜置换术；抗凝治疗；自我管理；应用效果

心脏瓣膜置换术分为机械瓣膜置换和生物瓣膜置换，是治疗严重心脏瓣膜病的根本性方法［1］。我国每年接受换瓣的患者近10万例，人工机械瓣膜使用率高达70%［2］。机械瓣膜具有较高的耐力和持久性等特点，但患者需终身服用华法林抗凝，且潜在易发血栓栓塞和出血的可能；因此，出院后患者做好自我管理对提升生活质量和预防术后并发症具有重要的意义［3］。目前，我国抗凝治疗管理尚无成熟的工作模式，未设立专门针对出院患者的抗凝指导服务中心［4］；因此，需要让患者学会自我管理抗凝。本研究通过设计便于患者使用的抗凝治疗“患者自我管理本”，帮助患者掌握抗凝知识并控制国际标准化比率（international normalized ratio，INR）在正常范围。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年4—9月在我院心血管外科行机械瓣膜置换手术患者127例，根据患者手术先后顺序编号，采用随机数字表法，分为观察组60例和对照组67例。观察组中，男29例，女31例，年龄23～56岁，平均年龄（37.3±7.8）岁；临床诊断：单纯风湿性瓣膜病39例，先天性心脏病合并瓣膜病5例，缺血性瓣膜病2例，瓣膜退行性变6例，风湿性瓣膜病合并冠脉病变3例，感染性心内膜炎3例，其他2例。对照组中，男33例，女34例，年龄19～58岁，平均年龄（35.9±8.4）岁；临床诊断：单纯风湿性瓣膜病40例，先天性心脏病合并瓣膜病4例，缺血性瓣膜病2例，瓣膜退行性变9例，风湿性瓣膜病合并冠脉病变3例，感染性心内膜炎7例，其他2例。两组患者在年龄、性别、文化程度、心功能分级、瓣膜疾病和抗凝相关知识、平均住院时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①行机械瓣膜置换；②在我院进行术后随访；③年龄16～60岁；④愿意参加本次研究，并签订知情同意书。排除标准：①行生物瓣膜置换；②不能自理；③文盲或半文盲；④合并精神疾病。两组患者在入监护室手术前访视时，填写瓣膜疾病和抗凝相关知识问卷（10题选择题）。2013年4月—2014年10月，对两组患者进行跟踪调查，无样本量流失。

1.2 方法

1.2.1 对照组按常规术后抗凝宣教，并记录INR值和口服华法林剂量，即患者在监护室入住期间由床位医师在《换瓣患者术后抗凝治疗表》上填写测得INR值和华法林服用剂量，患者出监护室后由患者或家属在空白纸上自行记录。观察组除了常规术后抗凝宣教，还指导其填写并使用“患者自我管理本”；从患者口服华法林开始，由监护室专科护士（研究小组成员）指导患者填写“患者自我管理本”，每日医师和护士共同查看填写情况；转出监护室进入病房后，病房责任护士（研究小组成员）每周检查2次“患者自我管理本”填写情况，发现漏填或错填，及时予以纠正和指导；出院前，告知患者回家后应继续填写“患者自我管理本”，每次门诊随访应携带；门诊随访时，由医师查看“患者自我管理本”填写情况。

1.2.2 “患者自我管理本”的设计 由4部分内容构成，包括首页、使用说明、注意事项和抗凝监测卡。①首页：以患者自陈式的角度出发——“我的名字叫”，让患者感受到自己是自我管理本的主人；内容包括诊断、手术名称、置换瓣膜类型、手术日期、手术医师、床位医师、随访门诊时间和科室联系电话，便于提醒患者术后门诊定期复查和随时咨询。②使用说明：主要告知患者抗凝监测卡如何使用，各颜色区域分别代表不同含义，以4种不同的表情直观地表示INR值在该区域的意义。③注意事项：分为2部分，第1部分包括门诊复查、如何服药和并发症观察；第2部分为抗凝药物效果影响因素，包括食物、药物和疾病。④抗凝监测卡：是“患者自我管理本”的核心，设计理念源于体温单，INR值范围含义划分以手册为标准；患者将测得的INR值标注在图表区域，在华法林栏注明药物服用剂量，把每次测得的INR值连线，可动态观察INR值波动情况；INR值标注区域的颜色提示患者当前出凝血控制情况和应对策略，正常（1.8≤INR≤2.5）以绿色表示；低于正常值（INR＜1.8）易出现栓塞，以蓝色表示；略高于正常值（2.5＜INR≤3.0）以黄色表示；明显高于正常值（INR＞3.0）易引起出血性并发症，以红色表示。图表下方备注栏可记录最近食用或服用对INR值有影响的食物、药物或疾病，帮助患者分析INR值变化的原因，便于更好地控制出凝血情况。“患者自我管理本”采用A5纸大小，便于患者就医时携带；每例患者出凝血情况控制不同，需要监测的INR值频率存在差异，对“抗凝监测卡”的需求页数不同；因此，采用活页夹形式，在抗凝监测卡用完后，可续纸，达到连续动态监测、终身使用的目的。“患者自我管理本”装在A5大小的防水文件袋中，尺寸大小与门诊病历卡相符，方便患者就诊时与门诊病历卡共同放置。

1.2.3 观察比较两组出院前1d的抗凝知识掌握、出院6个月复诊时口服华法林依从性、出院1周至出院1年后复诊时INR值控制范围。INR值的测定共7次，分别为出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月和1年，同时于出院后6个月和1年时行心脏彩超检查。

1.3 研究工具

1.3.1 机械瓣膜置换术后知识问卷 出院前1 d下午，向患者进行常规出院宣教后，要求患者在15 min内填写机械瓣膜置换术后知识问卷。问卷经研究小组头脑风暴，列出知识问卷题，包括“INR值的正常范围？”“您现在服用的华法林每片的剂量为多少？”“抗凝不足和抗凝过量的表现？”等共8题；请相关专家指导，增加“心脏机械瓣膜一般能使用多少年？”“对抗凝效果影响最大的食物是什么？”等共10题；再通过患者的实验性填写，将“抗凝不足和抗凝过量的表现？”更改为“请说出3种抗凝不足或过量的并发症”，形成最终10题单选题的问卷。

1.3.2 修订版Morisky服药依从性量表 出院6个月复诊时，采用司在霞等［5］研制的修订版Morisky服药依从性量表，对两组患者进行测定。该量表依次包括“您是否有时会忘记服用华法林？”“在过去的2周内您是否曾忘记服用华法林？”“服药期间当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服用华法林？”“当您外出或不在家时您是否有时忘记随身携带华法林？”等8个问题。患者单项选择作答，1～7题的备选答案为 “从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别计 1.00、0.75、0.50、0.25和0.00分。该量表总分8分，得分＜6.00分为依从性低，得分6.00～7.75分为依从性中等，得分8分为依从性高。

1.3.3 INR值测定 患者出院1周后复诊，至出院1年后复诊，统计期间INR值变化情况，将INR值控制在正常范围作为阳性，否则为阴性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据处理。

2 结果

2.1 两组患者抗凝知识掌握情况 见表1。

表1 两组患者抗凝知识掌握情况

2.2 两组患者口服华法林依从性 见表2。

表2 两组患者口服华法林依从性

2.3 两组患者INR值控制范围 见表3。

表3 两组患者INR值控制范围

3 讨论

3.1 抗凝知识的认知 抗凝是机械瓣膜置换术后治疗的重要环节，对预后、生存质量和长期生存起到了关键作用［6］；规范的抗凝治疗和健康指导，是保证患者长期生存的关键［7］。据报道，口头或书面的华法林抗凝知识能帮助患者控制抗凝水平［8］。本次研究中，两组患者抗凝知识掌握情况，答题正确数≤5题差异具有统计学意义（P＜0.05），答对6题、8题、9题差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。患者的文化层次不同，对文字的阅读、理解、接受能力存在差异。“患者自我管理本”将手册中关于华法林服用的正确观点、要点、INR值正常范围等内容与患者INR值紧密联系，其中的注意事项将手册中的内容归类并提炼为2页，有效减轻了患者的阅读量。

3.2 口服抗凝药依从性 华法林是目前临床一线双香豆素类口服抗凝药，服用不当会导致出血或血栓栓塞并发症［9］。据报道，服用华法林不依从所致的出血并发症发生率为10%～16%，血栓栓塞并发症为1%～3%，严重者甚至可导致死亡［10-11］。本次研究中，观察组患者依从性高的占80.00%，对照组患者依从性高的占49.25%；“患者自我管理本”对提高患者口服华法林的依从性，具有一定的推动作用。

3.3 INR值监测 机械瓣膜置换术后，机械瓣周围易形成血栓，导致瓣膜的启闭功能受到影响，血栓脱落易导致脑血管栓塞和周围血管栓塞等并发症［12］；通过抽血化验凝血酶原时间的INR可以检测抗凝情况。出院后1个月内，患者应每周查1次，待病情稳定后，可1～3个月查1次至终身。屈清荣等［13］研究认为，抗凝相关并发症发生的次数与性别、现居住地、合并疾病呈正相关；与抗凝认知情况、社会支持、依从性呈负相关。杨巧玲等［14］研究认为，填写自我监测日志的患者生存质量较好，未发生并发症。薛松等［15］对917例瓣膜手术患者进行随访研究，累计1年、5年、10年无血栓栓塞发生率为 100.00%、98.10%、90.98%，累计 1年、5年、10年无出血发生率为 99.77%、97.53%、89.88%。患者第1年抗凝并发症发生率很低，INR值控制是否良好与抗凝并发症发生与否有直接关联。本次调查未统计“患者自我管理本”对两组患者并发症的预防有无影响，但结果显示，观察组将INR控制在正常范围内的比例高于对照组，差异具有显著统计学意义（P＜0.01），表明使用“患者自我管理本”的患者INR值易控制在正常范围内。

3.4 患者与医护互动 原始记录患者INR值的方法为在监护室期间，由医护人员填写抗凝监测表单和华法林服用剂量；转出监护室后，由家属或患者自行在白纸上做记录。通过运用“患者自我管理本”，可以反映INR值的变化趋势，便于医师探究患者出凝血规律，开具合理的华法林口服剂量。白纸黑字的记录易降低护士对INR值异常情况的警惕性，尤其是低年资护士，虽然了解INR值的正常范围，但对不同INR值范围潜在危险的敏感性薄弱，“患者自我管理本”能帮助提示、监测、预防抗凝相关并发症的发生。

4 小结

良好的自我管理是提高抗凝治疗效果最好的方式，“患者自我管理本”不仅能帮助患者有效地掌握抗凝知识，提高服药的依从性，将INR值控制在正常范围，也便于医务人员动态了解患者的抗凝情况，及时调整口服华法林的剂量，对抗凝并发症的预防起到了积极的作用。

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Application of“patient self-management”in patients with mechanical valve replacement

（Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China）
GU Xiao-ting，WU Xiao-rong，ZHENG Wei-yan，XU Li

Objective To investigate the application effect of＂patient self-management＂in anticoagulation therapy of the patients with mechanical valve replacement.Methods From April to September 2013，127 patients with mechanical valve replacement in Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were selected.They were randomly divided into the experimental group（n＝60）and control group（n＝67）.The control group

the routine records and guidance，and the experimental group received additional“patient self-management”.All the patients filled in the questionnaire 1 d before discharge.Six months after discharge，the revised version of Morisky Medication Adherence Scale was used to assess the patient medication compliance.During one week and one year after discharge the patients were followed up to analyze the changes in international normalized ratio（INR）.Results There were significant differences in the mastering of anticoagulation knowledge，compliance of oral administration of warfarin and control of INR values between the two groups（P＜0.05）.Conclusion The application of“patient self-management”in the patients with mechanical valve replacement is beneficial for the mastering of anticoagulation knowledge，improving the complicance of oral administration of warfarin and control of INR values，and could help medical staff to understand the dynamic situation of anticoagulation.

Mechanical valve replacement；Anticoagulation therapy；Self-management；Application effect

R473.54

A

1009-8399（2017）05-0024-04

2015-12-16

顾晓婷（1983—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

郑微艳（1976—），女，副主任护师，本科，主要从事临床护理管理。

上海交通大学医学院附属仁济医院科技创新小发明资助（RJ201306）。

（本文编辑：张梦佳）