神经内镜微创手术与小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较

李 斌，郭 强

（晋中市第一人民医院神经外科， 山西 晋中 030600）

神经内镜微创手术与小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较

李 斌，郭 强∗

（晋中市第一人民医院神经外科， 山西 晋中 030600）

目的比较高血压脑出血患者神经内镜微创手术和小骨窗开颅血肿清除的治疗效果。方法 将我科2015年4月—2017年2月收治的82例高血压性脑出血患者随机分为神经内镜组(43例)和小骨窗手术组(39例)，分别行神经内镜微创手术和小骨窗开颅血肿清除。分别统计两组患者的手术时间、血肿清除率、手术前后GCS昏迷评分和NIHSS评分。结果神经内镜组较小骨窗手术组手术时间明显缩短(P＜0.05)，前者为(1.73±0.69)h，后者为(2.54±1.19)h。神经内镜组较对小骨窗手术组血肿清除更彻底(P＜0.05)，前者为(92.42±6.17)%，后者为(71.64±8.58)%。两组患者GCS昏迷评分和NIHSS评分均较术前好转(P＜0.05)。术后神经内镜组较小骨窗手术组有更高的GCS昏迷评分和更低的NIHSS评分(P＜0.05)。术后GCS昏迷评分，两组分别为:神经内镜组(13.63±1.33)分，小骨窗手术组(9.24±2.07)分。术后NIHSS评分，两组分别为:神经内镜组(10.05±2.21)分，小骨窗手术组(16.83±3.17)分。结论 对于出血量为30～60 mL的幕上高血压性脑出血，神经内镜是一种高效、微创的手术方法，并使得患者受益更多。

高血压；脑出血；神经内镜；血肿清除；疗效

高血压脑出血(HICH，Hypertensive intracerebral hemorrhage)是脑血管病中病死率及肢残率都很高的一种疾患。我国的脑出血(ICH)占全部脑卒中的21%～48%。我国ICH的年发病率为50.6～80.7/10万人口。本文选择2016年2月—2017年2月在本院神经外科治疗的82例高血压脑出血患者进行研究，并对神经内镜创手术与小骨窗开颅血肿清除术的临床疗效进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑出血诊断标准[1]，于发病12小时内入院，并经头颅CT确诊。幕上出血30～60 mL，GCS昏迷评分5～13分，脑出血意识状况分级Ⅱ～Ⅳ级。患者均有明确的高血压病史。出血量大于60 mL、脑水肿严重需去骨瓣减压者均予以排除。剔除了小脑出血、脑干出血、颅脑损伤、动脉瘤、动静脉畸形、长期口服抗凝药物合并脑出血等不适宜入选患者。

2015年4月—2017年2月在本院神经外科治疗的82例高血压脑出血患者，根据手术方式分为神经内镜组43例和小骨窗手术组39例。神经内镜组43例，其中男20例，女23例。年龄 37～68(51.03±4.77)岁，高血压病史 2～25(9.15±3.51)年， 血肿量 32～58(42.73±3.29)mL， 格拉斯哥(GCS)昏迷评分5～13(7.55±1.83)分。小骨窗手术组39例，其中男20例，女19例。年龄35～69(52.46±5.29)岁，高血压病史3～23(10.06±4.25)年，血肿量29～57(41.92±4.17)mL，格拉斯哥(GCS)昏迷评分5～12(7.29±1.54)分。两组患者在性别、年龄、血肿量、GCS评分等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

术前患者行头颅CT检查，并将原始数据进行计算机处理，计算出血量。

患者仰卧位，头偏向对侧。留置静脉通路，插管全麻。酌情给予20%甘露醇注射液快速静点，和(或)给予短时间过度通气(维持PCO2在32～36 mmHg)。

1.3 评价指标

评价指标可分为:手术效果相关指标和神经功能相关指标。前者包括:手术时间和血肿清除率。后者包括:GCS昏迷评分和NIHSS评分。本次研究中分别对两组患者进行术前、术后的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)进行评分。统计两组患者手术时间。计算机计算手术前后颅内出血量，并计算血肿清除率。血肿清除率＝(术前血肿量－术后血肿量)/术前血肿量×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果评价指标

神经内镜组较小骨窗手术组手术时间明显缩短，包含术前麻醉时间手术多在1.5小时左右完成。常规显微镜下血肿清除多需2.5～3小时，才能完成手术。就血肿清除率而言，神经内镜组血肿清除率多在90%以上，较常规开颅血肿清除更彻底。两组数据对比，具有统计学差异。详见表1。

表1 两组手术时间和血肿清除率的比较

2.2 神经功能指标

两组患者手术之后，意识状态及神经系统功能较术前明显好转。两组患者GCS昏迷评分和NIHSS评分均较术前好转。术后神经内镜组较小骨窗手术组有更高的GCS昏迷评分和更低的NIHSS评分，且相关经过数据t检验后，认为两组数据差异具有统计学意义。详见表2。

表2 两组GCS昏迷评分和NIHSS评分的比较

3 讨论

传统的手术治疗包括开颅血肿清除(或加去骨瓣减压术)、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿抽吸引流术。传统开颅手术多从颞叶上、中回或者外侧裂入路。前者手术可能累及Brodmann分区17、18区及颞上回后部的听觉性语言中枢。而后者入路将不可避免的切开岛叶皮层。起初大家对岛叶的功能并不太了解，甚至认为岛叶是无神经功能的“哑区”。但目前的研究认为:岛叶并非孤“岛”，其与其他脑区有丰富的纤维连接网络。从功能上而言，岛叶对运动、语言、认知调节和控制、感觉、多模态感觉整合、痛觉、情感、特殊内脏感觉(味觉、嗅觉等)、内脏运动和自主神经，以及心血管功能(血压和心率的调控)等方面都发挥着重要的作用，并将不同功能系统间的信息进行整合[6]。如:前岛叶和前扣带回在处理痛苦、厌恶和不公平等厌恶体验网络中发挥重要作用[7]。岛叶到丘脑的自上而下信号传输参与味觉的调控网络[8]。再如:右侧岛叶前部在心输出量调节中发挥重要作用，岛叶能调控内脏运动，岛叶病变可导致心脏电生理、结构和收缩功能障碍[9]。且大脑中动脉M2及M3段恰行走于岛叶及岛盖皮层，术中的“小差错”对患者的损害可能是灾难性的。所以手术中如何保护岛叶，改善患者术后的脑功能，越来越受到国内外神经外科学者的关注。另外一个不可忽视的因素是手术当中，脑压板对脑组织和皮层动、静脉的牵拉和压迫。手术中为了更好的暴露血肿，不可避免的牵拉大脑皮层。术后被牵拉的脑组织因机械性压迫，继发细胞损伤、水肿，加重了相对正常脑组织区域的神经功能损害。

颅骨钻孔血肿抽吸引流术在很大程度上规避了开颅手术的诸多并发症。但其使用的局限性也不容忽视。其一，颅骨钻孔血肿抽吸引流术仅适用于出血量较小至中等出血量的患者。其二，手术时间受到限制。脑出血早期极易继发再次出血，过早的手术常导致出血动脉因失去“压迫止血”作用而再次出血。事实上颅骨钻孔血肿抽吸引流术多不建议在出血6～8小时内实施。很多学者人为出血12～24小时之后手术才更安全。其三，无法在直视下止血。导致术后部分患者再次出血，被迫进行再次开颅手术。其四，术后注射尿激酶也客观上增加了颅内感染的风险。且有研究表明:尿激酶对神经元具有一定的毒性作用。

[1]王忠诚，张玉琪.王忠诚神经外科学(第2版)[M].武汉:湖北科学技术出版社，2015:829-830.

[2]全国第四届脑血管病学术会议通过.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379.

[3]范广明，张 文，毛振立.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血的临床比较[J].解放军医药杂志，2017，29(1):90-91.

[4]张志强，张 强，徐如祥，等.移动式床边CT在导航引导下微创治疗幕上高血压脑出血中的应用价值探讨[J].中华神经医学杂志，2014，13(8):836-838.

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ISSN.2095-8242.2017.43.8338.02

本文编辑:贺 攀