误诊疾病数据库2004—2013年单病种误诊文献研究：绒毛膜癌

刘 洁，刘 勉，杨 波

·误诊研究：肿瘤性病变·

误诊疾病数据库2004—2013年单病种误诊文献研究：绒毛膜癌

刘 洁，刘 勉，杨 波

目的探讨绒毛膜癌(绒癌)的临床特征、误诊原因及防范措施。方法对2004—2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的绒癌误诊文献资料进行回顾性分析。结果本研究共纳入绒癌误诊文献60篇累计122例误诊病例，其中涉及误诊率文献2篇，误诊率45.45%。122例误诊为38种疾病共132例次，居前5位的误诊疾病依次为异位妊娠、肺结核、子宫肌瘤、流产、胎盘胎膜残留，其中异位妊娠占误诊总例次的57.58%。依据误诊疾病数据库制定的误诊后果评价标准，对纳入本研究的122例误诊后果进行评价，Ⅲ级误诊后果1例(0.82%)，即发生误诊误治但未造成不良后果；Ⅱ级误诊后果121例(99.18%)，即因误诊造成不良后果。误诊主要原因为经验不足、缺乏对本病的认识，未选择特异性检查方法，问诊及体格检查不细致等。结论绒癌是临床少数可治愈的肿瘤，提高认识，详细询问病史，及时行相关检查和仔细鉴别诊断是避免或减少本病误诊误治的关键。

绒毛膜癌；误诊；妊娠,异位；结核，肺；数据库；数据说明，统计

绒毛膜癌(简称绒癌)是一种由滋养细胞恶性转化形成的高度恶性滋养细胞肿瘤，分为原发性和继发性，临床绝大多数绒癌继发于妊娠后。绒癌是目前国际妇产科联盟(FIGO)和国际妇癌协会认可的唯一不经组织病理学诊断即可临床诊断的妇科恶性肿瘤，故也是最容易被误诊的肿瘤。笔者对2004—2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的绒癌误诊文献60篇进行分析，总结近年我国绒癌误诊概况。

1 疾病概述

1.1病因和流行病学 绒癌的发病原因至今尚不明确，常见的假说有营养不良学说、病毒学说、内分泌失调学说、孕卵缺损学说，此外还与种族、遗传因素和染色体改变有关。文献报道绒癌患者外周血染色体脆性部位的表达频率明显高于正常女性，而肿瘤患者的染色体脆性在某种程度上是由遗传因素决定的，染色体脆性的增加可直接或在DNA修复过程中引起受精卵的基因突变，从而有更多的机会激活癌基因，增加绒癌的易感性[1]。绒癌的其他高危因素还包括完全性葡萄胎史、高龄、流产、异位妊娠、足月产后等[2]。

绒癌有明显的种族和地域差异，我国属高发区域，发生率约1/2882次妊娠，欧洲及北美发生率约1/40 000次妊娠，东南亚和日本发生率分别为9.2/40 000次妊娠和3.3/40 000次妊娠[2]。本病50%继发于葡萄胎(多于葡萄胎清除后1年发病)，发生于流产或足月产后各占25%，少数发生于异位妊娠后，有文献报道其潜伏期最长达13年[3]。绒癌发病年龄以25～35岁居多，极少数发生于绝经后，且随着患者年龄的增大，葡萄胎恶变率明显升高[4]。

1.2临床表现 绒癌绝大多数原发于子宫，极少数原发于宫颈、输卵管、阔韧带等部位[5]。绒癌主要临床表现为流产后或葡萄胎清除后或足月产后出现不规则阴道出血，以及病灶(子宫、输卵管原发灶和其他部位转移灶)引起的症状和体征。阴道出血源于病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃，量多少不定。本病还可表现为腹痛，因癌组织侵及子宫壁、输卵管或子宫腔引起下腹胀痛，也可因癌组织穿破子宫、输卵管或脏器转移灶破裂致急性腹痛。因输卵管的组织学特点，导致绒癌早期易发生血行转移[6]。另外，部分绒癌患者有盆腔肿块及转移灶症状，最常见的是肺转移症状，表现为咳嗽、胸闷乃至咯血，严重者甚至出现血气胸；脑转移者可出现复视、偏瘫、失语等一系列中枢神经系统症状；胃肠转移者可表现为便血。临床上也有以皮肤、锁骨上淋巴结转移灶症状为首发表现者，具有病程短、临床分期晚、进展快等特点。

1.3治疗及预后 绒癌是目前临床上少数可以治愈的肿瘤，治疗通常采取以化疗为主、手术及放疗为辅的综合治疗手段，根据患者临床分级和评分实施分层次或个体化治疗[7]。绒癌对化疗较敏感，一般预后较好，患者预后与肿瘤临床分期、滋养细胞增生活跃程度、是否予正规治疗有关。对于有葡萄胎史的患者，无论病程长短均有发生恶变的可能，临床应高度重视，尤其是50岁以上女性葡萄胎后的恶变率相对较高(56.3%)，应予预防性化疗，并注意严密随访[2]。对发生于输卵管的绒癌应先行手术治疗，然后根据情况予化疗，病灶较局限、要求保留生育功能者可考虑保守性手术。绒癌化疗后耐药及多脏器转移，仍是治疗中的难点，重视化疗前的评估和化疗的规范化管理是改善预后的关键[8]。目前大多数医疗单位遵循的化疗停药指征为症状、体征消失，原发和转移灶消失，以及每周测定1次、连续3次人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)阴性后再巩固2～3个疗程。但国际上更倾向于在确保疗效的前提下尽可能减少化疗毒性及不良反应。FIGO妇科肿瘤委员会推荐高危患者化疗停药指征为β-HCG正常后继续化疗3个疗程，且首疗程必须为联合化疗。《中华妇产科学》推荐高危患者化疗停药指征为β-HCG正常后至少再予2～4个疗程的化疗，耐药者巩固化疗更需加强[9]。所有患者需要随访3～5年，无复发者方可视为治愈。

2 诊断及鉴别诊断

绒癌主要通过妊娠史、临床表现、血β-HCG测定和影像学检查进行诊断，其中前次妊娠性质及有无葡萄胎史对于诊断非常重要；血β-HCG是绒癌最具特异性及敏感性的标志物，定量检测血清β-HCG对于所有滋养细胞疾病的诊断、治疗及随访都是必需的。组织学检查子宫肌层或子宫外转移病灶见到成片的滋养细胞浸润和出血坏死，但无绒毛结构，即可诊断为绒癌。

由于绒癌临床表现(阴道不规则出血)及医技检查(β-HCG升高、超声检查提示子宫或附件区血运丰富等)结果无特异性，有时难以与流产特别是不全流产及异位妊娠等鉴别。故临床遇及此类患者时需详细询问病史，动态鉴别β-HCG和超声检查结果，诊断性刮宫和(或)宫腔镜、腹腔镜检查有助于绒癌的诊断和鉴别诊断。

3 误诊文献综述

3.1文献来源及误诊率 2004—2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的绒癌误诊文献共60篇，累计误诊病例122例。60篇文献中涉及误诊率文献2篇，病例总数22例，误诊10例，误诊率45.45%；未涉及误诊率文献58篇，误诊112例。误诊病例年龄18～55岁。

3.2误诊范围 纳入本研究的122例误诊患者共误诊为38种疾病132例次，居前5位的误诊疾病依次为异位妊娠、肺结核、子宫肌瘤、流产及胎盘胎膜残留，其中异位妊娠占误诊总例次的57.58%，少数患者误诊为2种以上疾病。此外，较少见误诊疾病包括月经失调、子宫穿孔、肺炎、消化道出血及卵巢囊肿各2例，各占误诊总例次的1.52%；贫血、胎膜早破、急性阑尾炎、急性盆腔炎、结核性胸膜炎、前庭大腺囊肿、侵蚀性葡萄胎、卵巢肿瘤、产后子宫复旧不全、植入性胎盘及子宫内膜癌各1例，各占误诊总例次的0.76%。部分患者因转移灶症状首诊，而误诊为呼吸系统、消化系统和神经系统疾病，占误诊总例次的12.12%。绒癌主要误诊范围见表1。

表1 122例绒毛膜癌主要误诊范围

3.3误诊医院 60篇文献作者来自三级医院29家，二级医院28家，一级医院2家，其他医疗机构1家。122例中，误诊发生在三级医院69例次(52.27%)，二级医院59例次(44.70%)，一级医院3例次(2.27%)，其他医疗机构1例次(0.76%)。

3.4确诊手段 122例经病理学诊断118例(96.72%),其中经术后病理检查确诊113例(92.62%)，经不明确的病理检查方法确诊4例(3.28%)，经经皮穿刺活组织病理检查确诊1例(0.82%)；经CT检查确诊3例(2.46%)；经特异性实验室检查确诊1例(0.82%)。

3.5误诊后果 依据误诊疾病数据库制定的误诊后果评价标准，对纳入本研究的122例误诊后果进行评价，Ⅲ级误诊后果1例(0.82%)，即发生误诊误治但未造成不良后果；Ⅱ级误诊后果121例(99.18%)，即发生误诊且造成不良后果。

4 误诊原因分析

根据纳入本研究的60篇文献提供的误诊原因出现频次，经统计分析将误诊原因归纳为14项，其中经验不足、缺乏对本病的认识，未选择特异性检查方法，以及问诊及体格检查不细致为最常见误诊原因。122例绒癌主要误诊原因见表2。

4.1经验不足而缺乏对本病的认识 对绒癌尤其是对输卵管绒癌、子宫外绒癌及卵巢绒癌等临床少见的特殊类型绒癌认识不足，忽略了一些本病少见的症状、体征；加之临床表现不典型，接诊医师往往从某一症状或体征片面做出诊断，缺少对病情深入细致的了解和综合分析，易造成误诊。本调查部分患者因转移灶症状首诊，而误诊为呼吸系统、消化系统和神经系统疾病，占误诊总例次的12.12%。对以转移灶症状为首发表现的绒癌，专科医师多首先考虑本专科疾病从而造成误诊。围绝经期妇女常患有月经紊乱、子宫肌瘤等疾病，当其合并绒癌时，绒癌症状易被认为是围绝经期表现而误诊[10-11]。

表2 122例绒毛膜癌主要误诊原因

4.2未选择特异性检查方法 本次纳入文献中因未选择特异性检查方法而误诊26例次，出现率为43.33%。华相新[10]报道1例足月产后21 d内突发大量阴道出血，接诊医师诊断思维局限，主观臆断考虑为宫腔内残留、子宫复旧不良等因素致晚期产后出血，予诊刮术，清出宫腔内容物似破碎胎盘组织，未考虑绒癌可能将宫腔内残留组织送病理检查，亦未行血、尿HCG检测，多次丧失确诊机会。

4.3问诊及体格检查不细致 本次纳入60篇文献中，问诊及体格检查不细致导致误诊的出现率为35.00%。绒癌常发生于有葡萄胎病史、高龄产妇、流产、异位妊娠、足月产后患者，故问诊及明确病史对诊断尤为重要。蔡佩蓉[3]报道1例流产术后11年发病，提示病史过长、问诊遗忘是造成误诊的原因之一。赵英和张利元[12]报道绒癌9例，其中4例误诊，均有不同妊娠史，但因对妇科病史疏忽，入院后均未及时行尿HCG检查，亦忽视必要专科检查，即盲目诊断，造成误诊。杨海虹[13]报道绒癌胸膜转移1例，因遗漏病史按结核性胸膜炎误治1个月，后追问病史得知患者2年前曾闭经2个月，因用力后腹痛，阴道出血并排出约鸡蛋大小白色、质硬块状物，后阴道出血不止，同年又因阴道大出血行刮宫术刮出小白泡样物，此次入院时阴道仍不规则出血。

4.4诊断思维方法有误 因专科医师对常见急腹症(异位妊娠)高度重视，接诊尿HCG阳性、盆腹腔有肿块及阴道有少量出血者，诊断思维局限，多考虑异位妊娠，而较少考虑绒癌。王迎欣[14]报道绒癌破裂3例，初诊均依据临床表现诊断为异位妊娠，后经术后病理诊断为绒癌破裂。本调查中11例次即是因诊断思维方法有误所致误诊。

4.5过分依赖或迷信医技检查结果 过分依赖或迷信医技检查结果也是本次纳入患者的误诊原因之一。如患者以转移灶症状就诊，超声检查见子宫无明显病变，而子宫外盆腔转移灶表现为不均质低回声包块，亦无固定形状并侵蚀破坏周围血管，增加了超声诊断的难度[15]。

4.6其他 本次纳入患者还因缺乏特异性症状体征、患者故意隐瞒病情、病理诊断错误、医院缺乏特异性检查设备、手术探查不细致、多种疾病并存、病理组织取材不到位等原因误诊。若绒癌患者同时伴有子宫肌瘤恶变、子宫腺肌症等妇科其他基础疾病，加之临床表现无特异性，常易导致误诊[16]。本调查中部分宫外原发性绒癌患者缺乏子宫增大、阴道不规则出血等典型症状，致误诊。

5 防范误诊措施

5.1提高对绒癌的认识 提高对绒癌少见症状和体征的识别能力，意识到大多数绒癌的发生皆与妊娠有关。如产后30 d内阴道出血易误诊为胎盘胎膜残留，产后40～50 d内阴道出血易误诊为子宫复旧不良，提示对于产褥期满后仍有不规则阴道出血者应考虑到绒癌的可能性，详细询问孕产史，如流产、分娩、异位妊娠后和发生葡萄胎后出现阴道不规则出血，无论时间长短均应考虑到绒癌的可能;有孕产史的妇女，不论哪个器官出血均应想到绒癌的可能，通过综合分析病史及医技检查结果，做到早期诊断并治疗，从而提高治愈率，改善预后。

5.2仔细查体并完善相关医技检查 接诊阴道出血患者，建议常规行妇科检查，查体时注意观察阴道壁有无紫蓝色结节，并行尿HCG检测或尿稀释试验，有条件的医疗机构可行血β-HCG定量检查。β-HCG水平是诊断绒癌的主要依据，还可用于评估治疗效果及预测患者转归[11]，如临床发现流产或正常产后患者不规则阴道出血及疑诊子宫复旧不全，应密切监测β-HCG的动态变化。文献报道一般异位妊娠患者血清β-HCG>5000 U/L的可能性<0.1%[17]。一般足月产或流产后1个月β-HCG转阴，葡萄胎完全排出后2个月β-HCG亦应转阴，如超过上述时间，β-HCG仍未恢复正常或正常后又转为阳性，在除外胎盘残留、不全流产或残余葡萄胎的情况下，应考虑绒癌的可能性。提示接诊生育年龄妇女表现为停经、腹痛、血β-HCG水平异常升高和盆腔包块时，除考虑常见的异位妊娠外，需排除绒癌的可能，仔细分析患者β-HCG水平有助于绒癌的正确诊断。对于阴道出血患者，要行全面的超声检查，以免遗漏重要的诊断信息。如超声提示子宫内膜有雪花影则有诊断意义，如图像缺乏特异性，则需结合病史、体征及医技检查结果综合考虑。绒癌患者行彩色多普勒血流显像可探及子宫肌壁、病灶丰富的血流信号，局部呈团块状，存在局灶性五彩镶嵌的彩球状静脉血流信号，若存在涡流则说明动脉短路形成。胸部高分辨率CT检查可早期、及时和准确地观察绒癌肺转移灶，为诊断提供更多的依据，尤其可发现肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及纵隔内等传统X线检查不易发现的病灶。

5.3提高术中鉴别诊断意识 本调查中57.58%的患者误诊为异位妊娠，而绒癌患者往往是以异位妊娠破裂出血就诊，且多需手术治疗。因此，临床接诊病程长，血β-HCG异常升高，术中探查发现病灶坏死物质脆，有新旧血块包裹及坏死组织，未找到绒毛、胚胎组织，与既往异位妊娠术中所见不同，或术中难以止血或坏死组织与周围广泛粘连的患者，应提高鉴别诊断意识，高度警惕绒癌的可能，常规行快速冷冻病理检查，避免腹腔出血自体血回输造成的人为血液扩散等严重后果。本调查中有1例因阴道出血，宫颈紫色，有举摆痛，后穹隆饱满，后穹隆穿刺抽出不凝血，诊断为异位妊娠、失血性休克，急诊行剖腹探查术，术中仅发现宫角一小破裂口，有活动性出血，无绒毛组织，予破裂口修补术，因未意识到绒癌可能，予自体血回输1100 ml，术后诊断为绒癌，致人为血液扩散，教训深刻。另术中病理检查要多处取材，注意其滋养叶细胞的异型性和侵袭破坏性。

5.4建立随访制度 临床实践表明，绒癌是能够应用化疗治愈的恶性肿瘤，但恶性程度高，如不及时合理治疗，预后不良，因此应对高危因素患者常规建立随访制度。文献报道有葡萄胎史及发现滋养细胞增生患者应保证在避孕条件下每周查血β-HCG 1次，至少连续3周阴性后每月复查1次，至少连续检查12个月[18]。本文纳入患者中1例1年前因葡萄胎行清宫术，术后病理示滋养细胞轻度增生，但未随诊，1年后因子宫病灶出血致休克并绒癌肺转移入院，行子宫次全切除。提示对有葡萄胎病史或有滋养细胞增生者应建立严格的随访制度，定期复查，以避免或减少误诊误治。

总之，绒癌是少数可治愈的肿瘤，故及时诊断治疗对本病有重要的临床意义。但因接诊医师经验不足、缺乏对本病的认识，未选择特异性检查，以及问诊及查体不细致等原因，导致误诊时有发生。提高对绒癌的认识，详细询问病史，及时行相关检查和仔细鉴别诊断是避免或减少本病误诊误治的关键。

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AStudyonMisdiagnosisLiteratureofSingleDiseaseofMisdiagnosedDiseaseDatabasefrom2004to2013Choriocarcinoma

LIU Jie1a， LIU Mian2, YANG Bo1b

(a. Department of Information, b. Department of Gynecology & Obstetrics, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China; 2. Department of Clinical Medicine, General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing 100039, China)

ObjectiveTo investigate clinical features, misdiagnosed causes and preventive measures of choriocarcinoma (CC).MethodsClinical data of CC documented in misdiagnosis literature data base from 2004 to 2013 was retrospectively analyzed.ResultsA total of 60 articles (122 misdiagnosed patient) were included in this study, which included 2 articles about misdiagnosis rate, and the misdiagnosis rate was 45.45%. The 122 patients were misdiagnosed as having 38 kinds of diseases for 132 times, the top 5 misdiagnosed diseases in order were eccyesis, pulmonary tuberculosis, hysteromyoma, abortion and retained afterbirth, and ratio of patients misdiagnosed as having eccyesis was 57.58%. Misdiagnosed outcomes of the 122 patients were evaluated by evaluation criterion of misdiagnosis disease database, there were 1 patients (0.82%) with grade Ⅲ outcome which did not cause serious consequence and 121 patients (99.18%) with gradeⅡ outcome which caused serious consequence. The main causes of misdiagnosis were lack of experience and knowledge of this disease, without specific examinations and without carelessness inquiry and body examination and so on.ConclusionCC can be rarely cured in clinic, and therefore clinicians should improve knowledge, ask medical history carefully and give related examinations timely in order to avoid the misdiagnosis.

Choriocarcinoma; Misdiagnosis; Pregnancy, ectopic; Tuberculosis, pulmonary; Database； Data interpretation, statistical

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院信息科(刘洁)、妇产科(杨波)；100039 北京，武警总医院首保临床部(刘勉)

R737.33

A

1002-3429(2017)10-0019-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.007

2017-06-14 修回时间：2017-07-29)