清热除湿化瘀汤联合西医常规治疗小儿湿热夹瘀型过敏性紫癜的临床疗效观察※

郑 珊 佘薇薇 何素蓉 刘 毅

(重庆市中医院儿科，重庆 400021)

清热除湿化瘀汤联合西医常规治疗小儿湿热夹瘀型过敏性紫癜的临床疗效观察※

郑 珊 佘薇薇△何素蓉 刘 毅1

(重庆市中医院儿科，重庆 400021)

目的观察清热除湿化瘀汤联合西医常规治疗小儿湿热夹瘀型过敏性紫癜的临床疗效及皮疹改善情况。方法将52例湿热夹瘀型过敏性紫癜患儿随机分为2组，对照组26例予芦丁片、维生素C片常规治疗，治疗组26例在对照组治疗基础上加用清热除湿化瘀汤治疗。2组均治疗7 d后统计疗效，并观察2组治疗前后主症、次症积分，以及治疗前、治疗5 d、治疗7 d皮疹评分。结果2组愈显率和总有效率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后主症及次症评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组治疗后主症及次症评分均降低。2组治疗后主症评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组降低优于对照组。2组治疗后次症评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗5、7 d皮疹评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组皮疹评分均降低。2组治疗5 d皮疹评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。2组治疗7 d皮疹评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论清热除湿化瘀汤联合西医常规治疗小儿湿热夹瘀型过敏性紫癜疗效确切，有助于皮疹改善，可缩短病程。

紫癜,过敏性；中西医结合疗法

过敏性紫癜是一种较常见的毛细血管变态反应性疾病，病变主要累及皮肤、黏膜、胃肠、关节及肾脏等部位的毛细血管壁，以致造成出血症状。该病也是儿科的常见病，发病率逐年增高[1]。中医对过敏性紫癜的疗效显著，较西医有明显优势。重庆市名中医文仲渝主任医师结合多年临床经验，创立了治疗紫癜的有效方剂—清热除湿化瘀汤。我们通过对过敏性紫癜主症及次症积分的比较和皮疹消退时间的观察，证明清热除湿化瘀汤治疗湿热与瘀血互结型的过敏性紫癜的有效性，特别是对紫癜皮疹消退的显著疗效，从而为过敏性紫癜寻找一条行之有效的中医治疗方法。2015-10—2016-12，我们应用清热除湿化瘀汤联合西医常规治疗小儿湿热夹瘀型过敏性紫癜26例，并与西医常规治疗26例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中医儿科学》[1]及《中医临床诊疗术语疾病部分》[2]确诊。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]辨证为湿热夹瘀型。主症：双下肢可见黯红色的紫癜样皮疹，对称分布，部分融合成片，倦怠纳呆，胸闷痞满。次症：面赤烦躁，口渴，不欲饮，四肢沉重，腹痛，口苦口黏，大便干燥，小便短赤。舌脉：舌紫红黯，苔黄腻，脉弦数或滑数。凡具备主症任意2项(其中紫癜皮疹必备)，同时具备次症中任意1项者，结合舌脉，即可诊断为湿热夹瘀型过敏性紫癜。

1.1.2 纳入标准 符合诊断标准及中医辨证分型。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 一般资料 全部52例均为我院儿科住院(33例)或门诊(19例)患者，随机分为2组。治疗组26例，男20例，女6例；住院患儿17例，门诊患儿9例；年龄3～14岁，平均(7.54±23.56)岁；病程7～14 d，平均(9.14±1.97)d；初发24例，复发2例。对照组26例，男19例，女7例；住院患儿16例，门诊患儿10例；年龄4～12岁，平均(6.37±17.08)岁；病程8～13 d，平均(9.92±1.42)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在明确有感染时，常规给予抗生素抗感染治疗。常规西医治疗，维生素C(华中药业股份有限公司，国药准字H42020614)100～200 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖注射液，每日1次静脉滴注。西咪替丁(哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23022968)20～40 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖注射液，分2次静脉滴注。芦丁片(山西新星制药有限公司，国药准字H14020096)10 mg，日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用清热除湿化瘀汤。药物组成：丹参20 g，牡丹皮15 g，生地黄15 g，三七3 g，茯苓10 g，白豆蔻5 g，薏苡仁15 g，苍术10 g，通草10 g，黄连3 g，黄柏10 g，牛膝8 g，大青叶10 g，金银花10 g。由我院制剂室将1剂汤药代煎为3袋容量为50 mL的中药。1～3岁患儿，每次20 mL，每日3次；>3～10岁患儿，每次40 mL，每日3次；>10岁患儿童，每次50 mL，每日3次。饭后1 h服用。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d后统计疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后主症、次症评分，以及治疗前、治疗5 d、治疗7 d皮疹评分。主症、次症以及皮疹评分参照《中医病证诊断疗效标准》[4]及文献[5-6]。

1.5 疗效标准 痊愈：中医症状体征全部消失，证候累计分值下降>95%；显效；证候累计分值下降>70%，且<95%；有效：证候累计分值下降>30%，且<70%；无效：证候累计分值下降<30%。愈显率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%；总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[4]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P>0.05

由表1可见，2组愈显率、总有效率比较差异均无统计学意义(P>0.05),2组疗效相当。

2.2 2组治疗前后主症及次症评分比较 治疗组治疗前主症评分(8.0±2.5)分，次症评分(4.0±3.2)分；对照组治疗前主症评分(6.0±3.2)分，次症评分(5.0±4.2)分。治疗组治疗后主症评分(1.5±0.5)分，次症评分0分；对照组治疗后主症评分(4.0±2.9)分，次症评分0分。2组治疗后主症及次症评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组治疗后主症及次症评分均降低。2组治疗后主症评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组降低优于对照组。2组治疗后次症评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后皮疹评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后皮疹评分比较 分

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗5、7 d皮疹评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组皮疹评分均降低。2组治疗5 d皮疹评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。2组治疗7 d皮疹评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

过敏性紫癜是儿童常见的微血管变态反应性出血性疾病。过敏性紫癜易反复发作，迁延不愈，多次复发最终累及肾脏，导致过敏性紫癜肾炎。过敏性紫癜发生与遗传因素有密切关系，与人类白细胞抗原(HLA)和家族性地中海基因有关[7]。由尚未明确的感染原或变应原、各种刺激因子作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞多克隆活化，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体过度表达，促进B淋巴细胞大量分泌IgA、IgE等。过敏性紫癜存在免疫异常，主要体现在体液免疫、细胞免疫和免疫分子三方面。目前常规的西医治疗主要以抗过敏、改善血管通透性以及积极寻找变应原为主的基础治疗。根据患儿临床表现和病理分型行个体化治疗[8-9]。维生素C可以改善毛细血管通透性，H2受体拮抗剂西咪替丁可以抑制组胺、乙酰胆碱等可通过抑制T淋巴细胞上的H2受体而抑制Ts细胞的功能，增强自然杀伤细胞的功能，抑制毛细血管通透性的增加及皮肤损害。抗过敏药物和潘生丁可以作为过敏性紫癜的基础用药，对于控制皮疹有一定疗效。对于有持续皮疹、严重腹痛和皮疹复发的患儿可早期应用糖皮质激素预防。但是常规治疗对紫癜皮疹的改善不够理想，激素的运用存在依从性差的问题。对于病理分型轻的可暂不予其他特殊治疗，对于过敏性紫癜的症状改善特别是皮疹的消退需要探求更为有效的疗法[10-11]。

紫癜属中医学“血证”“肌衄”“葡萄疫”“发斑”等范畴。紫癜的发生或因外感六淫邪气，或因饮食失节，以致热毒郁蒸于肌肤，致使邪热炽盛，血热妄行，络脉受损，血溢络外而见皮肤紫斑。正所谓凡离经之血皆为瘀。文仲渝主任医师是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗小儿过敏性紫癜，在减少紫癜复发，减少肾脏损害方面有独到之处。紫癜皮疹时起时消，缠绵难愈，迁延日久，久病则入络而使血脉瘀滞,形成瘀血。瘀血贯穿疾病始末。但重庆地区多湿多热的地理气候特点，加之小儿脾常虚，易致脾胃运化失司，中焦气机不畅，湿浊中阻，日久化热，则湿热胶着，蕴生湿热，两邪相搏，热伤血络，血溢脉外而成瘀，湿热与瘀血互结，则病变丛生。在该地区所患紫癜的患儿多以湿热夹瘀型多见。文主任从因地制宜的角度出发，自创了清热除湿化瘀汤治疗小儿过敏性紫癜。该方在清热解毒的基础上，融合运脾化湿、淡渗利湿和活血养血、祛瘀消斑两大治法，从“瘀血”和“湿热”两大病因、病机入手，避免了湿瘀互结的产生和疾病深入下焦，截断疾病的发展病势。治则当以清热除湿、化瘀通络为主。其一，在于除湿。白豆蔻芳香以宜中焦，薏苡仁淡渗以利下焦，独入阳明，强脾胃，渗湿泄浊，导湿热从小便而解，使清升浊降，从三焦而解；茯苓与苍术在于健脾益气，条畅中焦气机，苍术辛苦而温，芳香而燥，直达中州，燥湿健脾，杜绝内湿生化之源。取四妙散之意[12]予通草利湿不伤阴，清热不损阳。其二，在于清热解毒。大青叶以清热解毒为主，兼具凉血止血之功；金银花既能宣散风热，善清解血毒，使外邪从表而散；黄柏、黄连可加强清热解毒，以祛中、下二焦之邪热。其三，在于化瘀通络。丹参凉血活血祛瘀；牡丹皮凉血活血止血；牛膝破瘀通经，使经络通而血自止，同时，牛膝具有引药下行的作用，补肝肾，祛湿热。三七和营止血，化瘀通脉，行瘀血而敛新血。

现代药理研究表明，丹参能显著改善梗阻侧肾组织病理变化，下调转化生长因子mRNA(TGF mRNA)及蛋白表达，减少平滑肌抗体(SMA)表达及减少Ⅰ型胶原沉积[13]；对梗阻性大鼠肾间质纤维化有保护作用[14]；能显著减少IgA肾病患者尿红细胞及尿蛋白的排泄，降低血清IgA水平，减少肾脏病理改变[15]；并且能显著降低总胆固醇和D-二聚体及尿蛋白，抑制血小板聚集，升高血浆白蛋白[16]。三七总苷可显著抑制人肾小管上皮细胞转化生长因子β1(TGF-β1)、结缔组织生长因子(CTGF)的基因表达和蛋白分泌，抑制纤维化细胞因子，延缓肾小管间质纤维化的进展[17]。三七总皂苷能明显降低血D-二聚体，抑制血栓形成[18]。

观察结果表明，2组愈显率和总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，疗效相当。但在主症、次症积分方面比较，治疗组主症积分改善明显优于对照组(P<0.05)。特别是在过敏性紫癜皮疹消退方面优势更为显著。治疗组在第5 d时皮疹改善明显优于对照组(P<0.05)。通过该观察表明清热除湿化瘀汤能有效改善皮疹，且起效迅速，起效时间在疾病的第5 d左右，能明显缩短病程。从而证实清热除湿化瘀汤在改善过敏性紫癜主要症状及减轻皮疹方面均有显著疗效。

(该文由中医课题“清热除湿化瘀方预防过敏性紫癜肾炎的临床疗效观察”支持)

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ClinicaleffectsofQingre-chushi-huayudecoctioncombinedwithwesternmedicineroutinetreatmentonallergicpurpurawithmoistheatandbloodstasissyndromeinchildren

ZHENGShan*,SHEWeiwei,HESurong,etal.

*DepartmentofPediatrics,HospitalofTraditionalChineseMedicineinChongqing,Chongqing400021

ObjectiveTo observe the clinical effects of Qingre-chushi-huayu decoction combined with western medicine routine treatment on the treatment of allergic purpura with moist heat and blood stasis syndrome in children and the improvement of rash.Methods52 children of allergic purpura with moist heat and blood stasis syndrome were randomly divided into two groups. 26 cases in the control group were treated by of Rutin tablets and vitamin C tablets. 26 cases in the treatment group were treated by Qingre-chushi-huayu decoction on the basis of the control group treatment. The curative effects were evaluated after treatment 7 d in two groups. The changes of main symptoms and minor symptoms before and after treatmen and the scores of rash before and after treatment 5 d and 7d were observed.ResultsThere was no statistical difference on the markedly effectiverate and the total effective rate between the two groups (P>0.05). There were statistical differences on the scores of main symptoms and minor symptoms between before and after treatment in two groups (P<0.05),and the scores of main symptoms and minor symptoms after treatment reduced in two groups. The reduction of main symptoms after treatment in treatment group was superior to that in control group with statistical differences (P<0.05).There was no statistical difference on the scores of minor symptoms after treatment between the two groups (P>0.05).There were statistical differences on the scores of rash between before and after treatment 5 d and 7d reduced in two groups with statistical differences (P<0.05). The scores of rash after treatment 5 d in treatment group was lower than that in control group with statistical differences (P<0.05). There was no statistical difference on the scores of rash after treatment 7 d between the two groups (P>0.05).ConclusionQingre-chushi-huayu decoction combined with western medicine routine treatment has exact effects on allergic purpura with moist heat and blood stasis syndrome in children, it helps improve the rash, can shorten the course of the disease.

Purpura; Allergic; Combined therapy of Chinese and western medicine

R725.546.058

A

1002-2619(2017)09-1344-04

2017-06-15)

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.017

※ 项目来源：重庆市卫生和计生委中医药科技项目(编号：ZY20150234)

△ 通讯作者：重庆市中医院儿科，重庆 400021

1 重庆市綦江区中医院儿科，重庆 401420

郑珊(1980—)，女，副主任医师，硕士。从事儿科消化系统疾病研究。