参芪复脉汤加减联合常规西医治疗慢性心力衰竭合并低血压状态疗效观察

田国芳 宋玉勤 张丽花 谢庆成 胡慧英

(河北省邯郸明仁医院心内一科，河北 邯郸 056006)

中西医结合

参芪复脉汤加减联合常规西医治疗慢性心力衰竭合并低血压状态疗效观察

田国芳 宋玉勤 张丽花1谢庆成 胡慧英

(河北省邯郸明仁医院心内一科，河北 邯郸 056006)

目的观察参芪复脉汤加减联合常规西医治疗慢性心力衰竭合并低血压状态的临床疗效及安全性。方法将64例慢性心力衰竭合并低血压状态的患者随机分为2组，对照组32例予常规西医治疗，治疗组32例在对照组治疗基础上加用参芪复脉汤加减治疗。2组均治疗15 d后统计临床疗效，并观察2组治疗前后左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、24 h心律失常发作次数、血压、心率、尿量、体质量情况及多巴胺用量。结果治疗组总有效率90.9%，对照组总有效率71.4%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。2组治疗后LVEF、LVEDD、NT-proBNP、24 h心律失常发作次数、血压、心率、尿量、体质量均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。多巴胺的累积用量治疗组较对照组明显减少(P<0.05)。结论参芪复脉汤加减对慢性心力衰竭合并低血压状态的升压、稳压作用显著，减少了多巴胺的用量，安全有效。

心力衰竭；低血压；中西医结合疗法

1 河北省邯郸明仁医院心内三科，河北 邯郸 056006

随着医学科学的发展，经皮腔内冠状动脉介入治疗(PCI)的蓬勃发展，埋藏式体内除颤器(ICD)的临床应用，急性心血管事件所致的死亡率显著下降，但慢性心力衰竭所致的死亡率仍居高不下。心血管病死亡仍居我国居民总死亡原因的首位[1]。心力衰竭(以下简称心衰)是各种器质性心脏疾病患者病程的最终归宿，据统计，我国心衰的发生率约为1%，患病人数约为1 300万[2]，成为老人住院治疗的首要病因。各年龄段心衰患者的病死率均高于同期其他心血管病(59%)[3]。心衰合并低血压状态患者，洋地黄类和升压药多巴胺用量过大，时间长，其死亡率和病残率均较高，故发挥中医中药优势，采用中西医结合治疗慢性心衰合并低血压状态，升高血压，改善症状，提高生活质量，优势明显。2014-06—2017-06，我们应用参芪复脉汤加减联合常规西医治疗慢性心衰合并低血压状态32例，并与常规西医治疗32例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《内科学》[4]确诊为慢性心衰。2016年欧洲心力衰竭指南根据左室射血分数(LVEF)将心衰分为3种类型，即射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)[5]。本研究血压状态标准：80/50 mmHg<血压<90/60 mmHg。

1.1.2 纳入标准 符合以上心衰和低血压诊断标准，年龄25～90岁。

1.1.3 排除标准 血浆NT-proBNP<125 pg/mL者,合并严重肝、肾功能异常者，严重电解质紊乱者，严重感染者，有免疫系统疾病、精神疾病、肿瘤及血液系统疾病者。

1.2 一般资料 全部64例均为我院心内科住院患者，随机分为2组。治疗组32例，男18例，女14例；年龄26～89岁，平均(55.2±8.6)岁；病程1～35年，平均(16.5±10.5)年。对照组32例，男20例，女12例；年龄25～90岁，平均(53.8±10.5)岁；病程10个月～36年，平均(18.2±8.8)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 均未予血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、硝酸盐类药物，均予控制诱因、限盐、休息、洋地黄制剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、多巴胺泵入[(3～10 μg/(kg·min)]等。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用参芪复脉汤加减。药物组成：人参12 g，麦冬10 g，五味子10 g，黄芪30 g，制附子5 g，丹参30 g，红花10 g，葶苈子15 g，泽泻10 g，甘草6 g。水肿较重加车前子30 g、猪苓30 g；纳少、腹泻加炒山药15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗15 d后统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、24 h心律失常发作次数、血压、心率、尿量、体质量情况及多巴胺用量。

1.5 疗效标准 显效：症状及体征完全缓解，心功能分级提高2级及以上，监测血压100～120/60～90 mmHg，且血压稳定；有效：心功能提高1级，症状及体征减轻，监测血压>90/60 mmHg，血压不稳定；无效：心功能提高不足1级，血压<90/60 mmHg，或症状及体征无改善，甚至恶化死亡[4]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后LVEF、LVEDD、NT-proBNP及24 h心律失常发作次数比较 见表1。

治疗组(n=32)治疗前治疗后对照组(n=32)治疗前治疗后LVEF0．042±0．0090．056±0．011∗△0．043±0．0090．050±0．010∗LVEDD(mm)52．5±5．644．8±5．2∗△53．2±5．849．9±6．2∗NT-proBNP(ng/L)4346±7881256±256∗△4482±7661682±438∗24h心律失常的发作次数3220±6561426±795∗△3106±7182238±428∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后LVEF、LVEDD、NT-proBNP、24 h心律失常发作次数均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后血压、心率、尿量及体质量变化 见表2。

治疗组(n=32)治疗前治疗后对照组(n=32)治疗前治疗后收缩压(mmHg)76．2±10．6112．4±8．8∗△74．5±8．2102．8±9．6∗舒张压(mmHg)50．2±6．870．0±6．6∗△48．8±7．258．2±8．4∗心率(次/min)80．6±10．470．4±5．5∗△82．2±9．879．6±8．2∗尿量(mL/d)1244．5±45．41686．8±68．8∗△1226．8±48．21346．6±58．4∗体质量(kg)76．6±8．570．4±8．8∗△77．4±7．876．8±5．2∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后血压、心率、尿量、体质量均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较 见表3

表3 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.4 2组多巴胺累计用量比较 治疗组多巴胺用量(2 880±826)mg,对照组多巴胺用量(1 660±338)mg，治疗组较对照组明显减少(P<0.05)。

2.5 不良反应 2组治疗后血常规、尿常规、肝功能及肾功能等均无明显异常改变，未发现与药物相关的不良反应，有良好的安全性。

3 讨 论

心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难和活动耐力下降，以及肺淤血和外周水肿，具有患病率高、花费高和预后差的特点，严重威胁着广大患者的身体健康。

心衰是一种慢性、进展性疾病，再入院率高，有统计为17.4%[6]。有研究显示，约25%左右的心衰患者可伴有低血压,对于心衰伴低血压的患者,既要改善心衰的症状，也要注重血压的提升,避免降压药物的使用导致血压过低而不能改善患者预后[7]。慢性心衰合并低血压的常规治疗是洋地黄类和多巴胺、多巴酚丁胺。中等剂量多巴胺[3～10 μg/(kg·min)]能激动心脏β1受体，对心肌产生正性肌力作用，使心排血量增加，收缩压升高，改善冠脉血流及氧耗，从而改善心功能。但由于多巴胺正性肌力药物的毒副作用，不主张心衰患者长期滴注。故发挥中医中药优势，通过中西医结合治疗，改善患者症状，提高血压水平，延缓心功能的恶化显得尤为重要。

中国历代古籍并未将心衰作为独立的病名记载，其临床表现与“心悸”“喘证”“水肿”“支饮”等有相似之处。“心衰”一词最早见于宋代的《圣济总录·心脏门》“心衰则健忘，不足则心腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。1997-10由国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语》中，明确了“心衰”的病名，故现代临床心衰的中医病名为“心衰病”。《素问·逆调论篇》曰“人有逆气不得卧，而息有音者；有不得卧而息无音者；有起居如故而息有音者；有得卧行而喘者；有不得卧不能行而喘者；有不得卧卧而喘者”，此与现代医学所描述的心功能分级相似。心衰病位主要在心，涉及肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，脾主运化，肾主水，主纳气。《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官”；《医学衷中参西录·医论》曰“心有病可以累及肺做喘，……由是言之，心累肺作喘之证，亦即肾虚不纳之证”；《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”；《素问·逆调论》曰“肾者，水脏，主津液”。心衰属本虚标实，虚实夹杂之证。《素问·五脏生成篇》曰“诸血者皆属于心”，《难经·二十二难》曰“气主煦之，血主濡之”，《医学入门》曰“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”，可见“血得温而行，得寒则凝”。以上均表明心主血脉，气为血之帅，气能生血，又能行血、摄血，只有心气充沛血液正常运行，发挥其濡养作用。心气的温煦本质就是心阳的温煦，故心气虚弱则表现为心阳虚弱，不能温煦血液，推动血行，继而出现血脉瘀阻，血液不能输布全身而出现胸闷，气短，心悸，水肿等心衰的表现。故心气虚、心阳虚是心衰的病理基础，心气虚是心衰的根本原因，血瘀是心衰发展的重要病理环节。《血证论》曰“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血积既久亦能化为痰水”，《诸病源候论》中“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”，《丹溪手镜·悸》曰“有痰饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也”。故痰浊、水饮是心衰病发展的最终结果。目前，多数学者认为气虚血瘀，水湿内停是心衰病的病机关键[8-10]。现代药理研究显示，活血化瘀中药具有改善微循环，增加肾血流量的作用，并可改善心衰所致的水肿[11]。故诸多学者认为益气养阴、活血通络、温阳利水是心衰的主要治法，且多获良效[12-14]。参芪复脉汤方中人参大补元气；麦冬养阴除烦；五味子益气养阴；黄芪补气升阳，利水消肿；附子回阳救逆；丹参活血祛瘀；红花活血化瘀止痛；葶苈子、泽泻利水消肿，通小便；甘草调和诸药，温中补虚。现代药理研究表明，人参具有抗应激，增强机体免疫力，增强心脏收缩力，减慢心率，增加心排出量，增加冠脉血流量,调节血压等作用[15]；麦冬能够增强机体免疫力，抗心肌缺血，抗心律失常，改善心功能，改善循环回升血压等作用[15]；五味子有减慢心率，降低心肌耗氧量，提高心肌细胞能量代谢，改善心功能作用[15]；黄芪有增强机体免疫力，利尿，增强心肌收缩力，调节血压，使休克血压稍上升并保持稳定作用[15]；附子含乌头碱，有强心、抗休克，保护心肌，升高血压等作用[15]；刘振良等[16]研究证实人参、附子可改善心衰患者低血压状态，升高血压；丹参能有减慢心率，改善心肌缺血，改善微循环等作用，避免再灌注损伤[17-18]；红花有扩张冠状动脉，改善心肌缺血，改善微循环等作用[15]。

本研究结果显示，参芪复脉汤加减联合多巴胺有升压稳压作用，降低多巴胺的用量，改善患者症状，改善心功能，安全性好，值得临床推广。但是由于本研究样本量小，且临床使用需辨证论治，其作用尚待大规模临床试验的结果来进一步证实。

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ClinicalobservationofmodifiedShenqi-fumaidecoctioncombinedwithroutinewesternmedicineonchronicheartfailurewithhypotension

TIANGuofang*,SONGYuqin,ZHANGLihua,etal.

*FirstDepartmentofCardiology,HandanMingrenHospitalinHebeiProvince,Hebei,Handan056006

ObjectiveTo observe the clinical effects and safety of modified Shenqi-fumai decoction combined with routine western medicine on the treatment of chronic heart failure with hypotension.Methods64 chronic heart failure with hypotension patients were randomly divided into two groups. 32 cases in the control group were treated by routine western medicine. 32 case in the treatment group were treated by modified Shenqi-fumai decoction on the basis of the control group. The clinical effects in two groups were evaluated after treatment 15 d. The left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), 24 h arrhythmia episodes, blood pressure, heart rate, urine volume, body mass and dopamine dosage before and after treatment were observed in two groups.ResultsThere were statistical differences on the total effective rate between the treatment group (90.9%) and the control group (71.4%,P<0.05), and the clinical effects in the treatment group was superior that in the control group. The LVEF, LVEDD, NT-proBNP, 24 h arrhythmia episodes, blood pressure, heart rate, urine volume and body mass after treatment were improved in two groups (P<0.05), and the improvement in the treatment was superior to that in the control group (P<0.05). The cumulative dose of dopamine in the treatment group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionModified Shenqi-fumai decoction combined with routine western medicine has significant effects on increasing blood pressure and maintaining blood pressure on the treatment of chronic heart failure with hypotension, reducing the dosage of dopamine, safe and effective.

Heart failure; Hypotension; Combined therapy of Chinese and western medicine

R541.610.58；R544.205.8

A

1002-2619(2017)09-1340-04

2017-03-23)

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.016

※ 项目来源：河北省中医药管理局中医药类科研计划项目(编号：2017299)

田国芳(1982—)，女，主治中医师，学士。从事心血管内科疾病的中西医结合治疗。