高频超声对非性功能障碍男性不育患者阴囊疾病的诊断价值分析

刘桂梅，葛辉玉*，冉维强，陈 文，方南宁，孟秀峰

·全科医生技能发展·

高频超声对非性功能障碍男性不育患者阴囊疾病的诊断价值分析

刘桂梅1，葛辉玉1*，冉维强1，陈 文1，方南宁1，孟秀峰2

目的探讨高频超声对非性功能障碍男性不育患者阴囊疾病的诊断价值。方法回顾性分析2014年1月—2016年1月北京大学第三医院的非性功能障碍男性不育症患者阴囊高频超声检查结果及图像特点，主要包括睾丸、附睾、输精管阴囊部、睾丸鞘膜腔及精索静脉的形态结构、内部回声及血流动力学等信息。结果共选择男性不育症患者1 645例，高频超声检查显示阴囊异常发生率为76.8%(1 264/1 645)。睾丸异常发生率为35.0%(575/1 645)，包括睾丸体积小249例(15.1%)、睾丸实质回声不均匀95例(5.8%)等；附睾异常发生率为59.9%(986/1 645)，包括附睾囊肿582例(35.4%)、附睾体积增大153例(9.3%)等；输精管阴囊部异常发生率为1.8%(29/1 645)，包括输精管阴囊部增粗、扩张、狭窄、闭塞；睾丸鞘膜腔异常发生率为4.4%(73/1 645)，包括睾丸鞘膜腔积液52例(3.2%)和睾丸鞘膜腔结石21例(1.3%)；精索静脉曲张发生率为34.5%(567/1 645)，包括左侧396例(24.1%)、双侧147例(8.9%)、右侧24例(1.5%)。结论高频超声可以清晰显示睾丸、附睾、输精管阴囊部、睾丸鞘膜腔和精索静脉正常及异常声像图，对男性不育者进行阴囊高频超声检查，有助于临床获得部分先天及后天影响男性不育的诊断和治疗依据。

阴囊；不育,男(雄)性；超声检查；诊断

刘桂梅,葛辉玉,冉维强,等.高频超声对非性功能障碍男性不育患者阴囊疾病的诊断价值分析[J].中国全科医学，2017，20(30)：3791-3795.[www.chinagp.net]

LIU G M,GE H Y,RAN W Q,et al.Diagnostic value of high frequency ultrasound in scrotal diseases in male infertility patients with non-sexual dysfunction[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3791-3795.

近年来，已婚不孕不育患者越来越多，目前全世界有10%～15%育龄夫妇受到不孕不育的困扰，其中50%为男方原因[1]。由于男性不育问题在不孕不育中起到至关重要的作用，本研究对因无精子症及少弱精子症等非性功能障碍男性不育患者阴囊高频超声检查结果进行大样本回顾性分析，总结非性功能障碍男性不育患者睾丸、附睾、输精管阴囊部、睾丸鞘膜腔及精索静脉高频超声图像特点，探讨高频超声对非性功能障碍男性不育患者阴囊疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年1月北京大学第三医院接诊的性生活1年以上、未采取任何避孕措施且排除了女方不孕因素的男性不育患者共1 645例。年龄18～56岁，平均年龄(30.7±8.8)岁。纳入患者均按照世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册[2]分析精液量、精子活动力、精子浓度，经过3次分析确诊为无精子症及少弱精子症；均在本院行阴囊高频超声检查，检查内容包括睾丸、附睾及其附属结构的二维、彩色多普勒超声检查，其他临床资料完整。患者对所进行的检查知情同意。

1.2 方法 采用美国Philips IU-22、日本ALOKA-α10、日立HI VISION -Ascendus型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头频率范围为5～17 MHz。患者取仰卧位，内裤退至膝盖以下，下肢外展弯屈，充分暴露外阴部。嘱患者用纸巾包住阴茎，并向上提拉，使其紧贴于下腹壁，以便充分暴露阴囊。将探头涂上适量耦合剂，用塑料薄膜包裹。选用标准阴囊高频超声检查条件，分别对两侧睾丸、附睾及精索区域进行多切面扫查，以显示睾丸、附睾的大小、形态、回声以及阴囊壁结构和睾丸鞘膜腔内液体情况，同时观察精索结构及精索静脉的形态与走行，测量精索静脉内径；未探及睾丸及附睾者检查范围需向上延伸至阴囊顶部、腹股沟区甚至腹腔区以便进行更全面、细致的查找。检查时需双侧对比扫查，避免加压，彩色增益尽量增大。进行Valsaval试验时，彩色取样框尽量设置为最大，以尽可能显示精索静脉。嘱患者深吸气并屏气，观察彩色信号增多与否，尽可能长时间屏气后再呼气，观察吸气与呼气之间是否存在相反血流信号，整个过程可通过图像回放进行观察。

1.3 诊断标准

1.3.1 睾丸 正常成年人睾丸对称位于阴囊内，通常长径4.0 cm、宽径3.0 cm、厚径2.0 cm。因宽径与厚径的数值相近，一般超声测量时仅于纵切面测量长径和厚径，当长径<3.0 cm、厚径<1.5 cm时定义为睾丸体积小[3]。睾丸实质回声分为均匀和不均匀。睾丸微石症：睾丸内弥漫点状强回声，任一切面均≥5个。睾丸下降异常：阴囊内未探及睾丸，在腹内或腹股沟区探及隐睾、腹股沟中下段和阴囊根部探及滑行睾丸和阴囊高位睾丸。睾丸散在钙化：睾丸内多发散在小强回声，每个切面显示0～4个。睾丸及白膜囊肿：睾丸内或白膜内无回声，边界清，未见血流信号。睾丸未探及：无论阴囊、腹股沟还是腹内各处均未探及睾丸回声。睾丸网扩张症：超声显示睾丸实质内邻近纵隔区域呈“蜂窝样”改变，内可见多个小的无回声区。

1.3.2 附睾 附睾囊肿是指附睾内可见一个或数个无回声，边界清，其内及周边未见血流信号。正常附睾走行自然，当附睾头部厚径≥1.5 cm、体部厚径≥0.5 cm、尾部厚径≥1.0 cm时定义为附睾体积增大。其中任一处呈现细网格样或蜂窝样改变时诊断为附睾管扩张。附睾部分或全部未探及，则为附睾缺如或先天发育不良。附睾钙化灶：附睾内斑点状强回声。附睾炎：附睾局部或弥漫性肿大，回声减低不均，急性期血流信号增加，慢性期血流信号无明显增加。

1.3.3 输精管阴囊部 正常输精管阴囊段呈均匀的条带状低回声直行，管壁较厚，管腔呈纤细管状无回声，输精管外径(2.2±0.4)mm、内径0.2～0.5 mm[4]。输精管外径>0.3 cm即为输精管增粗，内径>0.1 cm即为输精管扩张，沿扩张管径追寻病变部位发现其管径变细甚至看不到管径，则为输精管狭窄及闭塞。

1.3.4 睾丸鞘膜腔 正常睾丸鞘膜腔内可见少量液体，无需测量。当睾丸附着于鞘膜囊的一侧，液体至少三面包绕睾丸周围时，则认为存在睾丸鞘膜腔积液。通常选择横切面测量没有睾丸占据的无回声区的最大深径。睾丸鞘膜腔内出现强回声团，后伴声影并可移动，即为睾丸鞘膜腔结石。

1.3.5 精索静脉 精索静脉内径>0.2 cm时定义为精索静脉增宽；当Valsaval试验阳性即精索静脉管径迂曲增宽、血流信号增多、出现反流时定义为精索静脉曲张。

2 结果

经高频超声检查，本组1 645例男性不育患者中阴囊异常发生率为76.8%(1 264/1 645)。睾丸异常发生率为35.0%(575/1 645，见表1，图1～2)，附睾异常发生率为59.9%(986/1 645，见表2、图3)，输精管阴囊部异常发生率为1.8%(29/1 645，包括输精管阴囊部增粗、扩张、狭窄及闭塞，其中单侧14例、双侧15例)，睾丸鞘膜腔异常发生率为4.4%(73/1 645，见表3)，精索静脉曲张发生率为34.5%(567/1 645，其中左侧396例、双侧147例、右侧24例，见图4，本文图4彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)。

表1 高频超声检查睾丸异常发生率〔n(%)，n=1 645〕

Table1 Abnormal rate of testis under the high frequency ultrasound examination

高频超声图像仅单侧双侧合计睾丸体积小103(6.2)146(8.9)249(15.1)睾丸实质回声不均匀34(2.1)61(3.7)95(5.8)睾丸微石症8(0.5)59(3.6)67(4.1)睾丸下降异常36(2.2)11(0.7)47(2.9)睾丸散在钙化21(1.3)19(1.1)40(2.4)睾丸及白膜囊肿33(2.0)3(0.2)36(2.2)睾丸未探及28(1.7)1(0.1)29(1.8)睾丸网扩张症6(0.4)6(0.3)12(0.7)合计269(16.4)306(18.6)575(35.0)

表2 高频超声检查附睾异常发生率〔n(%)，n=1 645〕

Table2 Abnormal rate of epididymis under the high frequency ultrasound examination

高频超声图像仅单侧双侧合计附睾囊肿394(24.0)188(11.4)582(35.4)附睾体积增大29(1.8)124(7.5)153(9.3)附睾管扩张24(1.4)110(6.7)134(8.1)附睾缺如33(2.0)31(1.9)64(3.9)附睾钙化灶25(1.5)7(0.4)32(1.9)附睾炎15(0.9)6(0.4)21(1.3)合计520(31.6)466(28.3)986(59.9)

表3 高频超声检查睾丸鞘膜腔异常发生率〔n(%)，n=1 645〕

Table3 Abnormal rate of testis vagina tunic cavity under the high frequency ultrasound examination

高频超声图像单侧双侧合计睾丸鞘膜腔积液44(2.7)8(0.5)52(3.2)睾丸鞘膜腔结石21(1.3)021(1.3)合计65(4.0)8(0.5)73(4.5)

注：高频超声图像显示睾丸实质内充满点状强回声

图1 睾丸微石症

Figure1 Testicular microlithiasis

注：高频超声图像显示睾丸门部睾丸网扩张呈网格状

图2 睾丸网扩张症

Figure2 Tubular ectasia of the rete testis

注：高频超声图像显示体尾部附睾管增宽，呈蜂窝样改变

图3 附睾管扩张

Figure3 Epididymal duct ectasia

注：高频超声图像显示精索静脉增宽，内径>0.2 cm，Valsaval试验后血流信号增多，呼气后可见反流

图4 精索静脉曲张

Figure4 Varicocele

3 讨论

对于导致男性不育的无精子症及少弱精子症，鉴别梗阻性病因和非梗阻性病因极为重要。其中梗阻性无精子症是睾丸生精功能正常而精子输出管道堵塞；非梗阻性无精子症的病因是睾丸生精功能受损，精子数量和质量异常甚至不产生精子。除了精液分析及血清、精浆内分泌激素、血生化和染色体等检查外，外科触诊检查需要丰富的经验，以上检查虽对诊断男性不育有帮助，但不直观且在鉴别诊断上有一定的局限性。在男性生殖系统的影像学检查中，CT检查具有放射性，可减少精子生成或诱发辐射畸变；MRI检查价格昂贵；两者对阴囊结构的空间分辨率均不如超声，且超声具有价格低、无辐射及可多切面、多角度、灵活观察等多种优势，因此，超声被临床广泛应用于睾丸、附睾及精索的检查。

本研究高频超声检查显示，男性不育患者的睾丸超声异常发生率为35.0%，包括睾丸体积小、睾丸实质回声不均匀、睾丸微石症、睾丸下降异常、睾丸散在钙化等。睾丸体积小在男性不育患者睾丸异常中的发生率最高,为15.1%，睾丸体积小通常是多种疾病或多种因素所致，其可导致严重少精甚至无精[5]；其次是睾丸实质回声不均匀，可以由感染、损伤、坏死及淀粉样变等导致；再次是睾丸微石症，睾丸微石症对精子的产生、精子的运动及精液的质量和内分泌激素水平均有影响，可引起男性不育[6]；睾丸未探及可能是睾丸缺如或睾丸在发育过程中萎缩、位置异常导致超声探查困难；睾丸下降异常属于睾丸先天发育异常，本组47例睾丸下降异常患者中，隐睾39例，滑行睾丸和高位睾丸8例，当睾丸处于非常规阴囊位置时，局部温度高于阴囊腔，温度越高精子生成的数量越少甚至不生成[7]，及早发现、及早手术归位是解决的最好办法。睾丸网扩张症少见，本组仅有0.7%，高频超声显示睾丸实质内邻近纵隔区域呈“蜂窝样”改变，内可见多个小的无回声区，通常由输精管阻塞所致[8]。睾丸及白膜囊肿是在睾丸内及白膜内无回声，边界清，未见血流信号，属于良性病变，一般较小，不必处理，对于男性不育是否存在影响也未见明确报道。

引起男性不育的附睾异常主要包括附睾囊肿、附睾体积增大、附睾管扩张、附睾缺如等。附睾是精子的近端运输通道，当附睾因各种原因导致梗阻时，即可导致梗阻性无精子症。本组附睾体积增大者占9.3%、附睾管扩张者占8.1%。既往附睾肿大增厚及附睾管扩张、精液瘀滞多为男性输精管阻塞(结扎)术后的并发症，高频超声表现为附睾肿胀、增厚，附睾管扩张，附睾内多出现囊泡样、网格样无回声区[9-10]。本研究患者均无输精管结扎史但部分患者出现此征象，亦说明该部分患者存在输精管梗阻。本研究附睾缺如者占3.9%，由于睾丸产生精子要通过附睾运输，附睾发育异常则会导致精子运行受阻，精液中无精子存在，治疗上可于梗阻前附睾部分或睾丸穿刺取精，药物治疗毫无意义。本研究附睾钙化灶及附睾炎者占3.2%，原因可能多为炎症所致的精子运行管腔狭窄、扩张及部分精子排泄障碍。对于附睾体积增大、附睾管扩张怀疑存在输精管梗阻者，追问病史发现部分患者有既往腹股沟疝或隐睾手术史，术后结扎或粘连所致输精管梗阻的，均需再行手术切除梗阻部位，并进行输精管与输精管或输精管与附睾管的吻合。附睾体积增大另一常见原因为感染，从精液中可以检测到常见于生殖系统感染的如解脲支原体、淋病奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌等病原微生物，这些细菌毒素在精液中会严重影响精子的生成和精子的活力，是引起男性继发性无精子症和男性不育的重要原因之一[11-12]。附睾囊肿虽然多见，在本研究中发生率达到35.4%，但囊肿绝大多数位于附睾头部，体积很小，无需特殊处理，但是较大的囊肿尤其怀疑有梗阻征象时应考虑手术切除。

本研究显示输精管阴囊部异常发生率为1.8%，高频超声检查显示输精管阴囊部管壁增粗，追踪扫查可发现输精管由扩张逐渐变细甚至消失。原因可能为炎症所致，也可能由于既往腹股沟疝及隐睾等手术损伤粘连或瘢痕形成梗阻所致，有手术史者应追查输精管至腹股沟区，部分至手术切口位置可探及输精管与周围粘连及瘢痕形成结节样改变导致输精管完全梗阻，形成梗阻性无精子症，有生育要求者可以手术切除梗阻部分。

本研究睾丸鞘膜腔积液、结石的发生率不高，积液量少时可不必特殊处理，积液量大时可以手术减轻患者症状，对于感染性积液，应积极治疗。睾丸鞘膜腔结石，可能是睾丸或附睾炎累及鞘膜，炎性组织脱落于睾丸鞘膜腔，逐渐被包裹形成结石[13]，对于生育的影响未见相关报道。

精索静脉曲张是引起男性不育的重要因素之一，本研究中其发生率达34.5%，且左侧多见，其次双侧，右侧发生较少。左侧多发的最常见原因是睾丸和附睾的静脉汇合成蔓状静脉丛，左侧汇合上行后睾丸静脉以直角注入左肾静脉，后者于肠系膜上动脉与腹主动脉之间穿行易受压迫导致静脉回流受阻，而右侧睾丸静脉以锐角汇入下腔静脉，沿途没有周围血管的压迫[14]。发生精索静脉曲张的原因也可能是左、右睾丸静脉的静脉瓣功能不全，导致静脉血反流所致。无论单侧还是双侧精索静脉曲张均可对双侧睾丸产生影响，并导致睾丸功能受损，主要原因是精索静脉曲张使得睾丸血流减少、瘀血、缺氧及局部温度增高，生精小管正常的内环境失衡，血清中与生殖相关的某些激素水平下降，造成曲细精管以及输精管上皮功能降低，导致精子的生成、精子的活力和存活率均下降，增加了不育的危险性[15-18]。临床对精索静脉曲张患者行高位结扎术，可改善血流状态，促进精子生成，提高生育能力。

总之，本组资料显示高频超声检查可以客观充分地显示睾丸、附睾、输精管阴囊部、睾丸鞘膜腔和精索静脉正常及异常声像图，对于影响男性生育的部分疾病，不仅能为临床提供有力的影像资料，更能为临床治疗寻找解决方案提供有效信息和依据。

作者贡献：刘桂梅、葛辉玉进行文章的构思与设计；刘桂梅整理数据并进行分析，撰写论文；冉维强、陈文、方南宁进行资料收集和整理；孟秀峰进行英文修订；葛辉玉进行文章质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

DiagnosticValueofHighFrequencyUltrasoundinScrotalDiseasesinMaleInfertilityPatientswithNon-sexualDysfunction

LIUGui-mei1,GEHui-yu1*,RANWei-qiang1,CHENWen1,FANGNan-ning1,MENGXiu-feng2

1.DepartmentofUltrasound,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China2.DepartmentofUltrasound,HospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100084,China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of high frequency ultrasound in scrotal diseases in male infertility patients with non-sexual dysfunction.MethodsThe scrotal high frequency ultrasound examination results and image characteristics of male infertility patients with non-sexual dysfunction in Peking University Third Hospital were retrospectively analyzed from January 2014 to January 2016,mainly including the morphology,internal echo,hemodynamics and other information of testis,epididymis,scrotal part of vas deferens,testis vagina tunic cavity and spermatic vein.ResultsA total of 1 645 cases of male infertility were selected,and the abnormal rate was 76.8%(1 264/1 645) by high frequency ultrasonography.The abnormal rate of testis was 35.0%(575/1 645),including 249 cases(15.1%) of small testis,95 cases(5.8%) of heterogeneous testicular parenchyma echo,etc.The abnormal rate of epididymis was 59.9%(986/1 645),including 582 cases(35.4%) of epididymal cyst,153 cases(9.3%) of increased epididymis volume,etc.The abnormal rate of scrotal part of vas deferens was 1.8%(29/1 645),including thickening,dilatation,stenosis and occlusion in vas deferens scrotum segment;the abnormal rate of testis vagina tunic cavity was 4.4%(73/1 645),including 52 cases(3.2%) of hydrocele of tunica vaginalis and 21 cases(1.3%) of lithiasis of tunica vaginalis;the rate of varicocele was 34.5%(567/1 645),including 396 cases(24.1%) on the left side,147 cases(8.9%) on the bilateral sides,24 cases(1.5%) on the right side.ConclusionThe normal and abnormal sonogram of testis,epididymis and scrotal part of vas deferens,testis vagina tunic cavity and spermatic vein can be clearly demonstrated by the high frequency ultrasound.The scrotal high frequency ultrasonography examination in male infertility patients is helpful for clinical acquisition of diagnosis and treatment basis on some congenital and acquired diseases affecting on male sterility.

Scrotum;Infertility,male;Ultrasonography;Diagnosis

R 698.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y09

2017-01-02；

2017-05-19)

1.100191 北京市，北京大学第三医院超声科 2.100084 北京市，清华大学医院超声科

*通信作者：葛辉玉，副教授，主任医师；E-mail：ghyzmw@163.com

*Correspondingauthor:GEHui-yu,Associateprofessor,Chiefphysician;E-mail:ghyzmw@163.com