基于结构方程模型的社区糖尿病患者糖尿病认知与自我管理分析

郑森爽，成 娟，王 媛，董燕敏，李媛媛，芦文丽*

·论著· ·方法学研究·

基于结构方程模型的社区糖尿病患者糖尿病认知与自我管理分析

郑森爽1，成 娟1，王 媛1，董燕敏2，李媛媛3，芦文丽1*

目的探索社区糖尿病患者对糖尿病认知水平与自我管理行为、自我健康认知间的关系，为糖尿病健康管理工作的改善提供依据。方法采用分层整群抽样的方法，2014年7—12月选取天津市内六区和四郊五县以及滨海新区共16个社区卫生服务中心或卫生院的糖尿病健康管理对象共1 310例，调查社会人口学资料、患者自我管理情况(健康饮食、体育锻炼、自我血糖监测频率、遵医嘱服药)、用药及治疗满意度评分、糖尿病知识知晓得分、自我健康评分、症状评分。采用结构方程模型分析糖尿病患者社会经济水平、疾病认知、日常行为、自我健康评价间的关系。结果剔除调查信息不全者，共1 038例纳入分析。结构方程模型分析结果显示，文化程度(β=0.067，P=0.038)、家庭人均月收入(β=0.083，P=0.012)与糖尿病知识知晓得分存在正向关系；糖尿病知识知晓得分与健康饮食(β=0.079，P=0.011)、自我血糖监测频率(β=0.098，P=0.002)存在正向关系；健康饮食与用药及治疗满意度评分(β=0.187，P<0.001)、自我健康评分(β=0.065，P=0.038)存在正向关系，与症状评分(β=-0.099，P=0.001)存在负向关系；自我血糖监测频率与用药及治疗满意度评分(β=-0.144，P<0.001)、自我健康评分(β=-0.067，P=0.032)存在负向关系，与症状评分(β=0.143，P<0.001)存在正向关系；家庭人均月收入与文化程度存在正向关系(β=0.370，P<0.001)；症状评分与自我健康评分存在负向关系(β=-0.270，P<0.001)；用药及治疗满意度评分与自我健康评分存在正向关系(β=0.187，P<0.001)，与症状评分存在负向关系(β=-0.207，P<0.001)。模型拟合优度检验结果提示拟合良好〔χ2=206.419，自由度(df)=38，P<0.001；拟合优度指数(GFI)=0.971，调整拟合优度指数(AGFI)=0.921；近似误差均方根(RMSEA)=0.065，90%CI(0.051，0.074)〕。结论社区糖尿病患者对糖尿病的认知程度越高，对健康饮食和自我血糖关注度越高；关注日常自我管理行为有助于提高患者的自我健康认知，减轻糖尿病症状；而关注医疗行为可能使患者提升对糖尿病症状的关注，主观满意度下降。

糖尿病；社区卫生服务；模型,结构；自我管理

据世界卫生组织(WHO)统计显示，截至2011年，全球糖尿病患者已达3.66亿人，预计到2030年将增至4.39亿人[1]。我国糖尿病患病率逐年升高，近年增长速度加快。中华医学会糖尿病学分会全国糖尿病调查协作组于2007年6月—2008年5月对北京、上海、新疆等14个省市自治区48 431名20岁以上人群进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测，结果发现糖尿病患病率超过11%，糖尿病未诊断率为56%，糖尿病前期人群高达15%[2]。糖尿病由于其发病率、病死率以及带来的经济损失不断增长而成为全球重大的公共卫生负担。研究证实，糖尿病是多种慢性疾病，如缺血性心脏病、慢性肾病、脑卒中的主要危险因素[3]。同时已有研究表明，糖尿病可以导致多种并发症的发生，包括对中枢神经系统和患者认知功能的影响[4]。作为慢性终身性疾病，糖尿病患者及家属长期对疾病的自我管理和自我健康认知，对提升其生活质量、减轻糖尿病症状、预防并发症发生起到了关键作用。糖尿病综合治疗方案要达到理想的实施效果，也需要依靠患者在日常生活中进行健康饮食、体育锻炼、遵医嘱服药、自我血糖监测等良好的自我管理[5-6]。研究表明，自我管理水平良好的人群比例在26%～29%[7]。而患者的自我管理行为与其对糖尿病知识的知晓程度、经济能力、学历水平、对症状的关注度、对身体的满意程度等均有着密不可分的关系和相互作用[8-10]。结构方程模型不仅可以检查变量间的直接作用，还可以检查变量间复杂的多极间接作用。本研究旨在应用结构方程模型分析并探究糖尿病患者糖尿病知识水平、自我管理行为及自我健康认知之间的关系，并根据各因素间的作用方式为改善糖尿病社区健康管理工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用分层整群抽样的方法，2014年7—12月选取天津市内六区(南开区、和平区、河西区、河北区、河东区、红桥区)和四郊五县(津南区、北辰区、西青区、东丽区、武清区、宝坻区、静海县、宁河县、蓟县)以及滨海新区共16个社区卫生服务中心或卫生院的糖尿病健康管理对象共1 310例。纳入标准：(1)符合糖尿病诊断标准的糖尿病患者：①具有多饮、多食、多尿、体质量减轻的典型症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②无多饮、多食、多尿、体质量减轻的典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L应再重复检测1次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病；③无多饮、多食、多尿、体质量减轻的典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，OGTT服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L者可以确诊为糖尿病[11]。(2)具有完全的行为和认知能力；(3)糖尿病患者知情同意，完全自愿参加。剔除调查信息不全者，最后共1 038例纳入分析。

1.2 研究方法 收集的患者资料来源包括3部分：(1)居民健康档案：包括居民个人基本信息表、年检表和糖尿病患者最后一次随访表；(2) “社区医患教育项目”专题调查表，由经过统一培训的社区医生和医学生组成调查小组，使用统一印制的调查表，对选取的患者进行问卷调查。调查内容包括：①社会人口学资料：性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、GDP水平地区(2014年天津统计年鉴：天津各区县GDP水平[12])、糖尿病病程、合并疾病等；②患者自我管理情况：健康饮食、体育锻炼、自我血糖监测频率、遵医嘱服药情况；③用药及治疗满意度评分：患者对治疗主观满意度的评判，满意度选项采用Likert 5 级标度法给予相应的分值，即很不满意到非常满意为1～5分，共17项，总分17～85分[13]；④糖尿病知识知晓得分：糖尿病基础知识、自身危险因素的认识、态度、相关生活方式，总分0～100分；⑤自我健康评分：患者对自身健康评价，100分代表心目中最好的状况，0分代表心目中最差的状态[14]；⑥症状评分：患者对自身糖尿病症状的感知及评分，分值范围10～50分。

2 结果

2.1 社会人口学资料及患者自我管理情况 1 038例糖尿病患者中，男451例(43.45%)，女587例(56.55%)；年龄32～86岁，平均年龄(61.7±6.9)岁；文化程度：初中及以下666例(64.16%)，高中或中专255例(24.57%)，大专及以上117例(11.27%)；家庭人均月收入:<3 000元835例(80.45%)，≥3 000元203例(19.55%)；GDP水平≥400亿元地区709例(68.31%)，<400亿元地区329例(31.69%)；糖尿病病程<5年439例(42.29%)，5～10年298例(28.71%)，>10年301例(29.00%)；仅患糖尿病263例(25.34%)，合并高血压599例(57.71%)，合并脂代谢紊乱388例(37.38%)，合并心脏病302例(29.09%)，合并脑卒中75例(7.23%)。每周健康饮食天数0～7 d，平均(5.2±2.1)d；773例(74.5%)患者进行体育锻炼(每周运动3次及以上且每次运动30 min以上)；每月进行1次自我血糖监测者60例(5.78%)，每月进行两次自我血糖监测者173例(16.67%)，每月进行3次及以上自我血糖监测者405例(39.03%)；完全遵医嘱服用降糖药物者884例(85.16%)，不完全遵医嘱服用降糖药物者154例(14.84%)。

2.2 各量表评分 糖尿病患者用药及治疗满意度评分为73(63，82)分，糖尿病知识知晓得分为80(65，90)分，自我健康评分为80(70，90)分，症状评分为17(13，22)分。

2.3 糖尿病认知水平与自我保健行为、自我健康认知关系结构方程模型的构建 糖尿病患者各变量间Spearman相关系数(rs值)矩阵见表1，参考其结果，构建初始模型(见图1)。路径为：社会经济水平(GDP、文化程度、家庭人均月收入)作用于糖尿病知识知晓得分；糖尿病知识知晓得分作用于日常行为(健康饮食、体育锻炼、自我血糖监测频率、遵医嘱服药情况)；日常行为作用于自我评价(用药及治疗满意度评分、自我健康评分、症状评分)。

图1 糖尿病患者社会经济水平、糖尿病认知、日常行为、自我评价关系路径图
Figure1 Path graph of diabetics′ financial capacity,cognitive level of diabetes,daily self-management behavior and self-evaluation of health status

2.4 糖尿病认知水平与自我保健行为、自我健康认知关系结构方程模型分析结果 结构方程模型分析结果显示，文化程度、家庭人均月收入与糖尿病知识知晓得分存在正向关系；糖尿病知识知晓得分与健康饮食、自我血糖监测频率存在正向关系；健康饮食与用药及治疗满意度评分、自我健康评分存在正向关系，与症状评分存在负向关系；自我血糖监测频率与用药及治疗满意度评分、自我健康评分存在负向关系，与症状评分存在正向关系；家庭人均月收入与文化程度存在正向关系；症状评分与自我健康评分存在负向关系；用药及治疗满意度评分与自我健康评分存在正向关系，与症状评分存在负向关系(P<0.05，见表2)。

模型拟合优度检验结果：χ2=206.419，自由度(df)=38，P<0.001；拟合优度指数(GFI)=0.971，调整拟合优度指数(AGFI)=0.921；近似误差均方根(RMSEA)=0.065，90%CI(0.051，0.074)，提示拟合良好。

3 讨论

本研究使用结构方程模型对糖尿病患者糖尿病知识水平、自我管理行为及自我健康认知之间的关系进行拟合，结果表明：糖尿病患者对糖尿病的认知程度越高，对健康饮食和自我血糖关注度越高；关注健康饮食等日常自我管理行为有助于提高患者的自我健康认知，减轻糖尿病症状；而关注血糖监测等医疗行为可能使患者自我健康满意度下降，过度提升对糖尿病症状的关注，而影响其生活质量。

表1 糖尿病患者变量间Spearman相关系数矩阵(rs值)Table 1 Spearman correlation coefficient matrix between variables of diabetics

注：aP<0.05；-为数据重复，不再展示

表2 糖尿病认知水平与自我保健行为、自我健康认知的结构方程模型分析结果
Table2 Structure equation model analysis of cognitive level of diabetes， self-management behaviors and self-health cognition

路径βSECRP值文化程度←GDP-0.1630.034-4.843<0.001家庭人均月收入←GDP0.0080.0320.2360.813糖尿病知识知晓得分←GDP-0.0590.033-1.7990.072糖尿病知识知晓得分←文化程度0.0670.0322.0720.038糖尿病知识知晓得分←家庭人均月收入0.0830.0332.5080.012健康饮食←糖尿病知识知晓得分0.0790.0312.5480.011体育锻炼←糖尿病知识知晓得分0.0080.0320.2610.794自我血糖监测频率←糖尿病知识知晓得分0.0980.0313.1240.002遵医嘱服药←糖尿病知识知晓得分0.0410.0321.2890.197用药及治疗满意度评分←健康饮食0.1870.0306.159<0.001自我健康评分←健康饮食0.0650.0312.0700.038症状评分←健康饮食-0.0990.031-3.2310.001用药及治疗满意度评分←体育锻炼-0.0190.030-0.6240.532自我健康评分←体育锻炼0.0450.0311.4540.146症状评分←体育锻炼0.0000.0300.0160.987用药及治疗满意度评分←遵医嘱服药0.0220.0300.7270.467自我健康评分←遵医嘱服药-0.0050.031-0.1770.859症状评分←遵医嘱服药-0.0040.030-0.1160.907用药及治疗满意度评分←自我血糖监测频率-0.1440.030-4.767<0.001自我健康评分←自我血糖监测频率-0.0670.031-2.1440.032症状评分↔自我血糖监测频率0.1430.0314.671<0.001文化程度↔家庭人均月收入0.3700.03311.323<0.001自我健康评分↔症状评分-0.2700.031-8.648<0.001自我健康评分↔用药及治疗满意度评分0.1870.0306.197<0.001症状评分↔用药及治疗满意度评分-0.2070.030-6.931<0.001

注：调整性别、年龄、糖尿病病程；CR=组成信度

CORBETT[15]、童莉等[16]研究认为，糖尿病相关知识是患者进行良好自我管理的基础，糖尿病患者在学习掌握糖尿病知识后，使之对糖尿病有全面的认知，对于如何进行自我健康管理行为会有一个重新的认识和升华。本研究结果与之相一致，糖尿病知识知晓度越好，患者的健康饮食和自我血糖关注度会越高，即自我管理水平越好。研究表明，健康教育可以使患者了解疾病的有关知识，学会自我健康管理所需的技能，逐步建立起一种新的健康行为反应模式，提高患者生活质量[17-18]。提示在对糖尿病患者开展社区健康管理工作时，应加强糖尿病健康教育，提升患者对疾病的认知水平，进而促进自我健康管理行为的养成。

健康饮食是预防及控制糖尿病最重要、基础的措施，通过科学摄取能量并调整膳食结构，可以维持正常体质量，减轻胰岛素负荷，提高其作用效应，改善代谢紊乱，有助于病情的恢复[19]。关注并坚持健康饮食，一定程度上减轻了患者的糖尿病症状，使其对自身健康状况评价越好，对健康满意度也越高，提升了患者的信心和长期维持的信念，形成良性循环。多数糖尿病患者本身无明显自觉症状，监测血糖的客观结果可使患者清楚自己的血糖是否得到有效控制，督促其长期采取遵医行为，血糖监测因而被列为糖尿病治疗与管理中常规且重要的组成部分[20]。但若过分关注血糖监测等医疗行为，会使患者注意力长期集中于疾病，对自我健康评价及满意度均不高，增强自感的疾病症状。消极情绪累积，还有可能出现焦虑和抑郁情绪，降低患者的治疗信心，不利于生活质量的提升和症状的良好控制。所以应指导糖尿病患者通过适度改变生活方式提升其自我效能，降低疾病损害，进而提升糖尿病患者的生存质量，并且做好其心理疏导工作，转移对疾病的注意力，过度医疗行为延缓疾病进展和过分关注疾病症状，可能会有适得其反的效果。

本研究存在以下不足:未发现体育锻炼、遵医嘱服药等健康生活行为与糖尿病知识知晓度、自我健康评价之间的强联系，可能与结构方程初始模型的假设有关，提示后期研究可以进一步调整路径，探索三者的关系。样本取自我国经济较发达的直辖市天津，而糖尿病患者的疾病认知和自我管理水平可能与地区经济发展水平存在一定关联，因此该模型在外推时需谨慎，应根据实际情况进行进一步检验。

综上所述，糖尿病及症状的良好控制，需要健全的社区卫生服务能力，加强对患者的健康教育，鼓励糖尿病患者积极面对疾病、了解疾病，提高自我健康管理效果，最终达到控制病情的目的。

作者贡献：郑森爽进行文章的构思与设计、数据整理、统计学处理、撰写论文；王媛进行统计学处理和论文修订；成娟、董燕敏、李媛媛进行调查实施和数据收集；芦文丽进行研究的可行性分析、文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

DiseaseCognitionandSelfManagementofDiabeticsinCommunityBasedonStructuralEquationModel

ZHENGSen-shuang1，CHENGJuan1，WANGYuan1，DONGYan-min2，LIYuan-yuan3，LUWen-li1*

1.DepartmentofEpidemiologyandHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China2.CommunityHealthAssociationofTianjin,Tianjin300020,China3.TianjinMedicalCollege,Tianjin300222,China

*Correspondingauthor:LUWen-li,Doctor,Professor,Researchdirection:theapplicationofstatisticalmethodsinmedicalresearch,dataminingandhealthdecisionmaking；E-mail:luwenli@tmu.edu.cn

ObjectiveTo explore the relationship among cognitive level,self-management behavior and self-health cognition of diabetics in community,and to provide support for the improvement of health management of diabetes.MethodsUsing stratified cluster sampling,a total of 1 310 diabetics from 16 community health service centers or hospitals in Tianjin were selected from July to December in 2014 to investigate their demographic data,self-management situation of diabetes(healthy diet lifestyle,physical exercise,self-monitoring frequency of blood glucose,medication),medication and treatment satisfaction score,diabetes knowledge score,VAS score and symptom score.The structural equation model was used to analyze the relationship among diabetics′ financial capacity,cognitive level of diabetes,daily self-management behavior and self-evaluation of health status.ResultsExcluding diabetics with incomplete investigation information,a total of 1 038 diabetics were included in this study.The results of structural equation model showed that there was a positive relationship between education level(β=0.067，P=0.038)，household per capita monthly income(β=0.083，P=0.012)and diabetes knowledge score.A positive relationship was found between diabetes knowledge score and healthy diet lifestyle(β=0.079，P=0.011) as well as self-monitoring frequency of blood glucose(β=0.098，P=0.002).A positive relationship was found between healthy diet lifestyle and medication and treatment satisfaction score(β=0.187，P<0.001) as well as VAS score(β=0.065，P=0.038),while a negative relationship was found between healthy diet lifestyle and symptom scores(β=-0.099，P=0.001).Self-monitoring frequency of blood glucose was significantly negatively related to medication and treatment satisfaction score(β=-0.144，P<0.001) and VAS score(β=-0.067，P=0.032),but there was a positive relationship between self-monitoring frequency of blood glucose and symptom score(β=0.143，P<0.001).A positive relationship was found between household per capita monthly income and education level(β=0.370，P<0.001).Symptom score was significantly negatively related to VAS score(β=-0.270，P<0.001).A positive relationship was found between medication and treatment satisfaction score and VAS score(β=0.187，P<0.001),while a negative relationship was found between medication and treatment satisfaction score and symptom scores(β=-0.207，P<0.001).The result of model test of fit goodness was acceptable〔χ2=206.419，df=38，P<0.001；GFI=0.971,AGFI=0.921；RMSEA=0.065，90%CI(0.051，0.074)〕.ConclusionThe higher level of cognitive level of diabetes,the higher attention diabetics pay to healthy diet lifestyle and self-monitoring of blood glucose in community.Paying attention to daily self-management behavior is helpful to improve patients′ self-health awareness and alleviate the symptoms of diabetes,while excessive medical behavior may enhance patients′ attention of diabetes symptoms and reduce their subjective satisfaction.

Diabetes mellitus；Community health services；Models,structural；Self management

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.063

10.3969/j.issn.1673-9191.2005.04.046.

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2017-02-21；

2017-07-24)

1.300070天津市，天津医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系

2.300020天津市社区卫生协会

3.300222天津市，天津医学高等专科学校

*通信作者：芦文丽，博士，教授，研究方向:统计方法在医学研究中的应用，数据挖掘与卫生决策；E-mail:luwenli@tmu.edu.cn

郑森爽，成娟，王媛，等.基于结构方程模型的社区糖尿病患者糖尿病认知与自我管理分析[J].中国全科医学，2017，20(29)：3669-3674.[www.chinagp.net]

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