Padua评分联合D-二聚体在2型糖尿病内科住院患者静脉血栓栓塞症诊断中的价值研究

顿晓熠，刘志英，吴勤奋*

·论著·

Padua评分联合D-二聚体在2型糖尿病内科住院患者静脉血栓栓塞症诊断中的价值研究

顿晓熠1，刘志英2，吴勤奋1*

目的探讨Padua评分联合D-二聚体对2型糖尿病内科住院患者发生静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断价值。方法收集中国人民解放军第四七四医院内分泌科2013年1月—2016年3月临床疑似VTE的2型糖尿病内科住院患者305例，其中确诊VTE组176例，未发生VTE组129例，回顾性分析两组一般资料，并应用受试者工作特征(ROC)曲线分析法比较Padua评分、D-二聚体水平及两者联合时对2型糖尿病内科住院患者发生VTE的诊断价值。结果确诊VTE组的年龄、糖化血红蛋白水平、Padua评分、血浆D-二聚体水平均高于未发生VTE组，而三酰甘油水平低于未发生VTE组，确诊VTE组的心脑血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、恶性肿瘤及既往VTE病史的发生率均高于未发生VTE组(P<0.05)。Padua评分诊断2型糖尿病内科住院患者VTE的最佳切点为4分，≥4分时灵敏度为53.41%，特异度为89.15%，约登指数为0.426，ROC曲线下面积为0.713〔95%CI(0.655，0.771)〕；D-二聚体最佳切点为0.5 mg/L，≥0.5 mg/L时灵敏度为84.12%，特异度为51.94%，约登指数为0.361，ROC曲线下面积为0.683〔95%CI(0.618，0.743)〕；Padua评分≥4分联合D-二聚体≥0.5 mg/L时灵敏度为93.75%，特异度为51.94%，约登指数为0.457，ROC曲线下面积为0.801〔95%CI(0.748，0.852)〕。Padua评分联合D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的 ROC曲线下面积与单独使用Padua评分或D-二聚体比较，差异均有统计学意义(Z=5.768，P<0.001；Z=5.624，P<0.001)；而Padua评分与D-二聚体比较，差异无统计学意义(Z=0.932，P>0.05)。结论Padua评分联合D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE是一种简单有效的风险诊断方法，有助于临床医师早期发现2型糖尿病VTE高危人群。

糖尿病；静脉血栓栓塞；Padua评分；D-二聚体

本研究背景：

2015年我国修订了内科住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)专家建议，临床医生对于此病的预防和早期诊断日益重视。与其他内科疾病相比，2型糖尿病患病率高且发生VTE的高危因素也有其自身特点。专家建议中推荐Padua评分联合D-二聚体检测对2型糖尿病内科住院患者发生VTE是否具有较好的诊断价值，需要进一步验证。

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)与肺血栓栓塞症(PTE)，是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。VTE是一种可预防性疾病，目前外科住院患者VTE的预防已受到重视，内科住院患者则相对不足，科学评估内科住院患者VTE风险并对高风险患者采取预防措施显得尤为重要和迫切[1]。糖尿病患病人数众多，是内科住院主要病种之一，同时也是发生VTE的高危人群。《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)》认为可使用Padua评分对所有内科住院患者进行VTE风险评估[1]。目前国内外尚未检索到有关Padua评分对糖尿病患者发生VTE的诊断研究。本研究旨在探讨Padua评分联合D-二聚体对2型糖尿病内科住院患者发生VTE的诊断价值，为2型糖尿病内科住院患者选择简单有效的诊断评分工具提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续收集中国人民解放军第四七四医院内分泌科2013年1月—2016年3月临床疑似VTE(不明原因的突发胸痛、胸闷气促、呼吸困难、低氧血症、晕厥、低血压、休克或不对称下肢水肿及疼痛等)的2型糖尿病内科住院患者305例，其中男155例，女150例；平均年龄(67.9±11.2)岁。确诊VTE 176例(57.7%)，其中DVT 96例，PTE 80例。入选患者均进行四肢、腹部大血管彩超及肺动脉血管造影(CTA)检查。记录性别、年龄、住院科室、主要症状和体征、危险因素、基础疾病、凝血功能、血气分析、心电图、心脏彩超结果及治疗方法。入选的2型糖尿病患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中的诊断标准[2]。PTE诊断符合《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》中的诊断标准[3]。DVT诊断符合我国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》中的诊断标准[4]。均获得患者知情同意。排除标准：近期(<1个月)创伤患者；妊娠期妇女；既往确诊VTE，复查无新发VTE的患者；其他部位栓塞；凝血障碍性疾病及肝肾功能异常者。本研究经中国人民解放军第四七四医院伦理委员会审核通过。

1.2 评分系统 采用回顾性病例分析，由专人收集资料，包括姓名、住院号、出入院时间、性别、年龄、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、舒张压、血尿酸、D-二聚体水平、是否合并心脑血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、恶性肿瘤、既往VTE病史。由1名住院医师和1名主治医师在盲法下对305例疑似VTE的2型糖尿病内科住院患者进行Padua评分。Padua评分标准[5]见表1。所有数据统一汇总数据库，进行统计分析，并派专人对录入资料进行复核。以Padua评分VTE形成风险分值为结果变量，以确诊VTE结果为状态变量，绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

1.3 D-二聚体检测方法 305例患者均于清晨抽取空腹静脉血3 ml，加入含枸橼酸钠的抗凝管中，以3 000 r/min离心10 min(离心半径15 cm)，分离血浆备用。D-二聚体测定采用免疫比浊法检测，仪器为日本Sysmex CA 1500全自动血凝分析仪，试剂为Sysmex专用试剂，严格按照试剂操作说明书进行操作。

表1 Padua评分标准Table 1 Padua prediction scoring system

注：BMI=体质指数，VTE=静脉血栓栓塞症；总分值≥4分为高危，<4分为低危

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。偏态分布计量资料以M(P25，P75)表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验；绘制ROC曲线，选取约登指数最大时的最佳切点，计算灵敏度、特异度、ROC曲线下面积，采用Z检验比较ROC曲线下面积。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 确诊VTE组176例，未发生VTE组129例。确诊VTE组的年龄、糖化血红蛋白水平、Padua评分、血浆D-二聚体水平均高于未发生VTE组，而三酰甘油水平低于未发生VTE组，确诊VTE组的心脑血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、恶性肿瘤及既往VTE病史的发生率均高于未发生VTE组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间性别、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血压及血尿酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 Padua评分、D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者VTE的最佳切点 Padua评分诊断2型糖尿病内科住院患者VTE的ROC曲线下面积为0.713〔95%CI(0.655，0.771)〕，最佳切点为4分，≥4分时灵敏度为53.41%，特异度为89.15%，约登指数为0.426(见表3)；D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者VTE的ROC曲线下面积为0.683〔95%CI(0.618，0.743)〕，最佳切点为0.5 mg/L，≥0.5 mg/L时灵敏度为84.12%，特异度为51.94%，约登指数为0.361(见表4)。

表3 不同Padua评分诊断2型糖尿病内科住院患者VTE的灵敏度、特异度及约登指数
Table3 Sensitivity，specificity andYouden′sindex for Padua prediction score ranged from 1 to 10 or over in the risk assessment of VTE in medical inpatients with T2DM

Padua评分(分)灵敏度(%)特异度(%)约登指数≥194.3225.580.119≥284.0948.840.329≥368.7572.870.416≥453.4189.150.426≥544.3293.020.373≥633.5296.900.304≥718.7598.450.172≥89.6698.450.081≥97.9599.220.072≥103.98100.000.040

表2 确诊VTE组与未发生VTE组的一般资料比较Table 2 Comparison of baseline characteristics between VTE group and non-VTE group

注：a为χ2值

表4 不同D-二聚体水平诊断2型糖尿病内科住院患者VTE的灵敏度、特异度及约登指数
Table4 Sensitivity，specificity andYouden′sindex for D-dimer testing results ranged from 0.1 to 1.7 or over in the risk assessment of VTE in medical inpatients with T2DM

D-二聚体(mg/L)灵敏度(%)特异度(%)约登指数≥0.198.866.200.051≥0.390.9137.210.281≥0.584.1251.940.361≥0.776.1458.910.351≥0.967.6165.890.335≥1.152.8471.320.241≥1.340.9176.740.177≥1.538.0778.290.164≥1.732.3979.840.122

2.3 Padua评分联合D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的价值 以Padua评分≥4分及D-二聚体≥0.5 mg/L为界，Padua评分联合D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的ROC曲线下面积为0.801〔95%CI(0.748，0.852)〕，灵敏度为93.75%，特异度为51.94%，约登指数为0.457。

2.4 Padua评分联合D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的ROC曲线下面积比较 Padua评分与D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义(Z=0.932，P=0.352)。Padua评分联合D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的 ROC曲线下面积与单独使用Padua评分或D-二聚体比较，差异均有统计学意义(Z=5.768、5.624，P<0.001)。

3 讨论

VTE发生率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中，为第三大常见的血管性疾病[6]。VTE具有高发病率和高病死率，但又有可预防的特点，因此早期评估和诊疗显得至关重要[7]。自20世纪90年代以来，国内外学者开始研究和制定各种VTE评估工具，并根据患者群体特点，形成适合门诊、内科[5]、外科、创伤、儿科、妊娠、肿瘤患者等不同评估工具。但2型糖尿病患者作为一个特殊群体，国内外未见有针对此类患者发生VTE风险的评估工具。2型糖尿病是常见病、多发病，易合并高血糖、高血脂、肥胖、心脑血管疾病、肿瘤、感染、大量蛋白尿导致的低蛋白血症等多种VTE的高危因素[8-9]，因此预防2型糖尿病患者发生VTE有十分重要的意义。由于内科与外科静脉血栓防治规则存在较大的差异，本研究主要探讨如何为2型糖尿病内科住院患者选择一种有效、简单、实用的风险评估模型以识别VTE高危人群。

Padua评分是一种个人风险评估模型，该模型是对1 180例内科住院患者发生VTE进行前瞻性研究而建立的，该量表包含11个危险因素，按不同因素对风险的影响分别赋值，按总得分情况分为低危(<4分)、高危(≥4分)[5]。美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南(第9版)建议：Padua评分≥4分患者，VTE患病风险高，应采取VTE预防措施[10]。本研究结果显示，Padua评分诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的最佳切点为4分，D-二聚体的最佳切点为0.5 mg/L。针对2型糖尿病发生VTE的内科住院患者这一群体，Padua评分灵敏度较低，特异度较高，而D-二聚体灵敏度较高，特异度不高。Padua评分与D-二聚体诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的ROC曲线下面积比较无差异。Padua评分诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的能力较差，考虑可能是由于此评分系统中不包括高血糖、高血脂、大量蛋白尿导致的低蛋白血症等2型糖尿病患者易合并VTE的危险因素。本研究结果也证实：2型糖尿病内科住院患者中确诊VTE组在年龄、糖化血红蛋白以及合并疾病情况(如心脑血管疾病、急性感染、慢性肺部疾病、恶性肿瘤及既往VTE病史等)均明显高于未发生VTE组。

Padua评分联合D-二聚体可相互弥补不足之处。本研究结果显示，Padua评分联合D-二聚体与单独使用Padua评分或D-二聚体比较，诊断2型糖尿病内科住院患者发生VTE的ROC曲线下面积明显增高。说明对于2型糖尿病内科住院患者进行Padua评分联合D-二聚体是筛查VTE的有效指标。诊断效能优于单独进行Padua评分或D-二聚体检测。

综上所述，2型糖尿病内科住院患者为VTE的高危人群，Padua评分联合D-二聚体有助于临床医师早期发现2型糖尿病内科住院患者发生VTE，早期进行预防治疗。但本研究为回顾性研究，因此不能确定患者发生VTE的相关危险因素，在未来研究中需进行前瞻性研究进行验证。由于Padua评分联合D-二聚体对2型糖尿病内科住院患者发生VTE的诊断价值仍不理想，目前将根据2型糖尿病内科住院患者发生VTE的高危因素(如糖尿病病程、血糖水平、体质指数、血脂、尿酸、低蛋白血症等)，拟建立一个新的专门用于评价2型糖尿病内科住院患者发生VTE的诊断评分模型。

作者贡献：顿晓熠进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，撰写论文，进行结果的分析与解释；刘志英进行数据收集及整理，进行统计学处理；吴勤奋负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：张小龙)

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全科医生小词典

——互联网医疗

互联网医疗，是互联网在医疗行业的新应用，其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务。

互联网医疗主张把传统医疗的生命信息采集、监测、诊断治疗和咨询，通过可穿戴智能医疗设备、大数据分析与移动互联网相连，使所有与疾病相关的信息不再被限定在医院里和纸面上，而是可以自由流动、上传、分享，帮助跨国家、跨城市医生实现会诊。其代表了医疗行业新的发展方向，有利于解决我国医疗资源不平衡与人们日益增加的健康医疗服务需求之间的矛盾，是卫生行政部门积极引导和支持的医疗发展模式。

(本刊编辑部整理)

PaduaPredictionScoreCombinedwithD-dimerTestingfortheIdentificationofVenousThromboembolisminMedicalInpatientswithType2DiabetesMellitus

DUNXiao-yi1，LIUZhi-ying2，WUQin-fen1*

1.The474thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Urumqi830011，China2.ShiheziUniversitySchoolofMedicine，Shihezi832000，China

*Correspondingauthor：WUQin-fen，Chiefphysician，Mastersupervisor；E-mail：wqfcat@163.com

ObjectiveTo investigate the value of Padua prediction score combined with D-dimer testing in the identification of venous thromboembolism(VTE) in medical inpatients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsWe did a review of the data of 305 T2DM patients who were suspected with VTE 〔176(VTE group) were diagnosed confirmedly with VTE later while 129(non-VTE group) were not〕 and admitted to Department of Endocrinology，the 474th Hospital of Chinese People′s Liberation Army from January 2013 to March 2016.The receiver operating characteristic(ROC) curve analysis was used to evaluate the probability of T2DM patients with VTE assessed by the Padua prediction score,D-dimer testing and the Padua prediction score combined with D-dimer testing.ResultsCompared with the non-VTE group,VTE group were older,and they had higher glycosylated hemoglobin levels,Padua prediction scores and plasma D-dimer levels,higher incidences of cardiovascular and cerebrovascular diseases,acute infection,chronic lung disease,malignant tumor,and higher proportion of patients with VTE history,but lower triacylglycerol levels(P<0.05).For the identification of VTE in medical inpatients with T2DM,the optimal cut-off point for Padua prediction score was 4,and it was 0.5 mg/L for D-dimer testing;the sensitivity，specificity,theYouden′sindex and area under the ROC curve(AUC) for Padua prediction score for assessing the VTE risk respectively were 53.41%， 89.15%， 0.426，and 0.713〔95%CI(0.655，0.771)〕 when the cut-off point ≥4;and they were 84.12%， 51.94%， 0.361，0.683〔95%CI(0.618，0.743)〕,respectively for D-dimer testing when the cut-off point ≥0.5 mg/L;and they were 93.75%,51.94%,0.457,0.801〔95%CI(0.748，0.852)〕 respectively,for Padua prediction score ≥4 combined with D-dimer ≥0.5 mg/L testing.Padua prediction score combined with D-dimer testing had greater AUC than Padua prediction score did(Z=5.768，P<0.001) or than D-dimer testing did(Z=5.624，P<0.001),but the AUC did not differ significantly between Padua prediction score and D-dimer testing(Z=0.932，P>0.05).ConclusionThe Padua prediction score combined with D-dimer testing is a simple but effective method for the risk assessment of VTE in medical inpatients with T2DM,which is conducive to the early identification of high-risk T2DM population clinically.

Diabetes mellitus；Venous thromboembolism；Padua prediction score；D-dimer

R 619.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.y03

2016-12-21；

2017-07-16)

1.830011 新疆乌鲁木齐市，中国人民解放军第四七四医院

2.832000 新疆石河子市，石河子大学医学院

*通信作者：吴勤奋，主任医师，硕士生导师；E-mail：wqfcat@163.com

顿晓熠，刘志英，吴勤奋.Padua评分联合D-二聚体在2型糖尿病内科住院患者静脉血栓栓塞症诊断中的价值研究[J].中国全科医学，2017，20(29)：3617-3621.[www.chinagp.net]

DUN X Y，LIU Z Y，WU Q F.Padua prediction score combined with D-dimer testing for the identification of venous thromboembolism in medical inpatients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(29)：3617-3621.