获得性梅毒性颅骨骨髓炎并梅毒性脑膜炎一例影像分析

胡兴荣 赵慧艳 邓艳彬 崔显念 黄治华 向海波 张丽君

445000湖北，恩施土家族苗族自治州中心医院 湖北民族学院附属恩施州中心医院影像科（胡兴荣、赵慧艳、邓艳彬、黄治华、向海波、张丽君），临床检验中心（崔显念）

获得性梅毒性颅骨骨髓炎并梅毒性脑膜炎一例影像分析

胡兴荣 赵慧艳 邓艳彬 崔显念 黄治华 向海波 张丽君

445000湖北，恩施土家族苗族自治州中心医院 湖北民族学院附属恩施州中心医院影像科（胡兴荣、赵慧艳、邓艳彬、黄治华、向海波、张丽君），临床检验中心（崔显念）

患者女，50岁，就诊前20余天，不慎额部遭轻微撞击后，感额部间断发作性隐痛，偶有轻度头昏，当地医院诊断为血管神经性头痛，口服西比灵片后，病情无明显缓解。CT：额骨及双侧顶骨多发局限性骨质破坏，密度减低区，邻近软组织肿胀。磁共振成像：额骨及双侧顶骨多发结节状等T1稍长T2信号，弥散稍受限，增强明显强化，且邻近脑膜线状强化。全身骨扫描提示颅骨多处可见放射性异常浓聚灶。查梅毒螺旋体特异性抗体阳性，快速血浆反应素试验（RPR）1∶128；脑脊液检查：脑脊液压力正常，有核细胞8×106/L，糖4.0 mmol/L，氯化物129.1 mmol/L，蛋白0.9 g/L，脑脊液RPR 1∶16阳性，特异性抗体测定阳性。组织病理：颅骨溶骨性破坏区碎骨组织周围组织充血，间质纤维组织增生，内皮细胞肿胀，以浆细胞为主炎症细胞浸润。治疗：按神经梅毒的治疗方案治疗，头痛于治疗1周后缓解，2周后基本消失，4周后完全消失，之后未再出现类似的头痛。最后诊断：获得性梅毒性颅骨骨髓炎合并梅毒性脑膜炎。

梅毒；骨髓炎；脑膜炎；体层摄影术，X线；磁共振成像；全身扫描

梅毒骨病可见于任何年龄和性别，按发病时期及感染途径不同可分为先天性与后天性两大类［1］。二、三期梅毒可以引起脑脊液、眼底及骨的改变，骨损害好发于长骨，可引起骨膜炎、骨髓炎［2］。梅毒感染以颅骨损害为首发症状，同时合并梅毒性脑膜炎的梅毒性颅骨骨髓炎少见报道［3］，特别是对梅毒性颅骨骨髓炎合并梅毒性脑膜炎的综合影像学表现国内尚无报道。我们报道1例获得性梅毒性颅骨骨髓炎合并梅毒性脑膜炎的临床及影像表现特征，旨在提高诊断神经梅毒的准确率。

图1 颅骨CT三维重建示额、顶骨多处骨质破坏，多处外板局部缺损（箭头）

图2 颅脑MRIT2flair示额骨多处骨质破坏，呈高信号（箭头）

图3 全身骨显像 示颅骨多处放射性异常浓聚灶

一、临床资料

1.一般资料：患者女，50岁，因额部反复发作性隐痛20 d入院。20 d前，不慎额部遭轻微撞击后，感额部隐痛，呈间断性，可自行缓解，偶有轻度头昏，无恶心、呕吐，无耳鸣耳聋，无走路不稳，无视力下降等。在当地卫生院经颅脑CT检查后诊断为血管神经性头痛，口服西比灵片后，病情无明显缓解。遂来我院就诊，门诊再次行头颅CT提示脑实质平扫未见明显异常，额骨及双侧顶骨多发局限性骨质破坏，骨质密度减低，邻近软组织稍肿胀。以颅骨肿瘤：多发性骨髓瘤？收入院。患者自本次发病以来，一切正常，体重无明显变化。既往患者无肝炎、结核及性病病史，亦无手术及严重外伤史。入院体检：各系统检查均未见异常。

2.实验室检查：白细胞5.78×109/L，中性粒细胞80.10，淋巴细胞12.70，血小板339×109/L。红细胞沉降率80.0 mm/1 h。肝肾功能、电解质及血脂全套示球蛋白39.11 g/L，白球比例0.97，脂蛋白a0.32 g/L，余未见明显异常。尿常规示尿胆原+1 μmol/LP，尿胆红素+1 μmol/LP，余项正常。粪常规、凝血功能、甲状腺功能全套及肿瘤标志物6项未见明显异常。免疫球蛋白、补体及乳酸脱氢酶亦未见异常。本周蛋白阴性。术前5项示：梅毒螺旋体特异性抗体测定阳性，快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）1∶128。甲肝、乙肝、丙肝及艾滋病检测均为阴性。

临床考虑骨梅毒后追问病史，患者于10年前因丈夫有婚外性伴而离婚，一直未再婚，且否认非婚性接触史、输血史及生母梅毒和婚外性伴。其前夫拒绝行梅毒梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）及RPR等相关检查。

二、影像学及组织病理检查

1.CT表现：脑实质内灰、白质界线清楚，未见明显异常密度影。脑室、脑池及脑沟未见明显增宽、加深，未见明显异常密度充填及占位。中线结构无移位。骨窗及颅骨三维重建示额骨及双侧顶骨见多发骨质密度不均匀减低区，局部颅骨骨内板和（或）外板不完整，外板不完整局部可见软组织稍肿胀（图1）。

2.MRI表现：脑实质内灰、白质界限清楚，压水序列左侧小脑半球见斑点状稍高信号，余脑实质内未见明显异常信号。脑室、脑池、脑沟未见明显增宽、加深，其内未见明显异常信号充填。中线结构无移位。额骨及双侧顶骨见多发结节状等T1稍长T2信号，压水序列呈等信号，局部结节弥散稍受限稍高信号。增强：额骨及双侧顶骨异常信号灶明显强化，部分病灶邻近脑膜可见条状强化（图2）。

3.全身骨扫描：静脉注射99mTc⁃MDP 20 mCi，3 h后行全身骨显像，前位及后位采集，全身骨骼及各关节显影清晰，颅骨多处可见放射性异常浓聚灶，其余部位骨骼放射性分布较均匀，未见明显异常的放射性分布（图3）；双肾及膀胱显影。

4.颅骨组织病理检查：在局麻下行颅骨骨质破坏区活检，见碎骨组织充血，纤维组织增生，血管内皮细胞肿胀，以浆细胞为主的炎症细胞浸润，符合梅毒改变。脑脊液检查：压力正常，有核细胞8×106/L，糖4.0 mmol/L，氯化物129.1 mmol/L，蛋白0.9 g/L，脑脊液RPR 1∶16 阳性，特异性抗体测定阳性。

诊断：获得性梅毒性颅骨骨髓炎并梅毒性脑膜炎。

三、治疗经过

按神经梅毒的治疗方案，水剂青霉素每天400万U，分6次给药，连续治疗2周后，改为苄星青霉素240万U肌内注射，每周1次，连续治疗3周。治疗1周后头痛缓解，2周后基本消失，4周后完全消失，之后未再出现类似的头痛。治疗5周后复查血RPR 1∶8弱阳性，脑脊液1∶4弱阳性，滴度明显降低，在当地行颅脑CT检查示颅骨仍见多发局限性骨质破坏，局部软组织无明显肿胀，拒绝进一步MRI检查。3个月复查血清和脑脊液RPR滴度进一步降低。6个月后复查血清和脑脊液RPR结果均转为阴性。随访3年，复查颅脑MRI，见原颅骨多发异常信号机邻近脑膜异常强化病灶均未见明显异常，提示病灶已吸收、且无复发。

四、讨论

梅毒螺旋体经哈氏系统（Haversion Canals）进入骨髓腔后，又蔓延至骨皮质及骨膜，在血管周围产生反应性肌肉萎缩及动脉内膜炎性梗塞，导致骨炎、骨膜炎、骨髓炎及骨软骨炎［4］。梅毒累及骨骼，呈慢性病程，骨骼受累的程度与梅毒的病程长短有关，一般均发生在二、三期梅毒病例，病程多在2～4年或4年以上，统称为骨梅毒，多发生在长骨。发生在颅骨主要累及额、顶骨，以病程长和症状轻为其特点。影像学检查在诊断梅毒性颅骨骨髓炎合并梅毒性脑膜炎诊断中具有重要意义。CT、MRI和全身骨扫描对于梅毒性骨质破坏都能较清楚显示，并且都具有一定的影像学特点，都能给临床提供重要诊断依据，特别是MRI增强扫描对病灶细节显示较好，显示最清楚，MRI同时多序列反映病灶内部信号特征，增强扫描对邻近软组织及脑膜强化更具特征性；CT检查对骨质破坏边缘、骨质硬化及死骨的显示较清楚，部分软组织改变亦可显示；对于全身骨扫描检查虽无特异性，但骨显像可同时全身骨骼成像，对发现更多病灶具有重要意义。综合应用CT、MRI和全身骨扫描，可提高诊断的准确性，有利于发现颅骨外其他骨质受浸润的表现。虽然影像学对获得性梅毒性骨病的诊断具有重要价值，但以单纯临床头痛为首发症状，以单纯颅骨破坏为主的影像表现，而没有梅毒在皮肤、泌尿系统、生殖系统等的临床表现，容易被临床和影像医生所忽视。为减少临床误诊，重在提高临床对梅毒在骨组织改变的认识，体检要仔细，充分应用必要的仪器检查，以免漏诊。

［1］李景学,孙鼎元.骨关节X线诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,1982:132⁃133.

［2］张亚芹,姜萍,李钟洙,等.伴有虫蚀样骨损害的三期梅毒一例［J］.中 华 皮 肤 科 杂 志,2003,36（5）:278.DOI:10.3760/j.issn.0412⁃4030.2003.05.031.

［3］陈玲玲,孙晓东,施辛,等.获得性梅毒性颅骨炎合并梅毒性脑膜炎［J］.中华皮肤科杂志,2011,44（11）:776⁃778.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2011.11.006.

［4］赵玉祥,田世瑞.神经梅毒和骨梅毒的影像学诊断［J］.地方病译丛,1988,1（3）:6⁃10.

Image analysis of a case of acquired syphilitic skull osteomyelitis complicated by syphilitic meningitis

Hu Xingrong,Zhao Huiyan,Deng Yanbin,Cui Xiannian,Huang Zhihua,Xiang Haibo,Zhang Lijun
Department of Medical Imaging,The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi 445000,Hubei,China（Hu XR,Zhao HY,Deng YB,Huang ZH,Xiang HB,Zhang LJ）;Clinical Laboratory Center,The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi 445000,Hubei,China（Cui XN）

Hu Xingrong,Email:xrh_cct@126.com

A 50⁃year⁃old woman presented with intermittent dull pain in the forehead and mild dizziness occasionally after her forehead was subjected to a mild bump accidentally 20 days prior to the presentation,and was diagnosed with angioneurotic headache in a local hospital.After the treatment with oral sibelium tablets,the condition wasn′t relieved obviously.Computed tomography（CT）scan showed multiple localized bone destruction and low⁃density area in the frontal and bilateral parietal bones with adjacent soft tissue swelling.Magnetic resonance imaging（MRI）revealed equal T1 signals and slightly long T2 signals for multiple nodules in the frontal and bilateral parietal bones,high signals on diffusion⁃weighted imaging（DWI）,obvious enhancement on contrast⁃enhanced MRI,and linear enhancement in adjacent meninges.Whole⁃body bone scintigraphy showed multiple increased radionuclide uptake in the skull.Laboratory examination demonstrated that specific antibodies toTreponema pallidum（Tp）were positive,and the serum rapid plasma reagin（RPR）titer was 1∶128.Cerebrospinal fluid（CSF）examination showed normal CSF pressure,nucleated cell counts（8 × 106/L）and glucose level（4.0 mmol/L）,slightly high chloride flux（129.1 mmol/L）,high protein level（0.9 g/L）,high CSF⁃RPR titer of 1∶16 and presence of specific antibodies to Tp.Histopathological examination revealed hyperemia of adjacent tissues in the cranial osteolytic area,hyperplasia of interstitial fibrous tissue,endothelial cell swelling,and infiltration of inflammatory cells mainly containing plasma cells.The treatment regimen for neurosyphilis was given,and headache was relieved after 1 week of treatment,basically disappeared after 2 weeks,and completely disappeared after 4 weeks,and no similar headache occurred thereafter.Finally,the patient was diagnosed with acquired syphilitic skull osteomyelitis complicated by syphilitic meningitis.

Syphilis;Osteomyelitis;Meningitis;Tomography,X⁃ray;Magnetic resonance imaging;Whole body imaging

胡兴荣，Email：xrh_cct@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.01.014

2016⁃04⁃13）

（本文编辑：吴晓初）