SQL多维分析巧审特殊人群定点药店违规刷卡问题

■陈剑芳

SQL多维分析巧审特殊人群定点药店违规刷卡问题

■陈剑芳

药店购药全额报销导致的趋利行为一直是医保监管的热点与难点。一些药店为追求利润最大化，将非医保药品串换成医保药品，记入医保结算；而一些拥有药店购药“全额报销”特权的特殊人群人员也与药店共谋，套刷甚至空刷医保卡套取医保基金。因此，如何有效地揪出侵蚀医保基金的“硕鼠”，维护基金安全是医保监管的难点和重点。采用大数据多维分析技术，使用非现场审计与现场稽查相结合的监管手段核查药店的经营行为，应是医保审计着力探索的问题。

特殊人群；药店购药；AO审计；实例

特殊人群是指离休、512人员以及二乙军人等执行特殊医疗保障的群体。上述人群是党和国家的宝贵财富，他们为国家的创立和建设事业作出了重要贡献，理应享受较为优异的医疗保障待遇。目前，这一特殊群体人员普遍进入高龄期、高发病期，医药费用开支较大，医疗保障问题日益突出。

特殊人群享受有定点零售药店购药实报实销的特殊政策。2014年度医保信息系统中，经整理上述特殊人群人均医药费总额为0.71万元，是普通退休人员人均医药费总额0.08万元的8.79倍。特殊人群定点零售药店购药人均医药费总额较普通退休人员高，一方面有上述所说的特殊人群普遍进入高龄期、高发病期和普通退休人员自行购药的客观因素，但也不乏“一人公费，全家保障”、“医保卡购物”以及空刷套现等不合理用卡潜规则作祟导致的定点零售药店购药金额虚高、侵占医保统筹基金的情况。

一、审计思路

某地对离休、512人员、二乙军人等三类人群执行特殊的医保报销政策，对该三类人群发生的医保费用（包括定点零售药店购药）予以全额报销。药店购药全额报销导致的趋利行为一直是社会舆论诟弊的现象之一，社会影响极为恶劣。特殊人群在定点零售药店买药时，可能存在以下违规行为：医保卡空刷套现甚至将就医保卡留存在定点零售药店内连续刷卡的；转借自身就医保卡购药的；与定点零售药店或其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。如何有效地揪出侵蚀医保基金的“硕鼠”，维护基金安全是医保监管的难点和重点。采用大数据的多维分析技术，使用非现场审计与现场稽查相结合的监管手段核查药店的经营行为，应是医保审计着力探索的问题。

本审计方法重点是通过医保信息管理系统审查特殊人群在各定点零售药店不规范的购药现象，运用绩效审计的理念与大数据的分析方法评估特殊人群定点零售药店不合理用卡的规律与特征，为医保的监管工作提供数据信息及执法决策参考。

二、审计方法和步骤

【步骤一】采集整理相关业务数据。本次审计提取的数据表及字段依托2012年全国社会保障资金审计时审计署的提取要求，从职工医保部门提取审计署命名为《城镇职工基本医疗保险待遇应付实付明细》的数据表，每次医保消费（报销）就产生一条支付记录，这里将其命名为《yb_ZF2014支付》。

该计算机审计方法所需数据资料及其字段如下：《城镇职工基本医疗保险待遇应付实付明细》［yb_ZF2014支付］：［年度］，［险种名称］，［行政区划代码］，［统筹区代码］，［单位编号］，［人员编号］，［人员身份］，［系统中的人员身份］，［结算年月］，［实付年月］，［医疗费总额］，［基本医疗统筹支付金额］，［补充医疗统筹支付金额］，［个人自付金额］，［个人自费金额］，［医院等级］，［医院类别］，［医疗类别］，［实付标志］，［个人账户支付金额］，［单据号］，［网点编号］，［网点名称］，［就诊类别］，［病情名称］，［住院号］，［住院日期］，［出院日期］，［科室］，［姓名］，［单位名称］

【步骤二】特殊人群定点零售药店报销频次较多，金额较大情况。审计人员以药店购药情况分析作为本次的审计重点，并以使用次数、报销金额等为标的抽查了特殊人群参保人员的药店购药报销情况来对定点零售药店的服务情况进行分析评价。

第一小步，汇总特殊人群人员定点零售药店年度购药报销记录。从职工医保2014年支付表中筛选出“离休”及“512人员”定点零售药店的购药报销记录，并按人员进行年度汇总，生成临时新表《特殊人群人员定点零售药店购药报销表》。语名如下：

第二小步，汇总特殊人群人员定点零售药店年度大额（190元以上）购药报销记录。由于医保政策规定特殊人群一次在定点零售药店购药报销金额不得超过200元，所以审计组以一次购药报销金额190元以上为大额报销记录，同时也将作为套取医保基金的嫌疑记录纳入审计分析。从职工医保2014年支付表中筛选出“离休”及“512人员”定点零售药店的购药报销记录，并且将“基本医疗统筹支付金额”限定在190元以上，按人员进行年度汇总，生成临时新表《特殊人群人员定点零售药店大额购药报销表》。语名如下：

第三小步，统计特殊人群人员大额购药次数金额情况及年度占比情况。将《特殊人群人员定点零售药店购药报销表》与《特殊人群人员定点零售药店大额购药报销表》交叉连接，统计出特殊人群人员大额购药次数金额情况及年度占比情况，由此评价特殊人群人员定点零售药店购药的严峻情势。语名如下：

命令运行结果如下：

【步骤三】特殊人群人员在专一药店购药情况。经医保中心人员介绍，存在部分参保人员将医保卡留存在定点零售药店内由药店人员协助连续刷卡的情况。根据这一情况，审计人员利用计算机分析技术进行筛查。

第一小步，汇总特殊人群人员各定点零售药店年度购药报销记录。从职工医保2014年支付表中筛选出“离休”及“512人员”定点零售药店的购药报销记录，并按人员及网点进行年度汇总，生成临时新表《特殊人群人员各定点零售药店购药明细表》。语名如下：

第二小步，筛选出特殊人群人员在哪一家定点零售药店年度购药报销金额最高。对第一小步生成的临时新表《特殊人群人员各定点零售药店购药明细表》利用SQL语句中的“row_number（） over（partition by 人员编号 order by对应费款所属期）”语句增加“排序”列，对相同的“人员编号”列按“基本医疗统筹支付金额”的高低情况进行序号编排，以便筛选出排序最前的列，即为特殊人群人员在某一家定点零售药店年度购药报销金额最高的记录。语名如下：

第三小步，汇总特殊人群人员定点零售药店全年购药报销总额。从职工医保2014年支付表中筛选出“离休”及“512人员”定点零售药店的购药报销记录，并按人员进行年度汇总，生成临时新表《特殊人群人员定点零售药店全年购药总额》。语名如下：

第四小步，统计特殊人群人员单一药店购药报销最高比率。将《特殊人群人员各定点零售药店购药金额最高列表》与《特殊人群人员定点零售药店全年购药总额》交叉连接，统计出特殊人群人员单一药店购药报销的最高比率情况。语名如下：

命令运行结果如下：

【步骤四】定点零售药店大额售药予特殊人群情况。药店购药为满足不同时期的医疗保障需要，刷卡金额呈现不规则分布为正常现象，如若大额刷卡较为频繁，难免让审计人员认为是为了“套取”而“刷卡”了。

一些药店为追求利润最大化，将保健品、食品甚至化妆品串换成医保药品，记入医保结算。而一般有提供串换药品服务的药店能够吸引到较多拥有“全额报销”特权的特殊人群，同谋大额刷卡套取医保基金。根据这一审计思路，审计人员利用计算机分析技术进行筛查。

第一小步，汇总各定点零售药店售药予特殊人群人员的全年购药报销记录。从职工医保2014年支付表中筛选出“离休”及“512人员”定点零售药店的购药报销记录，并按网点进行年度汇总，生成临时新表《定点零售药店售药予特殊人群人员情况表》。语名如下：

第二小步，汇总各定点零售药店大额（190元以上）售药予特殊人群人员的全年购药报销记录。由于医保政策规定特殊人群一次在定点零售药店购药报销金额不得超过200元，所以审计组以一次购药报销金额190元以上为大额报销记录，同时也将作为套取医保基金的嫌疑记录纳入审计分析。从职工医保2014年支付表中筛选出“离休”及“512人员”定点零售药店的大额购药报销记录，并按网点进行年度汇总，生成临时新表《定点零售药店大额售药予特殊人群人员情况表》。语名如下：

第三小步，统计定点零售药店大额售药予特殊人群金额情况及年度占比情况。将《定点零售药店售药予特殊人群人员情况表》与《定点零售药店大额售药予特殊人群人员情况表》交叉连接，统计出定点零售药店大额售药予特殊人群金额情况及年度占比情况，由此评估定点零售药店售药套取医保基金的可能情况。语名如下：

命令运行结果如下：

【步骤五】定点零售药店2014年度医保销售比重与特殊人群销售比重对比。通过统计2014年度各定点零售药店（总店＋分店）药品销售占有的市场份额情况，与售药予特殊人群药品占有的市场份额情况，两个两率放入同一张图中对比分析，可明显看出两比率背离的情况。由此初步筛查出存在套取医保基金可能性较高的定点零售药店。

第一小步，汇总各定点零售药店全年的医保售药金额。从职工医保2014年支付表中按网点进行年度汇总医保售药销售额，生成临时新表《定点零售药店年度医保销售额》。语名如下：

第二小步，汇总各定点零售药店售药予特殊人群人员的全年售药金额。从职工医保2014年支付表中筛选出“离休”及“512人员”定点零售药店的购药报销记录，并按网点汇总年度售药销售额，生成临时新表《定点零售药店年度特殊人群销售额》。语名如下：

第三小步，将定点零售药店的总店与各分店销售额汇总统计。由于信息系统未对同属一家公司的药店网点（总店和分店）作规律性的号码编排，所以审计人员只能手工进行统计。抽取售药销售总额（总店＋分店）位列前八的定点零售药店，分析该八家定点零售药店2014年度医保销售比重与特殊人群销售比重进行比对。经手工整理出如下表格：

药店名称 I药店 A药房 J药店 B店 F医药超市 D药店 G大药房 C公司 小计2014年医保售药总额（万元）367 230 70 69 45 45 45 41 924.24 2014年特殊人群售药金 额（万元）1.99 11.02 0.00 2.42 1.32 1.50 1.23 1.63 21.11医保销售额比重占比38.96% 27.62% 7.38% 7.36% 4.78% 4.78% 4.77% 4.36% 1.00特殊人群售药比 重占 比9.43% 52.20% 0.00% 11.46% 6.25% 7.11% 5.83% 7.72% 1.00

【步骤六】审计数据及分析结果为定点药店的现场核查工作铺路。根据审计组的审计思路，将“特殊人群定点零售药店购药”的详细情况进行剖析。利用大数据分析结果，审计人员直接锁定了延伸审计的药店及购药人群，通过药店现场的购药录像回放，审计人员发现定点药店存在空刷、套刷等涉嫌套取医保基金的违规行为。

三、审计结果

某区对离休、512人员、二乙军人等三类人群执行特殊的医保报销政策，对该三类人群发生的医保费用予以全额报销。药店购药全额报销导致的趋利行为也一直是医保监管的热点与难点。此次审计人员试图借助计算机审计手段分析三类人群药店购药的规律与特征，为医保的监管工作提供数据信息及执法决策参考。

1.特殊人群使用到统筹报销频次较多，金额较大。

某区职工医保特殊人群参保人员只有38人，审计人员简单罗列三组数据来说明当前基金监管的严峻形式。特殊人群使用到统筹（一次住院只算使用一次统筹，一年住院使用不了几次统筹，主要是门诊或药店购药使用到统筹）次数前三位分别为321次、179次及167次，周均分别为6.2次、3.4次、3.2次；在门诊看病使用统筹基金前三名分别为169 068.00元、54 898.55元、43 250.29元，周均门诊看病报销分别为3 251元、1 056元及832元；在药店购药使用统筹基金前三名分别为13 195.36元及13 020.38元、11 490.52元，周均药店购药金额分别为254元及250元、220元。

审计人员以药店购药情况分析作为本次的审计重点，并以使用次数、使用金额等为标的抽查了特殊人群参保人员的药店报销情况来对药店的服务情况进行分析评价。特殊人群参保人员2014年度在药店购药190元以上的次数多则65次，其中一年超52次（含52次）的达9人，即该9人一年平均每一周都有在药店大额（购药190元以上）购药。

2.特殊人群在专一药店购药情况。

经医保中心人员介绍，存在部分参保人员将医保卡放置于药店由药店人员协助刷卡套取医保基金的情况。根据这一情况，审计人员利用计算机分析技术进行汇总，发现参保人员专一网点购药比率超过八成五的有九名参保人员，其中专一网点购药比率达100%的达六名。分析该九名参保人员的购药规律，发现药店方面存在较为集中（注：A药店偏多）现象。详见下表：

特殊人群单一网点药店购药（年度购药7000元以上）情况表

参保人员姓名 参保人员专一网点购药比率 网点名称 全年定点零售药店购药总额 单一网点购药金额100.00% A药房Ⅰ店 10396.68 10396.68 B 100.00% B医药 7200 7200 C 100.00% C药房 7399.58 7399.58 D 100.00% A药房Ⅰ店 11597.27 11597.27 E 100.00% B医药 10199.9 10199.9 F 100.00% D药店 7293.18 7293.18 G 96.08% A药房Ⅱ店 10198.25 9798.25 H 91.31% E医药商场 11490.52 10492.52 I 85.79% A药房Ⅰ店 8447.05 7247.05 A

3.定点零售药店大额售药予特殊人群情况。

一些药店为追求利润最大化，将保健品、食品甚至化妆品串换成医保药品，记入医保结算，造成医保基金损失，社会影响极为恶劣。而一般有提供串换药品服务的药店能够吸引到较多拥有“全额报销”特权的特殊人群，共谋大额刷卡套取医保基金。根据这一审计思路，审计人员利用计算机分析技术进行筛查，发现A药房各店在服务特殊人群方面占有较多的市场份额，特别是A药房Ⅰ店服务总次数为333次，190元以上次数310次，远远超过其他店。B店、F医药超市、G大药房、A药房Ⅲ店四家店大额购药金额占比均超过99%，F医药超市甚至达到100%。详见下表：

定点零售药店大额售药予特殊人群情况表

4.定点药店2014年度销售比重与特殊人群销售比重对比。

审计人员抽查某区职工医保定点药店位列前八的药店，分析该八家药店服务特殊人群的情况。对定点药店2014年度销售比重与特殊人群销售比重进行比对，详见下图：

分析上图，可以明显发现两条比重指标的不一致性，差异最大的为A药房，特殊人群销售比重占比比2014年销售额比重占比多了24.58个百分点，其次为I药店，比率对比少了29.53个百分点，第三为J药店，特殊人群销售额为零。综合分析两指标背离度较大的定点零售药店，A药房存在较大“套取”医保基金的嫌疑。

四、项目实施的最终效果

审计人员运用计算机手段对定点药店购药情况进行大数据分析，大数据分析的审计成果使审计人员对于下一步即将展开的定点药店现场核查审计工作感到信心十足。利用大数据分析，审计人员迅速锁定了延伸审计的药店及购药人群，通过定点药店现场的购药录像回放，审计人员发现定点药店存在将医保卡留存药店连续刷卡、参保人员空刷套现、套刷串换物品以及转借医保卡购药等涉嫌套取医保基金的违规行为。

基本医疗保险医疗服务监管工作，是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》指出：“经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围……加强数据分析研判，强化重点信息监控。经办机构要指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析”。综上，医保监管任重道远，如药店，存在串换药的现象如何杜绝、特殊人群的购药行为如何规范、药店如何监管。其中涉及医疗服务机构（特别是私营机构）、参保群众及政府监管部门等多方机构，亟需管理制度设计的完善、重拳处理处罚相结合的办法，防止不合理医疗消费现象侵蚀医保基金。

（作者单位：福建省莆田市城厢区审计局）