探讨纤支镜加有—无创序贯通气治疗老年COPD严重呼衰的价值

吴升+杨丽华+吴庆华

【摘要】 目的 探讨老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）严重呼吸衰竭（呼衰）采用纤维支气管镜（纤支镜）加有-无创序贯通气治疗的疗效。方法 62例老年COPD严重呼衰患者， 随机分为实验组和对照组， 各31例。实验组给予纤支镜加有-无创序贯通气治疗， 对照组给予吸痰管吸痰+有创机械通气治疗， 观察并比较两组疗效。结果 实验组相关时间指标均显著短于对照组（P<0.05）；治疗后， 实验组患者心率（HR）、呼吸频率（RR）、二氧化碳分压（PaCO2）明显低于对照组， 动脉血氧分压（PaO2）明显高于对照组（P<0.05）；实验组病死率为3.2%、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为9.7%， 均低于对照组的19.4%和32.3%（P<0.05）。结论 COPD严重呼衰采用纤支镜加有-无创序贯机械通气治疗， 效果显著， 具有推广价值。

【关键词】 严重呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病；有-无创序贯通气；纤维支气管镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.030

有-无创序贯性通气技术是COPD通气的而一种新技术， 在临床上使用广泛。但COPD急性加重并呼衰往往为支气管-肺部感染引起， 且痰液粘稠， 多潴留于支气管内， 给无创通气带来困难。近年来， 本院对部分COPD严重呼衰患者采用纤支镜加有-无创序贯通气治疗， 取得满意效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年5月～2015年5月本院接收的62例COPD严重呼衰患者， X线胸片显示明显支气管-肺部感染征， 患者均符合插管上机标准而行机械通气。将入选者随机分为实验组与对照组， 各31例。实验组中， 女10例， 男21例， 年龄48～85岁， 平均年龄（65.3±6.8）岁；对照组中， 女9例， 男22例， 年龄49～84岁， 平均年龄（65.5±6.4）岁。两组患者年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 实验组给予纤支镜加有-无创序贯通气治疗， 在纤支镜引导下， 经鼻插入气管插管行有创机械通气， 在机械通气下和密切监测血氧及生命体征下， 经支气管镜行支气管冲洗， 1次/d， 将支气管镜经气管导管插入将气道内痰痂及分泌物吸除， 之后用生理盐水100 ml +肾上腺素2 mg +地塞米松10 mg +氨溴索60 mg， 分次灌洗左右各段支气管， 灌洗10 ml/次。

通气模式首选A/C， 频率12～18次/min， 潮气量6～10 ml/kg， 吸呼比1∶2.5， 待触发良好后改同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通光（PSV）+呼气末正压（PEEP）， PSV支持压力8～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， SIMV频率8～12次/min， 均加PEEP 3～6 cm H2O。同时给予积极抗感染、祛痰、营养支持等常规治疗。密切观察患者反应、各感染指标及动脉血气分析， 一旦达到“提前拔管指征”， 即将气管插管拔除， 并改用无创呼吸机经鼻罩持续双水平正压通气序贯治疗直至完全撤机。

对照组给予吸痰管吸痰+有创机械通气治疗， 给予普通吸痰管经气管插管吸痰， 常规治疗与机械通气方式与实验组相同， 有创脱机方式为：先逐渐将SIMV频率5次/min逐渐降低， 后减低PSV水平至5～8 cm H2O， 维持4 h可脱机拔管。

1. 3 观察指标 治疗前、治疗12 d后观察两组HR、RR、动脉血气分析的变化；观察两组住院时间、有创机械通气时间、肺部感染控制窗（PIC）时间、VAP发生率、死亡率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组相关时间指标比较 实验组PIC出现时间、有创机械通气时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组生命体征指标比较 治疗后两组RR、PaCO2、HR、PaO2、pH水平均优于治疗前（P<0.05）；治疗后， 实验组患者RR、HR、PaCO2明显低于对照组， PaO2明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组病死率及VAP发生率比较 实验组病死率、VAP发生率均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭时， 血气指标进一步恶化， 并出现意识障碍， 如抢救不及时， 则病死率较高。有创机械通气是COPD呼衰治疗的常用方法， 但存在易发生VAP、上机时间长、呼吸机依赖等问题。无创正压通气于1989年首次用于呼吸衰竭治疗后， 引起广发关注[1， 2]。老年COPD患者体弱， 常伴有营养不良、呼吸疲劳无力咳痰、中枢神经系统严重受抑， 导致肺部感染。而控制肺部感染的关键因素是引流通畅。临床证实， 由于呼吸肌疲劳和营养不良很难在短期内恢复， 呼吸机功能可能会进一步恶化， 此时若改用无创机械通气， 能解决通气功能和呼吸机疲劳的问题[3]。同时在有创机械通气下及早应用纤支镜， 能了解管腔内阻塞情况， 将深部痰痂、痰液和脓性分泌物准确吸出， 并行支气管灌洗治疗， 可使支气管痉挛解除， 减轻支气管黏膜充血水肿， 解除局限性肺不张， 具有止喘、消炎、稀释痰液等作用， 能在短时间内有效控制肺部感染[4]。本研究中， 实验组PIC出现时间、机械通气时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05）；治疗后， 实验组患者RR、HR、PaCO2明显低于对照组， PaO2明显高于对照组（P<0.05）， pH值治疗后升高， 但组间差异无统计学意义（P>0.05）， 表明纤支镜加有-无创序贯机械通气可改善血气指标， 缩短住院时间、机械通气时间， 有效控制肺部感染， 而对照组利用吸痰管吸痰较为盲目， 且无法吸出深部痰痂及痰液， 导致无法改善患者呼吸道阻塞症状。贾斌[5]报道COPD有创机械通气时间>3 d， 可使VAP的发生率显著增加。本研究中， 实验组VAP、病死率显著低于对照组（P<0.05）， 原因可能是实验组有创机械通气时间缩短， 从而避免或减少VAP的发生， 减少病死率。

综上所述， COPD严重呼衰采用纤支镜加有-无创序贯机械通气治疗， 能迅速控制感染， 可缩短住院时间、机械通气时间， 减少并发症发生， 具有推广价值。

参考文献

[1] 祁风亮. 有创与无创序贯通气治疗在COPD并急性呼吸衰竭中临床效果. 临床肺科杂志， 2011， 16（4）：613-614.

[2] 李文翔. COPD急性加重患者有创通气拔管后行无创序贯通气治疗的效果. 中外医疗， 2013， 32（5）：40-42.

[3] 刘丽平， 石斌， 王琳， 等. 老年COPD合并呼吸衰竭患者综合治疗的临床研究. 中国呼吸与危重监护杂志， 2010， 9（5）：476-480.

[4] 贾斌， 贾小莉， 王在义， 等. 无创正压通气在COPD有创-无创序贯通气中的应用. 新疆医科大学学报， 2012， 35（7）：953-958.

[5] 贾斌. 无创正压通气在COPD有创-无创序贯通气中的应用. 新疆医科大学， 2010.

[收稿日期：2016-08-31]