右美托咪定联合罗哌卡因用于高血压患者局麻手术对血流动力学的影响

王义凤+杨昌明+周芹

[摘要] 目的 觀察右美托咪定联合罗哌卡因用于高血压患者择期局麻手术的临床效果及对血流动力学的影响。 方法 选择2015年3月～2016年3月于武汉大学人民医院择期行乳腺包块（直径<2.5 cm，部位≤3个）切除术的高血压女性患者60例，随机分为三组。A组：静脉给予右美托咪定复合0.5%罗哌卡因局麻；B组：静脉给予右美托咪定复合1%利多卡因局麻；C组：静脉给予生理盐水复合0.5%罗哌卡因局麻。记录患者入室时（T0）、手术开始时（T1）、手术开始后15 min（T2）、手术结束时（T3）血流动力学变化，并比较三组患者麻醉起效时间、镇痛效果、持续时间及不良反应。 结果 A组和B组患者在T1～T3时收缩压、舒张压及心率各指标较T0时明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；与C组比较，A、B组患者在T1～T3时的收缩压、舒张压及心率均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；与B组比较，A组与C组的麻醉起效时间稍长，镇痛持续时间明显较长，患者术后4、6、8 h的VAS评分较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 右美托咪定联合罗哌卡因局麻用于高血压患者择期手术效果安全确切，术中患者血流动力学更稳定，且有较好术后镇痛效果。

[关键词] 右美托咪定；罗哌卡因；乳腺包块；高血压

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0065-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine on hemodynamics of hypertensive patients underwent selective operation with local anesthesia. Methods 60 hypertensive female who underwent selective breast mass （diameter<2.5 cm， parts≤3） resection in Renmin Hospital of Wuhan University from March 2015 to March 2016 were randomly divided into three groups. Patients in group A were given intravenous administration of Dexmedetomidine combined with 0.5% Ropivacaine local anesthesia； patients in group B were given intravenous administration of Dexmedetomidine combined 1% Lidocaine local anesthesia； patients in group C were given intravenous administration of saline combined with 0.5% Ropivacaine local anesthesia. The hemodynamic changes were recorded at the time that patients went into the operating room （T0）， beginning of the operation （T1）， 15 min after the start of the operation （T2） and the end of the operation （T3）； while the analgesic onset time， analgesic effect， time of duration and adverse reactions of the patients in the three groups were compared. Results The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group A and B at the time point T1-T3 were significantly lower than those at T0 （P < 0.05）. Compared with group C， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group A and B were significantly lower at the time point T1-T3 （P < 0.05）. Compared with group B， the anesthesia onset time and duration of analgesia were longer， and the VAS scores were lower at 4， 6， 8 h after operation in both of the group A and C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Ropivacaine local anesthesia for breast mass resection in patients with hypertension is a safe and accurate method， which has more stable hemodynamics and better postoperative analgesic effect.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Breast mass； Hypertension

流行病学研究显示，高血压已成为威胁我国公共健康的主要问题[1]，围术期合并高血压的患者明显增多，此类患者在接受局麻手术时，可因紧张或手术操作刺激等出现血压剧烈波动增加不适，如血压异常波动不能及时处理，则可能引起主要脏器功能障碍，增加麻醉及手术难度，甚至增加心脑血管事件风险。因此，围术期充分镇静与镇痛对于减少并发症、缩短住院时间、降低住院费用至关重要。作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定发挥中枢抗交感和抗焦虑作用，可产生良好的镇静效应，且对心血管系統有一定的保护作用。罗哌卡因是长效左旋酰胺类局麻药，通过阻断神经纤维钠离子电流发挥可逆性的冲动传导阻滞作用，产生麻醉和镇痛双重效应。本研究拟采用静脉给予右美托咪定复合罗哌卡因局麻用于高血压患者乳腺切除术，观察其临床效果及对患者血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2015年3月～2016年3月于武汉大学人民医院（以下简称“我院”）择期行乳腺包块（直径<2.5 cm，部位≤3个）切除术合并高血压1～2级的60例女性患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄33～62岁，体重48～75 kg，心电图检查正常，无器质性系统疾病，无心动过缓、房室传导阻滞等病史，无精神病史，无长期饮酒和药物滥用史。预计手术时间为30～60 min。排除标准：术中冰冻切片诊断为恶性肿瘤后续行手术者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 分组与麻醉方法

所有患者术前规律服用降压药，常规禁食8 h、禁饮6 h。采用随机数字表法将患者分为三组，A组：静脉给予右美托咪定复合0.5%罗哌卡因局麻；B组：静脉给予右美托咪定复合1%利多卡因局麻；C组：静脉给予生理盐水复合0.5%罗哌卡因局麻。右美托咪定用法为术前10 min给予负荷剂量1 μg/kg，后续以维持剂量0.2 μg/（kg·h），C组使用等体积生理盐水泵注。术前访视指导患者采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。

1.3 观察指标

分别记录患者入室时（T0）、手术开始时（T1）、手术开始后15 min（T2）、手术结束时（T3）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）与心率（HR）的变化；记录麻醉起效时间、镇痛效果、镇痛持续时间（开始手术至患者术后感觉到疼痛）以及有无不良反应。采用视觉模拟评分VAS法（0分表示不痛，10分表示最痛）评估患者术中15 min和术后2、4、6、8 h疼痛程度。若术中患者切口疼痛不能耐受时则给予1%利多卡因补充镇痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况比较

60例接受乳腺包块切除术患者中有3例术中冰冻切片结果为恶性肿瘤行后续手术，排除本研究。三组患者年龄、体重、ASA分级等一般情况比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 三组患者不同时间点血流动力学指标比较

三组患者在T0时，SBP、DBP、HR各指标间差异均无统计学意义（P > 0.05）。A组和B组患者在T1～T3各时点SBP、DBP、HR较T0时明显降低（P < 0.05），C组患者在T0～T3不同时刻间SBP、DBP、HR水平差异无统计学意义（P > 0.05）；A组和B组患者在T1～T3时SBP、DBP、HR均显著低于C组各值（P < 0.05）；A与B组间相比，各时点各值差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 三组患者麻醉起效时间、镇痛持续时间、手术时间比较

与B组比较，A组和C组患者的麻醉起效时间和镇痛持续时间均较长（P < 0.05），但A组与C组间差异无统计学意义（P > 0.05）；三组手术时间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 三组患者不同时间点VAS评分比较

与B组比较，A组和C组患者术后4、6、8 h的VAS评分较低，（P < 0.05），但A组与C组间差异无统计学意义（P > 0.05）；三组患者术中15 min、术后2 h的VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 三组患者不良反应情况

三组患者术中均未见明显的心慌及呼吸抑制，其中C组患者发生头晕症状5例，恶心呕吐1例，A组与B组患者均未见明显上述症状。

3 讨论

高血压是最常见的心血管疾病，已成为全球性健康问题，我国高血压患者以年近1000万例的速度增加，迄今高血压患者约2.66亿例，成为威胁公共健康的主要问题[1-2]，而合并高血压患者在接受各种有创手术围术期，心脑血管意外风险明显提高。临床上择期乳腺包块切除术多使用1%利多卡因局部麻醉，但合并高血压的患者多由于手术操作刺激，及处于紧张、恐惧、焦虑等交感兴奋状态，易出现血压剧烈波动增加围术期风险。因此，通过加强围术期镇静与镇痛，避免术中动脉压和心率的波动是对高血压患者最佳处理方法，可降低心血管意外发生风险。

右美托咪定是一种高选择α2肾上腺素受体激动剂，作用于负责调节觉醒与睡眠的关键部位蓝斑而产生抗焦虑、镇静的作用[3-4]。该药对呼吸抑制较弱，在镇静与抗交感等方面有显著效果，近几年应用于各种局麻手术中效果较好[5-8]。研究发现，右美托咪定与局麻药联用既可缩短局麻药的起效时间，又能够延长局麻药的作用时间，并减少局麻药用量[9-10]。还有研究发现，右美托咪定能稳定血流动力学，减轻老年高血压患者围术期心肌损伤，对心肌有一定保护作用[11-13]。本研究将右美托咪复合局部麻醉用于高血压患者的乳腺包块手术中，以期加强镇静镇痛效果。研究表明，给予负荷剂量后，再采用小剂量维持，所产生的镇静效应与高剂量维持所产生的效应相似[14-15]。故本研究使用负荷剂量1 μg/kg，后续以小剂量0.2 μg/（kg·h）维持。既往研究表明，小剂量右美托咪定具有一定的镇痛作用，可减少阿片类镇痛药用量及其诱发的恶心、呕吐等不良反应。低剂量右美托咪定可阻断交感神经活性提高副交感神经功能，降低循环血液中的儿茶酚胺含量及外周神经递质的传递，起到良好的降低血压减慢心率的作用。本研究结果显示，对于高血压患者术中给予右美托咪定可显著降低术中收缩压、舒张压及心率，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，其机制与右美托咪定具有中枢性抗交感、增加迷走活性和类似外周神经节阻滞剂增强抗交感作用有关。endprint

罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药本身具有收缩血管作用，因而可减少局麻药吸收入血减小毒性。罗哌卡因对神经膜钠离子通道的选择性较强，进而减慢其去极化速度使应激阈值增高，引起神经兴奋的传导受阻，在痛觉的产生与传导中发挥可逆性阻滞作用。罗哌卡因对心肌钠离子通道的作用弱，因此具有致心律失常的阈值高、毒副作用小、心脏复苏成功率高的优点[16-17]。文献报道，罗哌卡因可以打破“疼痛-炎症”循环，有阻止继发性痛觉过敏发生的作用[18]，可起到超前镇痛作用[19]，且镇痛持续可达到12 h之久[20-24]。罗哌卡因的持久镇痛效应克服了利多卡因用于较长时间手术需追加用量的弊端。对于合并高血压患者围术期的镇痛尤为重要，本研究采用右美托咪定复合罗哌卡因局麻行择期乳腺包块切除术，与右美托咪定复合利多卡因局麻的患者比较，使用0.5%的罗哌卡因者麻醉起效时间稍长，但未影响临床手术进程，而其镇痛持续时间明显较长，术中血流动力学稳定，术后VAS评分较低，表明将右美托咪定复合罗哌卡因局麻用于高血压患者术后镇痛效果优于复合使用利多卡因者。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因局麻可安全应用于高血压患者乳腺包块切除术，麻醉效果确切，患者围术期血流动力学更平稳，不良反应较少，适合高血压患者的局麻手术。

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（收稿日期：2017-05-22 本文编辑：程 铭）endprint