绝经激素治疗对围绝经期子宫肌瘤患者的影响

陈鸣华+陈道桢+龚健

[摘要] 目的 觀察绝经激素治疗对围绝经期子宫肌瘤患者的影响。 方法 选择2010年1月～2014年9月于南京医科大学附属无锡妇幼保健院就诊的围绝经期子宫肌瘤患者193例，采用雌孕激素周期序贯法。分别于服药前和服药后3、6、9、12和24个月采用Kupperman评分法评价用药前后围绝经期综合征症状，采用阴道B超监测子宫体积、子宫肌瘤体积、子宫内膜厚度，采用化学发光法检测血清卵泡生成激素、黄体生成素和雌二醇水平。 结果 用药后患者Kupperman总分及各项评分均较用药前显著降低（P < 0.05）。用药后9、12、24个月患者子宫体积较用药前缩小，差异有统计学意义（P < 0.05），而用药后患者子宫内膜厚度及子宫肌瘤体积与用药前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。用药后患者卵泡生成激素水平较用药前显著降低（P < 0.05），而黄体生成素和雌二醇水平与用药前比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对围绝经期子宫肌瘤患者进行绝经激素治疗，能够有效改善围绝经期症状，且对子宫肌瘤无明显影响。

[关键词] 绝经激素治疗；围绝经期；子宫肌瘤

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0072-04

Effects of menopausal hormone treatment on patients with uterine fibroids during peri-menopausal period

CHEN Minghua CHEN Daozhen GONG Jian

Department of Health Care， Wuxi Maternal and Child Health-Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Wuxi 214002， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of menopausal hormone treatment on patients with uterine fibroids during peri-menopausal period. Methods 193 patients with uterine fibroids during peri-menopausal period treated in Wuxi Maternal and Child Health-Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2010 to September 2014 were selected. All patients received estrogen progesterone cycle sequential therapy. The Kupperman score was used to evaluate the symptoms of perimenopausal syndrome before medication and 3， 6， 9， 12， 24 months after medication. Uterine volume， fibroid volume and endometrial thickness were monitored by vaginal ultrasound. The levels of serum follicle stimulating hormone， luteinizing hormone and estradiol were measured by chemiluminescent immunoassay. Results After medication the total score and item scores of Kupperman were significantly lower than before medication （P < 0.05）. 9， 12， 24 months after medication the uterine volumes were significantly smaller than before medication （P < 0.05）， however， there were no significant differences in endometrial thickness and fibroid volume among before and after medication （P > 0.05）. After medication the levels of follicle-stimulating hormone were significantly lower than before medication （P < 0.05）， however， there were no significant differences in luteinizing hormone and estradiol levels among before and after medication （P > 0.05）. Conclusion Menopausal hormone treatment for patients with uterine fibroids during peri-menopausal period can effectively improve peri-menopausal symptoms， but has no obvious effect on the uterine fibroids.endprint

[Key words] Menopausal hormone treatment； Perimenopausal period； Uterine fibroids

绝经激素治疗（menopausal hormone treatment，MHT）是通过对围绝经期患者补充性激素来治疗激素分泌减退或者缺乏，是缓解围绝经期症状的一种重要治疗方法[1-3]。子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，好发于生育年龄，绝经后萎缩或者消退，临床上合并子宫肌瘤同时要求MHT治疗的对象越来越多。而子宫肌瘤与内源性或外源性雌孕激素均有密切关系。我国围绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）指出，子宫肌瘤患者应用MHT为慎用情况，并非禁忌证[4]。因此，使用MHT治疗围绝经期子宫肌瘤患者存在较大争议。本研究对象为南京医科大学附属无锡妇幼保健院（以下简称“我院”）采用MHT治疗的围绝经期子宫肌瘤患者，观察其用药前后的围绝经期症状、子宫及子宫肌瘤体积、子宫内膜厚度变化情况及血清中激素变化情况，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2014年9月于我院更年期专家门诊就诊的193例围绝经期子宫肌瘤患者的临床资料，年龄46～55岁，平均（50.19±5.05）岁。观察对象均出现闭经或月经紊乱且卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone，FSH）>40 mIU/L，有围绝经期综合征症状，需要进行治疗；合并有单发或多发子宫肌瘤（最大径线<50 mm）；排除黏膜下肌瘤且无症状；排除肝、肾和心脑血管等疾病；无激素治疗禁忌证，近半年未行相关的激素治疗者。

1.2 方法

在详细询问病史的基础上进行妇科检查、宫颈液基薄层细胞检测、人乳头瘤病毒检测、阴道B超及乳腺彩超等检查，以及FSH、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）水平和肝肾功能、血脂、凝血功能和血黏度等测定。采用雌孕激素周期序贯疗法，给予戊酸雌二醇（1 mg/片）口服，0.5～1.5 mg/d，连服21 d，口服至第12天时加服黄体酮胶丸（100 mg/粒）200 mg/d，连服10 d后同时停药，模拟自然月经周期。在月经来潮第5天或停药第8天（月经不复潮者）开始第2疗程服药，结合个体不同阶段对药物的不同反应调整雌激素剂量。

1.3 观察指标

分别于用药前及用药后3、6、9、12、24个月，采用Kupperman评分法評价围绝经期综合征症状，其中潮热出汗项为0～12分，皮肤感觉异常、失眠、焦躁3项每项为0～6分，抑郁、眩晕、疲乏、骨关节痛、皮肤蚁走感等8项每项为0～3分，总分为0～54分，评分越高表明病情越严重[1]。采用发光法检测血清FSH、LH、E2水平。采用阴道B超检查子宫及子宫肌瘤体积（多发肌瘤采用最大径线）、子宫内膜厚度。子宫体积=长度×宽度×厚度×0.5236；子宫肌瘤体积=4/3πabc（a、b、c分别表示各径线的半径）。

1.4 统计学方法

应用SAS 9.1.3（SAS Institute，Cary，NC）软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，不同时间点的比较采用重复测量的方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围绝经期子宫肌瘤患者用药前后主要临床症状Kupperman评分比较

用药后3、6、9、12、24个月患者Kupperman总分及各项得分均明显低于用药前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 围绝经期子宫肌瘤患者用药前后子宫和子宫肌瘤情况比较

用药后9、12、24个月，患者子宫体积较用药前明显缩小，差异有统计学意义（P < 0.05）；而用药后患者子宫内膜厚度及子宫肌瘤体积与用药前相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 围绝经期子宫肌瘤患者用药前后血清FSH、LH和E2水平比较

用药后患者血清FSH水平较用药前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；血清LH和E2水平与用药前比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

围绝经期由于卵巢功能衰退或丧失，导致性激素分泌减少或引起波动，会出现一系列症状，如月经紊乱、绝经相关血管舒缩症状（潮热、出汗、失眠、情绪障碍等）、泌尿生殖道症状（阴道干涩、疼痛、性交困难、反复的阴道炎和泌尿系统感染），病程长短不一，症状或体征等临床表现无规律性，并伴随一系列神经心理症状[5-6]，对围绝经期患者身心健康和生活质量产生一定影响。MHT可通过调整卵巢和内分泌功能，刺激卵泡，改善和满足性功能，减轻潮热、出汗等血管舒缩症状和缓解失眠、烦躁等精神症状，改善患者的围绝经期症状，对患者的身心均有益，提高生活质量[7-9]。本研究显示，与用药前相比，MHT治疗围绝经期子宫肌瘤患者3、6、9、12、24个月后Kupperman评分各项和总分均显著降低，血中FSH水平显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明MHT能够有效改善各种围绝经期临床症状，提高患者生活质量。同时本研究显示，用药前后患者血中LH和E2水平差异无统计学意义（P > 0.05）。此结果与李喜芳[10]研究结论不一致，尚需要更大样本量、更长时间的研究来证实。

子宫肌瘤在患者雌激素分泌旺盛的性成熟期发育，妊娠期增大，绝经后由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，肌瘤逐渐萎缩或者消退，是一种生殖系统激素依赖性良性肿瘤，其生长增殖与雌、孕激素密切相关[11-12]。有研究显示，围绝经期子宫肌瘤仍然占19%～33%，并未随激素水平的下降而萎缩或消退[13]。目前合并子宫肌瘤的围绝经期患者越来越多。MHT治疗围绝经期综合征主要是通过外源补充激素缓解因激素不足而造成的围绝经期症状。因此，使用MHT治疗围绝经期子宫肌瘤患者可能有肌瘤增大和相关症状复发的危险。MHT能否增加围绝经期患者子宫肌瘤的发病率，目前仍有争议，本研究对此进行了观察和分析，结果显示用药后患者子宫肌瘤体积较用药前略有增大，但差异无统计学意义（P > 0.05），表明绝经激素治疗能够有效改善围绝经期症状，但对子宫肌瘤的发生和发展影响不显著。此观察结果与李喜芳[10]研究结论相一致。同时，本研究显示，用药后子宫内膜厚度与用药前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；子宫体积用药后3、6个月与用药前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），用药后9、12、24个月较用药前缩小，差异有统计学意义（P < 0.05）；进一步增加了对围绝经期子宫肌瘤患者MHT的使用信心。endprint

MHT对子宫肌瘤体积的影响程度与用药方案和给药途径密切相关。长期以来对雌、孕激素种类、剂型、剂量、配伍方式及使用时间均进行了大量的基础和临床研究[14-16]。對于有完整子宫的妇女在应用雌激素时应同时加用适量的孕激素以保护子宫内膜，对于已经切除子宫的妇女则不必加用孕激素[17]。有研究发现，MHT口服给药可能较经皮贴剂给药更加安全[18]。有研究认为，MHT不宜用于子宫肌瘤类型为黏膜下肌瘤者，无症状的浆膜下子宫肌瘤和直径小于3 cm的肌壁间子宫肌瘤使用MHT相对安全[19]。大部分研究认为，小剂量口服雌二醇和安宫黄体酮不会导致子宫肌瘤的发生和发展[10，20-24]。本研究采用雌孕激素周期序贯方案治疗，给予口服小剂量戊酸雌二醇0.5～1.5 mg/d和黄体酮胶丸200 mg/d，结合个体不同阶段对药物的不同反应调整雌激素剂量，结果显示，与治疗前相比，用药后子宫肌瘤体积、子宫内膜厚度均无显著变化，用药后子宫体积较用药前缩小。提示小剂量雌激素和孕激素周期序贯方案行个体化治疗对子宫肌瘤的发展尚无影响。

综上所述，MHT可有效控制围绝经期症状，显著改善患者的生活质量，且小剂量雌孕激素个体化治疗，可以及时进行剂量调整，目前尚未发现MHT对子宫肌瘤的发展有影响。另外，本研究服药过程中，子宫内膜<5 mm、有不规则阴道流血3例，未经治疗，后自行好转。因此，围绝经期子宫肌瘤患者选择小剂量雌激素和孕激素序贯治疗安全、可靠。但限于本研究样本量较小，观察时间短，尚难确定MHT对围绝经期患者子宫肌瘤的远期影响。总之，围绝经期子宫肌瘤患者的MHT需继续进行多用药方案、更大样本量、更长时期的观察研究，同时要加强随访，对于出现不规则阴道出血者，密切观察行相关检查，必要时行分段诊刮，及时排除颈管或子宫内膜病变可能。

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（收稿日期：2017-05-21 本文编辑：程 铭）endprint