肺癌化疗患者经外周中心静脉置管术相关性静脉血栓的危险因素分析

原娜++王磊+武雪亮

[摘要] 目的 探討肺癌化疗患者经外周中心静脉置管术（PICC）相关性静脉血栓的发生率及危险因素。 方法 选取2014年1月～2015年1月河北北方学院附属第一医院住院的符合PICC置管要求的肺癌化疗患者157例，进行180 d的临床观察。根据多普勒超声结果确诊血栓形成。单因素分析和Logistic回归多因素分析年龄、性别、肿瘤类型、临床分期、治疗情况、合并症、置管静脉的选择、PICC置管时间和不同的化疗药物对肺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓的影响。 结果 157例肺癌患者中17例（10.8%）发生症状性PICC相关性静脉血栓。根据是否发生静脉血栓分为血栓组与无血栓组。在血栓组与无血栓组比较，性别、临床分期、使用依托泊苷差异有统计学意义（P < 0.05），年龄、肿瘤类型、治疗情况、合并症、置管静脉的选择及PICC置管时间差异无统计学意义（P > 0.05）。多因素Logistic回归分析显示：肺癌化疗患者PICC置管后使用依托泊苷发生相关性静脉血栓的风险增加1.373倍，女性发生静脉血栓的风险是男性的1.219倍，肺癌ⅢB～Ⅳ期发生静脉血栓的风险是Ⅱ～ⅢA的4.347倍。 结论 性别、临床分期和依托泊苷的使用是肺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓的危险因素。

[关键词] 肺癌；中心静脉置管；静脉血栓；化疗药物

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0086-05

Risk factors analysis of peripherally inserted central catheter associated thrombosis in lung cancer patients with chemotherapy

YUAN Na1 WANG Lei2 WU Xueliang3

1.Department of Radiotherapy， First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Intensive Care Unit， First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 3.Vascular Gland Surgery， First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To discuss the incidence rate and risk factors of peripherally inserted central catheter （PICC） related thrombosis in patients with lung cancer receiving chemotherapy. Methods From January 2014 to January 2015， in First Affiliated Hospital of Hebei North University， 157 patients with lung cancer receiving chemotherapy and PICC were selected and observed for 180 days. The diagnosis of thrombosis was based on Doppler Sonography. Age， gender， tumor type， clinical stage， treatment，c omplications， PICC catheter selection of vein， PICC catheter time， different chemotherapy drugs and the influence of PICC related thrombosis were analyzed by single factor and the multiple Logistic regression to study. Results Among 157 caces， 17 cases （10.8%） ocurred symptomatic PICC-related thrombosis. The patients were individed into PICC-related thrombosis group and no-PICC-related thrombosis group according into thrombosis occurrence. PICC-related thrombosis group and no-PICC-related thrombosis group were compared， the differences of gender， clinical stage， using Etoposide were statistically significant （P < 0.05）， the differences of the age， tumor type， treatment， complication， PICC catheter selection of vein and PICC catheter time were not statistically significant （P > 0.05）. the multiple Logistic regression analysis suggested that the risk of PICC related thrombosis with patients with lung cancer receiving of etoposide treatment increased 1.373 times， the risk of PICC related thrombosis in female was 1.219 times that in male，and the risk of ⅢB-Ⅳ stages was 4.347 times that ofⅡ-ⅢA stages. Conclusion The gender， clinical stages and using Etoposide are the risk factors in lung patients with PICC-related thrombosis.endprint

[Key words] Lung cancer； Peripherally inserted central catheter； Vein thrombosis； Chemical drugs

随着经外周中心静脉置管术（PICC）在恶性肿瘤患者中的广泛应用，随之而来的并发症也引起临床医师的关注，其中常见的并发症是PICC相关性静脉血栓。PICC相关性静脉血栓常伴有上肢深静脉血栓，严重可致肺栓塞，已成为造成恶性肿瘤静脉血栓的因素之一[1]。据报道，恶性肿瘤发生PICC相关性静脉血栓的概率为6%～15%，癌症相关性血栓在肺癌中的致死率上升为14%[2]，接受化疗的肺癌患者发生静脉血栓的概率为3%～30%[3]。近年来，关于PICC相关性静脉血栓危险因素的研究颇多，但肺癌化疗患者发生PICC相关性静脉血栓的研究较少，发生率仍不清楚，本研究通过回顾性研究来探讨接受化疗的肺癌患者发生PICC相关性静脉血栓的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年1月在河北北方学院附属第一医院住院的符合PICC置管要求的肺癌化疗患者157例，所有患者经病理确诊，并从置管到拔管资料完整。本研究通过河北北方学院附属第一医院伦理委员会审核通过，患者及患者家属均签署知情同意书。

1.2 PICC置管

PICC管均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC，型号7617405，规格4Fr，连接正压无针密封输液接头，型号9907.20，并每周统一采用0.9%生理盐水作为封管液体及3M Tegaderm敷贴。按标准具有PICC操作资质的副主任护师进行操作，在B超引导下以赛丁格式选择静脉行PICC置管术，PICC导管尖端位置由胸部X线确认，尖端位于上腔静脉内。

PICC相关性静脉血栓的发生率的计算为发生PICC相关性静脉血栓的数量除以所有PICC置管患者；PICC置管时间长度的计算为PICC置管到拔管这段时间；发生PICC相关性静脉血栓的时间长度的计算为PICC置管到多普勒超声确诊这段时间。

1.3 静脉血栓的定义及确诊

PICC相关性静脉血栓的定义为PICC管周或PICC置管处的血管壁上发生静脉血栓。PICC相关性静脉血栓的确诊：出现症状如沿置管静脉走行的局部红肿、压痛，患肢水肿，患肢周径增大，患肢静脉高压等，经彩色多普勒超声确诊，具体包括完全阻塞时病变段内不显示血流信号；不完全阻塞时彩色血流束变细，充盈缺损或绕行。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况

符合要求的157例肺癌化疗患者接受PICC置管术，进行了180 d的临床观察。年龄20～72岁，中位年龄为49岁。其中男72例（45.9%），女85例（54.1%）；非小细胞肺癌（NSCLC）109例（69.4%），小细胞肺癌（SCLC）48例（30.6%）；2009年颁布的肺癌TNM分期中的Ⅱ～ⅢA期59例（37.5%），ⅢB～Ⅳ期98例（62.5%）；同步放化疗74例（47.1%），单纯化疗83例（52.9%）；其中合并高血压的有31例（19.7%），合并糖尿病的有42例（26.8%），合并冠心病的有3例（1.9%）；PICC首次置入贵要静脉135（86.0%）例，头臂静脉15（9.6%）例，肘正中静脉4例（2.5%），肱静脉3例（1.9%）。

157例患者中17例（10.8%）發生症状性PICC相关性静脉血栓。其中发生PICC相关性静脉血栓的时间为15～126 d，中位时间为37 d；发生在贵要静脉8例，腋静脉3例，锁骨下静脉2例，发生在贵要、腋静脉2例，发生在腋、锁骨下静脉1例，发生在贵要静脉、腋静脉及锁骨下静脉1例。症状包括置管静脉的静脉炎和前臂肿胀，未见肺栓塞的发生。发生血栓时间在置管后1个月内3例，1～2个月7例，2～3个月4例，3～6个月3例。本研究对发生PICC相关性静脉血栓的17例肺癌患者给予皮下注射低分子肝素，2次/d的处理，2周或2周以上复查多普勒超声提示无血栓后拔除。

2.2 肺癌患者的临床特征与PICC相关性静脉血栓的分析

根据是否发生静脉血栓分为血栓组与无血栓组。其中血栓组17例，无血栓组140例。血栓组与无血栓组比较，临床分期、性别差异均有统计学意义（P < 0.05）；年龄、肿瘤类型、治疗情况、合并症、置管静脉的选择及PICC置管时间差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 不同化疗药物对PICC相关性静脉血栓的影响因素的分析

157例肺癌患者中97例（61.7%）使用以顺铂为基础的化疗方案，59例（37.5%）使用以多西他赛为基础的化疗药物。依托泊苷54例（35.0%）和卡铂54例（35.0%）为基础的化疗药物。其中依托泊苷在血栓组与无血栓组的差异有统计学意义（P < 0.05），其余化疗药物差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.4 肺癌患者PICC相关性静脉血栓的Logistic分析

根据单因素分析结果，将依托泊苷、性别、临床分期进行多因素Logistic回归分析，依托泊苷的风险率[Exp（B）]为1.373，性别的风险率为1.219，临床分期的风险率为4.347，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示肺癌化疗患者PICC置管后使用依托泊苷发生静脉血栓的风险增加1.373倍，女性发生静脉血栓的风险是男性的1.219倍，肺癌ⅢB～Ⅳ期发生静脉血栓的风险是Ⅱ～ⅢA的4.347倍。见表3endprint

3 讨论

据报道，肺癌是人类最常见的恶性肿瘤，发生率及死亡率仍居首位。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）作为长期输液或输注化疗药物的途径，自20世纪90年代引入中国来已广泛应用于肺癌患者。目前，关于肺癌患者PICC相关性静脉血栓的发生率的研究差异较大。Lee等[4]研究显示肺癌化疗患者有症状的PICC相关性静脉血栓的概率为5%，无症状的概率为13%～18%；Luo等[5]的结果显示有症状的为11.4%，无症状的为36.6%。而本研究主要针对有症状的肺癌化疗患者，发生率为10.8%。考虑与纳入标准不同有关，本研究未排除高血压、糖尿病、冠心病等合并症，这些疾病本身可诱发凝血功能障碍，加重血液黏度，倾向于血栓形成。所以，伴有高血压、糖尿病等血管疾病的肺癌化疗患者应成为关注对象，尽早采取预防措施。

国内外关于恶性肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的影响因素已有所报道，主要包括导管因素（导管尖端位置、置管史及血管内径等）、疾病及药物因素（化疗等）等方面[6-8]。本研究发现，临床分期在血栓组与无血栓组中的差异有统计学意义，Logistic分析显示临床分期是肺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓的独立危险因素。与Kang等[9]研究的结果一致。有研究认为接受化疗与否的进展期（ⅢB～Ⅳ）肺癌是静脉血栓的风险因素[10]，认为随着肺癌的进展，病情逐渐恶化，全身的多器官转移，使恶性肿瘤细胞可释放大量的肿瘤坏死因子等细胞因子，另外体内淋巴细胞（单核细胞或巨噬细胞等杀伤细胞）与肿瘤细胞的相互作用，进一步释放组织因子，造成血管内皮的损伤，加重血液高凝。还有研究认为与促凝血基因突变有关，Arslan等[11]報道纯合子的MTHFR A1298C突变的肺癌患者易发生静脉血栓。本研究结果显示，性别也是肺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓的危险因素，女性患者较男性更易出现静脉血栓。与陈林等[12]研究相一致，认为与女性体内雌激素的水平有关。而Bertoglio等[13]研究显示性别与PICC相关性静脉血栓无相关性。Fletcher等[14]研究结果显示男性较女性易发生静脉血栓。目前关于性别的研究尚无统一结论。

本研究还显示，年龄、肿瘤类型、合并症、治疗情况、置管静脉的选择及PICC置管时间均不是PICC相关性静脉血栓的危险因素。有一项长期5年的前瞻性研究认为选用管径粗、静脉瓣少的贵要静脉，可以减少PICC相关性静脉血栓的发生[15]。本研究未发现置管静脉的选择对血栓的影响，考虑与86%的患者选用贵要静脉有关。Zhang等[16]研究发现治疗情况与静脉血栓形成有关，提示放疗和化疗均与静脉血栓呈正相关性，认为放疗可损伤照射处的血管引起血栓形成；而Liu[17]研究发现化疗可使静脉血栓的风险增加6.5倍。但关于放化疗与PICC相关性静脉血栓的研究较少。本研究中的治疗情况均含有化疗，不同部位的肿瘤放疗部位及剂量不同，因此放化疗和单纯化疗未见差异。目前关于年龄、PICC置管时间的研究尚不统一[18-19]，有待于进一步研究。

多数研究认为，接受化疗的恶性肿瘤患者易发生静脉血栓，而血栓发生的部位多并发于置管处的肢体静脉[20]。认为在PICC置管过程损伤血管内皮的基础上，化疗药物的反复冲击，血管反复刺激，血管损伤及收缩持续存在，促使血栓形成。考虑与导管置管过程中直接或间接造成血管内皮的损伤，化疗药物的反复冲击，加重血管收缩，从而影响凝血功能与纤溶功能的平衡，促进血栓形成。有学者[21]研究输液港相关静脉血栓时发现TEC/EC-T化疗方案的发生率较高，但具体哪种化疗药物的影响未进一步研究。Moore等[22]研究认为顺铂药物的使用是肺癌患者发生静脉血栓的危险因素。而顺铂对于PICC相关性静脉血栓的影响研究较少。本研究未发现顺铂与PICC相关性静脉血栓有相关性，但发现依托泊苷是肺癌患者PICC相关性静脉血栓的危险因素。考虑与依托泊苷输液时间长肢体制动有关，具体机制仍待进一步研究。

综上所述，影响肺癌化疗患者发生PICC相关性静脉血栓的机制有多种因素决定。本研究表明，性别和临床分期、依托泊苷的使用是引起肺癌PICC相关性静脉血栓的危险因素。望上述因素的研究将助于最大限度的避免不利因素，减少PICC相关性静脉血栓的风险。

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（收稿日期：2017-06-12 本文编辑：苏 畅）endprint