经导管动脉化疗栓塞治疗在晚期膀胱癌合并出血中的作用

卢伟++杨超++马军朋+杜鹏+蒋富强+杨剑+解鹏++张哲

[摘要] 目的 探讨经导管动脉化疗栓塞术（TACE）在控制晚期膀胱癌的膀胱出血以及控制肿瘤生长中的作用。 方法 选择2015年1月～2016年12月海军总医院收治的43例晚期膀胱癌并肉眼血尿患者，采用经导管膀胱动脉灌注化疗并用栓塞微球栓塞供血动脉，30 d后再重复治疗1次，观察膀胱出血止血成功率、肿瘤病灶缩小情况以及肿瘤降期的情况。 结果 第1次TACE后所有患者膀胱出血均得到控制，止血成功率为100%。第2次治疗后30 d，MRI提示腫瘤体积缩小大于50%者27例（62.8%），12例（28.0%）患者获得降期，肿瘤分期与术前比较差异有统计学意义（P < 0.05）。未见严重副作用和并发症。 结论 TACE可以有效控制晚期膀胱癌的膀胱出血，并对肿瘤生长有明显抑制的作用。

[关键词] 膀胱癌；膀胱出血；经导管动脉化疗栓塞术；肿瘤分期

[中图分类号] R693 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0082-04

Transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of advanced bladder cancer with hemorrhage

LU Wei YANG Chao MA Junpeng DU Peng JIANG Fuqiang YANG Jian XIE Peng ZHANG Zhe

Department of Interventional Medicine， Navy General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To investigate effects of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） in the treatment of controlling the bladder bleeding and inhibiting the tumor growth in advanced bladder cancer. Methods From January 2015 to December 2016， in Navy General Hospital， 43 patients with advanced bladder cancer and gross hematuria were selected， they were treated with bladder arteries chemoembolization （TACE）. All the patients presented macroscopic haematuria. The catheters were inserted into bladder supplying arteriesand anticancer drugs infusion and followed by embolization with microsphere. Procedures were repeated 30 d after the first treatment. The success rate of hemostasis， shrinkage of tumor and downstage of tumors after TACE was observed. Results Bladder bleeding stopped after the first TACE in all patients. Bladder tumor shrinkageof more than 50% in 27 patients （62.8%） was found by MRI 30 d after the second treatment. Down stage of tumors were found in 12 patients （28.0%）. The differences of tumor stage between pre and post treatment were statistical significant （P < 0.05）. No serious side effects and complications were developed in all patients. Conclusion TACE is effective in controlling bladder bleeding in advanced bladder cancer. The tumor growth is significantly inhibited by the procedures.

[Key words] Bladder cancer； Bladder bleeding； Transcatheter arterial chemoembolization； Tumor staging

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，世界范围每年新发病例超过30万例。膀胱癌在恶性发病率居第9位（男性居第6位，女性第16位），男性发病率为女性的3～4倍，死亡排位第8位。且随着年龄增长，膀胱癌发病率和死亡率逐渐升高，城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村[1]。非肌层浸润性膀胱尿道上皮癌主要采用手术治疗[2-4]。但术后复发是影响生存率的重要因素，复发相关因素有肿瘤大小、数目分级、部位等。如多灶性膀胱癌发生转移的概率为单灶性的5倍[5-10]。不能经膀胱镜微创手术切除的肿瘤可以采用部分膀胱切除、化疗、放疗、光动力治疗等。1974年Hald和Myging首次报道单侧髂内动脉栓塞术治疗膀胱癌导致难治的膀胱出血[11]。1982年McIvor等[12]报道35例晚期膀胱癌行动脉取得较好疗效，有效率达92%。目前经导管灌注化疗或和栓塞化疗主要用于膀胱癌合并严重出血的患者，膀胱癌合并严重出血且保守治疗无效时，有时是致命的，出血的原因多因为肿瘤血管破裂、肿瘤表面毛细血管渗血、放射性膀胱炎、环磷酰胺导致出血性膀胱炎等。经选择性栓塞或经导管化疗灌注术可以达到较好疗效[6-10，13]。此外，髂内动脉化疗栓塞术（TACE）除有治疗难治性出血的目的，还可以控制肿瘤生长，延长疾病控制时间，为一些晚期不能手术的患者创造手术治疗机会[14]。本文通过对43例膀胱癌合并难治性出血的患者行TACE，观察TACE在控制出血、缩小瘤体及降低肿瘤分期的情况，本研究旨在探讨TACE在中晚期膀胱癌治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年12月海军总医院收治的43例中晚期膀胱癌患者，病理诊断均为尿路上皮癌，其中男30例，女13例。所有患者均存在持续肉眼血尿，其中初治12例，术后复发31例。术前所有患者均行详细MRI检查，根据TNM分期为：T2a 1例，T2b 2例，T3a 7例，T3b 12例，T4a 15例，T4b 6例。除2例T2b患者外，所有患者均存在真骨盆內单发（N1）或多发（N2）转移。主要症状为：肉眼血尿34例（95%），排尿困难伴膀胱积血10例（28%），下腹部疼痛4例（11%），尿频5例次，尿失禁1例、排尿疼痛1例。

TACE适应证：①持续性出血，药物或物理方法不能止血，或止血只能短暂有效，间断大量出血伴血块堵塞尿道或尿管致尿储留；②患者为术后复发、不能再次手术，或耐受外科手术；③全身静脉化疗效果差，或无法耐受其他治疗方法。

TACE的主要目的：①通过栓塞止血；②化疗灌注结合栓塞治疗使肿瘤缩小，或控制生长，延缓发展；③对于初治较为早期病例，TACE为内镜下切除治疗及联合放疗创造时机；④解除尿路梗阻（肿瘤生长压迫尿道口或积血频繁阻塞尿道或导尿管）。

1.2 方法

TACE治疗：所有患者均采用Seldinger技术穿刺插管技术倒入5Fr导管鞘，随后经导管鞘导入5Fr的Cobra或Robert导管，经导丝导引分别进入双侧髂内动脉主干，造影寻找并判断肿瘤的供血动脉，必要时选择微导管超选择到供血动脉内（主要为膀胱上、下动脉），再次造影明确为肿瘤供血动脉后，行供血动脉化疗灌注，方案为：吉西他滨1000 mg第1天和顺铂60 mg第1天。随后采用300～500 μm直径的Embosphere微球（美国）行动脉栓塞，栓塞终点为肿瘤染色基本消失，但主干及其分支存在。所有肉眼血尿患者均术前放置导尿管，既便于观察膀胱出血程度，又可预防血块堵塞尿道。所有患者均于首次TACE术后1个月再次行TACE术（方式同第1次）以巩固疗效。

术后观察患者症状缓解率如肉眼血尿、排尿困难、腹痛、尿频以及尿失禁的好转情况。术前、第3次术后30 d检查膀胱MRI，比较膀胱壁病灶体积变化情况，选择可测量病灶或最大病灶的直径进行前后比较，统计术后2个月的客观有效率，病灶缩小大于50%为有效。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，计数资料等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究43例肉眼血尿患者治疗后肉眼血尿均明显改善，其中术后1 h导尿管尿液清亮34例，9例出现间断血尿（考虑与膀胱内积血有关），该9例患者均于术后12 h内尿液清亮，术中止血有效达100%。10例排尿困难患者6例排尿困难消失，4例症状减轻。4例下腹疼痛术后均明显减轻，1例尿失禁的患者症状未见明显减轻。

患者第2次TACE后30 d复查MRI，根据肿瘤大小和浸润情况再分期，12例患者获得降期（28.0%），分期情况与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）（表1）。MRI观察肿瘤不同程度缩小者38例，其中肿瘤体直径缩小大于50%者24例，有3例患者肿瘤TACE后几乎完全消失，该3例患者结合放疗得到完全缓解（图1）。客观有效患者27例（肿瘤体积缩小大于50%者）（图2），占62.8%。另外4例患者获得手术切除机会。

3 讨论

膀胱出血是膀胱癌最常见的症状，80%～90%膀 胱癌患者以肉眼血尿为首发症状[15]。晚期膀胱癌出现难治性、顽固性膀胱出血患者占50%～60%。早期Pisco等[16]在大组的回顾性分析中发现对晚期盆腔肿瘤行髂内动脉前干栓塞后，膀胱出血止血成功率可达69%。El-Assmy等[17]对一组膀胱癌出血患者栓塞后随访6～12月，发现57%的膀胱出血未出现再次止血，因此经导管动脉栓塞术在控制晚期膀胱癌出血疗效得到肯定。

用弹簧圈对髂内动脉前干行永久性栓塞是安全有效的，文献报道[18-21]应用弹簧圈栓塞同时行双侧髂内前干栓塞，长期随访没有发现出现盆腔脏器缺血坏死现象，出血复发率也较低。髂内动脉TACE对膀胱出血的控制率与外科手术效果相当，但创伤小，术中需输血量明显小于外科手术。膀胱癌采用明胶海绵等颗粒栓塞剂栓塞证实为安全有效[3]。本研究超选择膀胱动脉插管，采用栓塞微球栓塞、配合区域性化疗药物灌注，止血成功率达100%，未出现膀胱缺血坏死并发症，说明永久栓塞剂同样适用于膀胱癌的栓塞治疗。

膀胱癌供血动脉多源于膀胱上或和下动脉，占85%，也可源于阴部内动脉、闭孔动脉、骶正中动脉、臀下动脉、直肠下动脉、髂外动脉分支、腹壁下动脉。栓塞前需仔细寻找供血动脉，并行超选择插管灌注化疗栓塞。由于髂内动脉分支多且集中，前后重叠现象明显，加上肿瘤可能导致的动脉迂曲或推压移位，导致一些动脉的开口难以寻找，因此在临床实践中多使用斜位透照以便寻找供血动脉开口。微导管常用于超选择插管，可避免使用常规导管和导丝对血管的刺激导致血管痉挛、内膜损伤甚至血管破裂。在不能超选择插管成功患者，可用弹簧圈栓塞臀上动脉起始，在髂内动脉前干行化疗栓塞。本研究中，3例患者因髂总动脉迂曲、且大量钙化斑块致同侧膀胱动脉插管困难，该3例患者采用弹簧圈栓塞臀上动脉，在髂内动脉主干行化疗栓塞。该法可避免药物和栓塞剂误栓臀上动脉导致的臀肌坏死。

弹簧圈栓塞髂内动脉前干可减少动脉压力和血流量，止血效果较好。但是单纯栓塞髂内动脉，不能完全阻断膀胱癌组织的末梢血流，肿瘤细胞不会出现大量缺血坏死，在控制膀胱肿瘤生长疗效不佳。超选择膀胱动脉的化疗灌注加栓塞，不但可以控制膀胱出血，还有利于控制膀胱肿瘤生长。膀胱局部动脉灌注抗癌药物联合放疗治疗局部浸润性膀胱癌取得了较好的疗效。本研究对于组晚期膀胱癌并出血的患者进行超选择膀胱肿瘤供血动脉灌注化疗并行栓塞，结果显示止血成功率达100%。经过2周期治疗，肿瘤体积缩小，浸润范围缩小，客观有效率62.8%（肿瘤体积缩小大于50%者）。28.0%的患者获得临床降期，4例患者获得二期手术切除机会。本组患者均未出现明显并发症。因此，本研究结果表明，晚期膀胱癌经过经导管膀胱动脉化疗栓塞术治疗仍可以取得较好疗效，副作用及并发症少，值得推广。

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（收稿日期：2017-06-10 本文编辑：苏 畅）