地衣芽孢杆菌联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎的疗效及其对血清IL—17、IL—23、TNF—α的影响

王澍琴　王学玲　王岚

[摘要] 目的 研究地衣芽孢杆菌辅助治疗溃疡性结肠炎（UC）的临床疗效及可能机制。 方法 将46例住院治疗的UC患者随机分成对照组及研究组，每组23例。对照组给予口服美沙拉嗪肠溶片1.0 g/次、4次/d，研究组在对照组基础上加用地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5 g/次、3次/d。疗程均为2个月。比较两组患者治疗前及治疗2个月后 Mayo疾病活动性评分、临床疗效及血清IL-17、IL-23、TNF-α水平。 结果 两组治疗后Mayo评分均较治疗前明显下降（P均<0.01），且以研究组降幅明显（P<0.01）。两组治疗总有效率无明显差异（P>0.05），但研究组显效率高于对照组（P<0.05）。两组治疗后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平均较治疗前明显下降（P均<0.01），研究组IL-17、IL-23、TNF-α水平降低更明显（均P<0.01）。 结论 地衣芽孢杆菌联合美沙拉嗪较单用美沙拉嗪能更好地改善UC患者临床症状，可能与地衣芽孢杆菌协同下调血清IL-17、IL-23、TNF-α水平有关。

[关键词] 溃疡性结肠炎；地衣芽孢杆菌；IL-17；IL-23；TNF-α

[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）23-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of bacillus licheniformis in auxiliary treatment of ulcerative colitis （UC） and its possible mechanism. Methods A total of 46 cases of hospitalized patients with UC were randomly divided into control group （n=23） and study group （n=23）. The control group was given treatment of mesalazine （1.0 g/times， 4 times/day）， on the basis of this， the study group was treated with bacillus licheniformis capsule （0.5 g/times， 3 times/day）. The course of treatment was 2 months. The Mayo disease activity score， clinical efficacy and serum IL-17， IL-23 and TNF-α levels were compared between the two groups before and after 2 months of treatment. Results The Mayo scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment（all P<0.01）， and the study group decreased significantly （P<0.01）. There was no significant difference in total effective rate between the two groups （P>0.05）， but the effective rate of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment， serum IL-17， IL-23 and TNF-α levels were significantly lower than those before treatment in two groups （all P<0.01）， and the levels of IL-17， IL-23 and TNF-α were significantly lower in the study group（all P<0.01）. Conclusion The combination of bacillus licheniformis and mesalazine can better improve the clinical symptoms of UC patients， it may be associated with the down-regulation of serum IL-17， IL-23， TNF-α levels.

[Key words] Ulcerative colitis； Bacillus licheniformis； IL-17； IL-23； TNF-α

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种主要累及结直肠黏膜的慢性非特异性炎症性疾病，临床以反复发作的黏液脓血便、腹痛、腹泻为主要症状。近年UC在我国的发病率逐渐上升，但病因及发病机制尚不明确。研究发现[1-2]，肠道菌群失调是引起腸道免疫紊乱的重要因素，其在UC发病过程中起着重要作用，益生菌有助于改善UC患者临床症状，但具体机制尚不明确。本研究通过观察美沙拉嗪及美沙拉嗪联合地衣芽孢杆菌治疗UC的临床疗效，并比较两组治疗前后白细胞介素（interleukin，IL）-17、IL-23、TNF-α水平，探讨地衣芽孢杆菌治疗UC的可能机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

UC的诊断依据中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（2012年·广州）》[3]。选取我院2016年5月～2017年2月住院治疗的初治UC患者46例，其中男30例，女16例，年龄23～71岁，平均（37.4±4.6）岁，轻度UC 19例，中度27例。纳入标准：（1）不合并外周关节炎、原发性硬化性胆管炎等自身免疫性疾病；（2）不合并妊娠、肿瘤、精神疾病、严重的心肺等重要脏器疾病；（3）除外重度UC、肠结核、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠病、结肠克罗恩病、抗生素相关性肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎；（4）除外对美沙拉嗪或地衣芽孢杆菌过敏者；（5）近1个月未使用过激素等对UC治疗有影响的药物。本研究过程中无失访病例，所有研究对象均签署知情同意书。将患者随机均分为对照组和研究组，对照组男14例，女9例，平均年龄（38.1±4.9）岁，轻度9例，中度14例。研究组男16例，女7例，平均年龄（36.8±4.2）岁，轻度10例，中度13例。两组患者在性别、年龄、病情程度方面比较，均无统计学差异（P>0.05）。endprint

1.2方法

对照组给予口服美沙拉嗪肠溶片1.0 g/次、4次/d；研究组在对照组基础上加用地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5 g/次、3次/d。两组疗程均为2个月。研究期间嘱患者进易消化、高蛋白质、低纤维饮食，避免辛辣刺激饮食，避免着凉感冒及服用其他药物、保健品。

1.3主要药品、试剂及仪器

美沙拉嗪肠溶片（商品名：莎尔福，德国Losan Pharma GmbH生产，0.5 g×40片/盒）；地衣芽孢杆菌活菌胶囊（商品名：整肠生，沈阳第一制药厂生产，0.25 g×6粒/盒）；IL-17、IL-23、TNF-α ELISA试剂盒（上海酶联生物科技有限公司）；Olympus电子结肠镜。

1.4观察指标

1.4.1 疾病活动性、临床疗效及不良反应 依据改良的Mayo评分系统[3]，从腹泻、便血、肠镜下肠黏膜外观、医师总体评价4个方面分别于患者入院后次日及采用美沙拉嗪腸溶片或美沙拉嗪肠溶片联合地衣芽孢杆菌活菌胶囊治疗2个月后进行疾病活动性评估。评分≤2分且无单个分项评分>1分为症状缓解，3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动。累计每组总分值，计算平均分。Mayo评分降幅百分比=[（治疗前Mayo评分-治疗后Mayo评分）/治疗前Mayo评分]×100%。显效指治疗后Mayo评分降幅在51%～100%；有效指治疗后Mayo评分降幅在30%～50%；无效指治疗后Mayo评分降幅<30%。总有效率=[（显效例数+有效例数）/总例数]×100%。通过电话随访或门诊就诊方式记录患者不良反应情况。

1.4.2 血清IL-17、IL-23、TNF-α的检测 所有患者入院后次日及用美沙拉嗪肠溶片或美沙拉嗪肠溶片联合地衣芽孢杆菌活菌胶囊治疗2个月后，清晨空腹采集6 mL外周静脉血，离心所得血清置-80℃冰箱保存待检测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清IL-17、IL-23、TNF-α水平，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.5统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，配对资料及组间均数比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后Mayo疾病活动性评分情况比较

两组治疗后Mayo评分均较治疗前明显下降（t=9.64、13.34，P<0.01），且以研究组降幅明显，两组治疗后比较，差异具有统计学意义（t=5.53，P<0.01）。见表1。

2.2 两组临床疗效比较

两组治疗总有效率无明显差异（χ2=0.14，P>0.05），但研究组显效率高于对照组，差异有统计学差意义（χ2=4.39，P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平变化

两组治疗后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（对照组t=11.91、11.57、4.55；研究组t=13.41、15.33、5.04；P均<0.01）；且研究组IL-17、IL-23、TNF-α水平降低更明显，两组治疗后比较，差异有统计学意义（t=5.65、3.22、3.71，P均<0.01）。见表3。

2.4 不良反应情况

治疗期间两组均未出现发热、腹泻加重、明显的肝肾功能异常及停药情况，不良反应均能耐受。对照组与研究组不良反应发生率分别为17.4%（4/23）、8.7%（2/23），两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

UC病程长，易反复，具体病因及发病机制尚不明确。目前普遍认为UC与宿主的遗传易感性、肠道菌群、肠黏膜免疫等多种因素有关。其中，肠道菌群及肠黏膜免疫失调成为近几年研究的热点。Linskens RK等[4]在炎症性肠病患者的粪便菌中发现双歧杆菌等厌氧菌数量明显减少，而真杆菌、消化球菌和肠杆菌等数量增多。Nemoto H等[5]对UC患者进行研究，结果提示UC患者肠道菌群多样性较健康人明显下降，其中杆菌下降明显，肠球菌数量较健康人升高。因此，肠道菌群失调可能是UC的主要发病机制之一。

整肠生是我国研发的单菌种益生菌，主要成分为地衣芽孢杆菌活菌，其具有耐热、耐酸、生存条件要求低、可以在室温下贮藏等优点。研究发现[6]，整肠生联合美沙拉嗪缓释片治疗UC的疗效优于单用美沙拉嗪缓释片。有学者通过观察整肠生治疗实验性结肠炎小鼠模型的疗效[7]，发现整肠生能促进肠黏膜屏障功能恢复，同时下调炎症因子表达，促进免疫功能恢复。

本研究结果显示，两组治疗后Mayo评分均明显下降，以研究组下降更显著，两组总有效率无明显差异，但研究组显效率高于对照组，且研究组不良反应发生率低于对照组，可见在治疗UC中地衣芽孢杆菌联合美沙拉嗪具有协同疗效，能更好地促进UC患者临床症状及肠黏膜炎症的缓解。但地衣芽孢杆菌联合美沙拉嗪治疗UC的作用机制尚不清楚。

传统观点认为炎症性肠病与Th1、Th2细胞所介导的免疫应答有关，近年研究发现 IL-23/IL-17轴在炎症性肠病的发病机制中可能占据关键地位[8]。IL-23主要由肠黏膜固有层中抗原呈递细胞如树突细胞和巨噬细胞产生，主要效应细胞为记忆T细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞和部分树突细胞[9]。Th17细胞与Th1、Th2同属CD4+T细胞，IL-23不仅促进Th17发育和扩增，还能特异激活记忆Th17并使其分泌IL-17，后者刺激成纤维细胞、内皮细胞、巨噬细胞和上皮细胞分泌多种炎症介质，如IL-1、IL-6、TNF-α、NOS-2和粒细胞趋化因子等，募集中性粒细胞诱导炎症发生[10]。TNF-α在T细胞依赖的肠道炎症中起重要的促进作用，其主要以自分泌和旁分泌的方式在肠道局部发挥作用，刺激各种炎症介质产生，放大炎症连锁反应，激活凝血系统，最终导致肠黏膜的损伤[11]。付好等[12]研究证实UC患者肠黏膜中TH17细胞数量及IL-17、IL-23表达增加，且与病情呈正相关。郑紫丹等[13]研究显示，UC患者血清IL-23和IL-17水平随UC病情加重而逐渐增高，提示IL-23与IL-17可能参与了UC肠道炎症的形成。研究发现[14-15]，益生菌（养乐多、干酪乳杆菌）联合美沙拉嗪较单用美沙拉嗪更能显著改善活动期UC患者临床症状，同时能明显下调血清TNF-α、IL-17、IL-23水平，提示IL-23/IL-17轴可能是益生菌辅助治疗UC的一个重要环节。那么，地衣芽孢杆菌联合美沙拉嗪治疗UC的协同效应是否与IL-17/IL-23轴有关呢？本研究结果显示，地衣芽孢杆菌联合美沙拉嗪能更显著地降低血清IL-17、IL-23、TNF-α水平，提示地衣芽孢杆菌与美沙拉嗪在治疗UC中的协同疗效可能与抑制IL-23/IL-17轴有关。推测可能由于某些内源或外源因素使遗传易感者肠道菌群紊乱，导致肠黏膜屏障受损，肠道内抗原物质进入肠黏膜固有层，使CD4+T细胞异常活化、免疫失调，持续释放一系列促炎细胞因子，同时肠道致病菌及其释放的毒素增多，共同导致了UC患者肠黏膜的损伤。因此，调节肠道菌群、抑制促炎细胞因子的释放至关重要，IL-23/IL-17轴有可能成为治疗UC的有效靶点。endprint

综上所述，地衣芽孢杆菌联合美沙拉嗪较单用美沙拉嗪能更好地改善UC患者临床症状，降低血清IL-17、IL-23、TNF-α水平，提示地衣芽孢杆菌对UC具有良好的辅助治疗作用，其作用机制可能与抑制IL-23/IL-17轴、调节机体免疫炎症反应有关。由于本试验样本量小，还需进一步的研究证实。

[参考文献]

[1] Denson LA. The role of the innate and adaptive immune system in pediatric inflammatory bowel disease[J]. Inflamm Bowel Dis，2013，19：2011-2020.

[2] Shen J，Zuo ZX，Mao AP. Effect of probiotics on inducing remission and maintaining therapy in ulcerative colitis，Crohns disease，and pouchitis：Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Inflamm Bowel Dis，2014， 20：21-35.

[3] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）[J]. 胃肠病学，2012，17（12）：763-781.

[4] Linskens RK，Huijsdens XW，Savelkoul PH，et al. The bacterial flora in inflammatory bowel disease：Current insights in pathogenesisand the influence of antibiotics and probiotics[J]. Scand J Gastroenterol Suppl，2001，234：29-40.

[5] Nemoto H，Kataoka K，Ishikawa H，et al. Reduced diversity and imbalance of fecal microbiota in patients with ulcerative colitis[J]. Dig Dis Sci，2012，57：2955-2964.

[6] 鐘志华. 整肠生联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎的临床疗效观察[J]. 中国医药指南，2010，8（33）：80-82.

[7] 郑楠，王雪明，苏丽，等. 地衣芽胞杆菌对实验性结肠炎相关肝脏病变的疗效及机制影响[J]. 世界华人消化杂志，2015，27：4399-4405.

[8] 肖南平，欧阳钦. IL-23/IL-17轴与炎症性肠病[J]. 国际消化病杂志，2008，28（3）：234-236.

[9] Kreymborg K，Bohlmann U，Becher B. IL-23：Changing the verdict on IL-12 function in inflammation and autoimmunity[J]. Expert Opin Ther Targets，2005，9（6）：1123-1136.

[10] Yen D，Cheung J，Scheerens H，et al. IL-23 is essential for T cellmediated colitis and promotes inflammation via IL-17 and IL-6[J]. J Clin Inves，2006，116：1310-1316.

[11] 张烁，姒健敏. 靶向肿瘤坏死因子治疗溃疡性结肠炎研究进展[J].国际消化病杂志，2008，28（3）：214-216.

[12] 付好，童晶晶，潘琦，等. IL-23/IL-17炎症轴在溃疡性结肠炎中的作用[J]. 中华消化内镜杂志，2010，27（4）：200-203.

[13] 郑紫丹，万晓强，刘梁英，等. 溃疡性结肠炎患者血清IL-23和IL-17的水平变化及意义[J]. 细胞与分子免疫学杂志，2011，27（2）：203-204.

[14] 邢晔陈，庞智，刘志峰，等. 干酪乳杆菌联合美沙拉秦治疗溃疡性结肠炎的疗效和安全性观察[J]. 中华消化杂志，2016，36（10）：703-705.

[15] 庞智，李宁，丁海燕，等. 益生菌联合美沙拉秦治疗溃疡性结肠炎的疗效和安全性观察[J]. 中国微生态学杂志，2016，28（1）：41-46.

（收稿日期：2017-05-23）endprint