超声观察尿道旋转角在女性压力性尿失禁中的应用

肖 汀，张新玲，杨丽新，毛永江，黄泽萍，甘宜鑫

（中山大学附属第三医院超声科，广东 广州 510630）

超声观察尿道旋转角在女性压力性尿失禁中的应用

肖 汀，张新玲，杨丽新，毛永江，黄泽萍，甘宜鑫

（中山大学附属第三医院超声科，广东 广州 510630）

目的：探讨经会阴超声观察尿道旋转角在女性压力性尿失禁（SUI）中的诊断价值。方法：回顾性分析2012年11月—2015年11月经临床诊断为SUI女性患者260例为病例组，同时选择无症状女性患者60例作为对照组，两组患者均进行经会阴超声检查，观察两组患者尿道旋转角（URA）的情况，评估URA在SUI中的诊断价值。结果：两组患者年龄、BMI比较无统计学差异（P＞0.05）。病例组患者 URA 大小（57.0±26.9）°，对照组患者 URA 大小（32.3±13.3）°，两组结果比较具有统计学差异（P＜0.05）。应用受试者工作（ROC）曲线分析得出，当以URA 45°作为诊断SUI的截断值，其曲线下面积为0.771，敏感度为66.8%、特异度为85.0%。结论：尿道旋转角在女性压力性尿失禁诊断中具有较高的价值，诊断截断值的确定有助于临床对SUI患者的诊断及评估。

尿失禁，压力性；超声检查，多普勒，彩色

在中国约20%～30%女性受到压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）的困扰，严重影响了女性身心健康[1]，近年来发展起来的经会阴超声为SUI的诊断提供了一种有效简便的方法。研究表明经会阴超声是评估盆底解剖及功能的重要方式，是目前评估尿道活动性最敏感的方法[2]，而尿道旋转角（Urethral rotation angle，URA）是体现尿道活动性的重要指标之一，是诊断SUI的重要指标[3]，但据笔者所查文献目前国内外尚未有大样本量关于URA在SUI中诊断标准及价值的研究报道。本研究旨在应用经会阴超声观察SUI患者及无症状者URA，更充分认识URA并探讨其在SUI诊断中的价值，寻找诊断SUI的截断值，为临床诊断SUI提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年11月—2015年11月在我院进行盆底超声检查并经临床诊断为SUI的女性患者312例为病例组，SUI临床诊断标准：①患者有明显的症状，即咳嗽、用力、大笑等腹压增加时出现不自主漏尿，而正常情况下无漏尿；②尿动力学检查或临床查体（如指压实验、棉签实验、膀胱颈抬高实验、排尿日记等）阳性[1]。排除[4-5]：①盆底超声图像存储不完整或不清晰者；②近3月有服用可能引起尿失禁的药物如激素等；③盆腔手术史；④无法配合检查或不能完成正确Valsalva动作，最终260例患者入组病例组。同时选择同时期无SUI的60名女性为对照组，对照组患者均无上述排除标准中症状或病史。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用GE公司 E8彩色多普勒超声诊断仪，配置RAB4-8L容积探头，探头频率4～8 MHz。

1.2.2 方法

嘱患者排空大小便后，仰卧于检查床上，双腿屈曲轻度外展呈截石位。采用专用探头套包裹探头，探头套内外均涂多量消毒耦合剂，避免探头套与探头间存在空气影响图像质量，将探头置于大阴唇间，分别在静息及最大Valsalva动作时清晰显示盆底正中矢状切面，包括耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、直肠、肛管、肛直肠角等（图1）。对受检者在静息状态、Valsalva动作的二维图像及四维容积图像分别进行采集和储存。存储后采用4D View软件进行后处理。测量最大Valsalva动作时近段尿道较静息时偏转的角度即为URA（图2）。

Valsalva动作：检查前指导患者做正确的Valsalva动作，即深吸一口气后使劲往下用力作排气排便动作，用力时间持续5 s以上，同时避免肛提肌共激活作用，此时，盆底超声可以观察到盆腔脏器向下、向后移动，同时肛提肌裂孔面积增大，一般嘱患者做3次Valsalva动作，取程度最大的一次为研究所用[3]。

1.3 统计分析

采用SPSS 20.0软件包进行分析，两组间计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验进行分析。采用Medclae 13.0统计分析软件确定诊断截断值及曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料结果比较

病例组 260 例，年龄 20～74 岁，平均（34.3±11.7）岁，体质量指数（BMI）为 17～31 kg/m2，平均（22.8±3.0） kg/m2，对照组 60例，年龄 21～64 岁，平均（32.3±9.3）岁，BMI为 17～27 kg/m2，平均（22.3±2.0） kg/m2，两组结果比较均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 病例组与对照组患者URA对比分析

SUI组的 URA 为（57.0±26.9）°，明显大于对照组患者的（32.3±13.3）°，两组差异有统计学意义（P＜0.001）。

应用受试者工作（ROC）曲线分析（图3）：尿道旋转角诊断SUI的曲线下面积为0.771，诊断截断值为45°，其敏感度为66.7%，特异度为85.0%。

图1 PB：耻骨联合；U：尿道；BL：膀胱；CX：宫颈；R：直肠壶腹部；A：肛管。 图2 R代表静息状态，V代表最大Valsalva动作时，r代表URA。

图3 尿道旋转角受试者工作曲线图。Figure 3.The receiver operating curve of urethral rotation angle.

3 讨论

正常控尿机制的形成主要依赖于盆底支持结构的动态平衡，包括膀胱颈、尿道及其周围支持结构的控尿作用和尿道括约肌功能的正常发挥[6]，SUI患者由于盆底支持结构受损或薄弱，膀胱颈和近端尿道解剖支持存在缺陷，导致膀胱颈和近端尿道活动度增大，腹压增加时，压力仅传递至膀胱，不能有效传递至膀胱颈和尿道，从而使膀胱压力大于尿道压力而导致尿失禁。因此膀胱颈及近端尿道的过度活动与压力性尿失禁密切相关。在应力状态下，膀胱颈及近端尿道会出现向后下的旋转，这一运动可以通过会阴超声观察，并可通过测量近端尿道与某些轴线（如耻骨联合中心轴线）的夹角进行评估[5]。在本研究中，参照的是Dietz的测量方法[7]，即以人体中轴线为参考线，最大Valsalva动作时近端尿道较静息状态时旋转的角度为URA。因为人体中轴线较耻骨联合中心轴线更好把握，测量误差更小。本研究结果显示，SUI患者URA为（57.0±26.9）°，较对照组无症状者（32.3±13.3）°明显增大，两组结果比较具有统计学差异（P＜0.05），符合其解剖学特征，也与既往研究结果一致[5]。郭二芳等[8]研究79例SUI患者，得出轻度SUI患者 URA为（30.54±13.84）°，中重度患者尿道旋转角为（40.48±16.60）°，与本研究结果相差较大，可能与所研究患者尿失禁程度、膀胱充盈程度、检查方式（经阴道、会阴）等因素有关。在本研究中研究对象89%为轻中度患者，中重度患者纳入较少。此外膀胱的充盈程度不同会导致Valsalva动作的差异致使最终结果不同。在既往的部分研究中，选择不同程度充盈膀胱150 mL、250 mL、300 mL，充盈量较难把握，而且过度充盈膀胱会导致盆腔脏器下移受限而影响检查结果。在本研究中，患者检查前均完全排空膀胱，比不同程度充盈膀胱更简单且更具可操作性。可能检查方式（经阴道、会阴）不同也是导致不同研究结果的原因之一，因为尿道的全程是扭曲的，它的运动会受到探头压迫的影响，而经会阴超声较阴道超声的影响较小，因此尿道的活动度更大，更能真实反映其运动情况[5]。

本研究应用ROC曲线分析显示，当URA截断值为45°时，其诊断SUI的曲线下面积大于0.75，说明其具有较高的诊断价值，截断值的确定有助于临床对SUI患者的诊断评估及疗效判断。本研究结果与Green[9]提出的X线膀胱尿道造影膀胱膨出分型中所用URA界值一致，通过评估URA与45°的关系将膀胱膨出分为三型。毛永江等[10]验证此分型标准在经会阴超声中同样适用。

本研究通过较大样本量研究得出了URA在SUI中的诊断标准及价值，但尚存在一定的局限性，本研究中SUI患者主要为轻中度，因中重度病例数少，并未对不同尿失禁程度进行分层研究，此外分娩方式、分娩次数及产程等可能影响URA的因素并未纳入研究，本课题组将在后续的研究中进一步细化URA在SUI中的研究，提出更多分层的超声诊断标准。

综上所述，经会阴超声能清晰观察URA，URA的测定对临床SUI的诊断具有一定的作用，其超声诊断标准的提出更能为SUI的诊断提供客观依据。

[1]中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）[J]. 中华妇产科杂志，2011，46（10）：796-798.

[2]TorellaM,De FranciscisP,Russo C,etal.Stressurinary incontinence:usefulness of perineal ultrasound[J].Radiol Med,2014,119(3):189-194.

[3]Al-SaadiWI.Transperinealultrasonography in stressurinary incontinence:the significance of urethral rotationangles[J].Arab J Urol,2016,14(1):66-71.

[4]Zhang X,Chen Z,Song X,etal.application ofperineal ultrasound measurement and urodynamic study in the diagnosis and typing of stress urinary incontinence ultrasound and urodynamic study[J].Urologia,2013,80(3):233-238.

[5]Ying T,LiQ,Xu L,etal.Three-dimensionalultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and pelvic organ prolapse women[J].Int J Med Sci,2012,9(10):894-900.

[6]李宁，阚艳敏，马琳，等.经会阴超声对妊娠晚期压力性尿失禁患者盆底结构的观察[J]. 临床超声医学杂志，2015，17（8）：539-541.

[7]Dietz HP,Hansell NK,Grace ME,et al.Bladder neck mobility is a heritable trait[J].BJOG,2005,112(3):334-339.

[8]郭二芳，马琳，阚艳敏，等.经会阴超声在女性压力性尿失禁中的应用价值[J]. 中国临床医学影像杂志，2015，26（3）：197-199.

[9]Green TH.Urinary stress incontinence:differentialdiagnosis,pathophysiology and management[J].Am J Obstet Gynecol,1975,122:368-400.

[10]毛永江，黄泽萍，曹君妍，等.经会阴超声在女性膀胱膨出分型中的应用[J]. 中华超声影像学杂志，2014，23（8）：694-696.

Application of ultrasound in diagnosis of female stress urinary incontinence by observing urethral rotation angle

XIAO Ting,ZHANG Xin-ling,YANG Li-xin,MAO Yong-jiang,HUANG Ze-ping,GAN Yi-xin
(The Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China)

R694.54；R445.1

B

1008－1062（2017）05－0374－02

2016-08-03；

2016-11-01

肖汀（1988-），女，湖南人，在读硕士研究生。 E-mail：xiaoting713@qq.com

张新玲，中山大学附属第三医院超声科，510630。E-mail：zhxl1205@126.com

广东省科技计划项目（2014A020212661），广东省医学科研基金（A2015284）。