2196例成人踝关节骨折X线分析

王 勇 ，史 亮 ，曹 磊 ，吴文娟 ，崔志刚

（1.河北省故城县医院，河北 故城 253800；2.河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051；3.新乐市医院，河北 新乐 050700）

◁肌肉骨骼影像学▷

2196例成人踝关节骨折X线分析

王 勇1，史 亮2，曹 磊2，吴文娟2，崔志刚3

（1.河北省故城县医院，河北 故城 253800；2.河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051；3.新乐市医院，河北 新乐 050700）

目的：分析成人踝关节骨折的临床流行病学规律，包括骨折类型及分布，探讨与受伤机制的关系。并统计易漏诊骨折及漏诊率。方法：将2013年1月—2015年12月3年间在河北医科大学第三医院就诊的成人新发踝关节骨折病例纳入统计范畴；用Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型进行骨折分型、分期统计。结果：踝关节骨折共2196例，其中以Weber A型占30%，Weber B型占42%，Weber C型占20%，垂直压缩骨折占8%；16～50岁年龄段男性及50岁以上年龄段女性构成两个骨折高峰人群，分别占踝关节骨折发生比率的39%和22%。后踝、高位腓骨、胫骨前外下缘处骨折容易发生漏诊，漏诊共24例。漏诊率为1.1%。结论：青壮年男性及老年女性为两个踝关节骨折高发群体。Danis-Weber分型结合Lauge-Hansen分型可帮助医师分析骨折致伤机制，预测骨折可能涉及范围，从而减少骨折漏诊，提高诊断准确性。

踝关节；骨折；放射摄影术

踝关节是一个复合关节，由胫腓骨远端和距骨相互关节形成。是人体承重最大的关节，是最重要的运动关节之一。踝关节骨折、脱位是骨科常见损伤，如果受伤且不能得到及时准确的诊断、治疗，将严重影响患者的生活质量。本研究回顾性调查2013年1月—2015年12月期间河北医科大学第三医院收治的新发成人踝关节损伤患者资料，分析其骨折分型分布、临床流行病学规律及容易出现漏诊状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用医学影像计算机存档与传输系统及病案查询系统，回顾性统计河北医科大学第三医院2013年1月—2015年12月3年中新发成人踝关节骨折患者资料。病例纳入标准：年龄≥16岁，通过影像检查确诊为踝关节损伤。病例排除标准：复查患者、陈旧性骨折患者、应力性骨折和病理性骨折患者。

1.2 方法

本次影像回顾分析由两名放射科擅长骨关节诊断的资深医师负责，在PACS系统调取患者的平片，观察踝关节骨折部位、形态，测量并记录关节间隙，并记录患者的一般信息，包括性别、年龄、骨折侧别，有无CT检查，并调取CT图像予以记录骨折部位。两位医师意见不一致时，提交质量管控小组进行讨论决定。将患者按照年龄分为8个年龄段：16～20岁为1个年龄段，21～80岁每10岁为1个年龄段，≥81岁为1个年龄段。首先按照Danis-Weber分型，在此基础之上按照Danis-Weber分型分别对应Lauge-Hansen分型（见表1）进一步将踝关节骨折按照Lauge-Hansen分型进行分型、分期。Danis-Weber分型主要依据腓骨骨折的高度将踝关节骨折分为A、B、C三型。Weber A型 （本型相当于 Lauge-Hansen旋后-内收型）：腓骨骨折线低于下胫腓联合水平。Lauge-Hansen旋后-内收型分两期，外踝撕脱骨折为 1 期（图 1，2），加内踝损伤为 2 期（图 3，4）。Weber B型 （相当于Lauge-Hansen旋后-外旋型和部分旋前-外展型）：腓骨骨折线位于下胫腓联合水平。Lauge-Hansen旋后-外旋型分四期，下胫腓前韧带处损伤，可表现为正常，或下胫腓间隙增宽，或胫骨远端前外缘撕脱骨折为1期；加腓骨骨折为2期（图5，6）；加后踝骨折，或下胫腓间隙增宽为3期，加内踝撕脱骨折或内侧间隙增宽为4期 （图7a～7c）。Weber C型（相当于Lauge-Hansen旋前-外旋型及部分旋前-外展型）：腓骨骨折线高于下胫腓联合水平。Lauge-Hansen旋前-外旋型分四期，内踝撕脱骨折或内侧间隙增宽为1期；加下胫腓前韧带处损伤，可表现为正常，或下胫腓间隙增宽，或胫骨远端前外缘撕脱骨折为2期；加腓骨骨折为3期；加后踝骨折，或下胫腓间隙增宽为4期 （图8a～8c）。Lauge-Hansen旋前-外展型分3期，内踝撕脱骨折或内侧间隙增宽为1期；加下胫腓前韧带处损伤，可表现为正常，或下胫腓间隙增宽，或胫骨远端前外缘撕脱骨折为2期；加腓骨的短斜形骨折或在外侧见小蝶形骨折片为3期（图9a，9b）。垂直压缩型：踝部压缩骨折。记录每例患者骨折部位，按以上标准将每例骨折归至不同骨折类型，统计各种不同骨折类型不同分期的构成比；并根据其原始报告对比记录骨折漏诊情况，并统计哪些骨折容易漏诊及漏诊率。

图 1，2 见外踝骨折（箭头处），骨折线位于下胫腓联合水平以下，按Weber分型为Weber A型1期。按Lauge-Hansen分型，为旋后-内收型 1期。 图3，4见外踝撕脱骨折 （短箭头处）和内踝骨折 （长箭头处）。按Weber分型为Weber A型2期。按Lauge-Hansen分型，为旋后-内收型2期。该型该期骨折外踝骨折位于下胫腓联合水平以下，骨折线走行多为横行；内踝骨折位于内踝偏高处，骨折线走行多呈纵形、斜形。 图5，6 见下胫腓联合处腓骨骨折（箭头处）。按Weber分型为Weber B型2期。按Lauge-Hansen分型，为旋后-外旋型2期。Figure 1,2. The lateral malleolus fracture showed(arrow),fracture line is below the inferior tibiofibular joint level.According to Weber type,it’s Weber A stage 1.According to Lauge-Hansen type,it’s supination-adduction stage 1. Figure 3,4.The lateral malleolus fracture showed(short arrow)and medial malleolus fracture showed(long arrow).According to Weber type,it’s Weber A stage 2.According to Lauge-Hansen type,it’s supination-adduction stage 2.The lateral malleolus fracture line is below the inferior tibiofibular joint level,and the shape is transverse.Medial malleolus fracture frequently on the high side of medial malleolus,and the fracture line frequently is vertical or oblique. Figure 5,6. The fibula fracture at inferior tibiofibular joint level showed(arrow).According to Weber type,it’s Weber B stage 2.According to Lauge-Hansen type,it’s supination external rotation stage 2.

图7 见外踝及内踝骨折，胫骨下端局部密度不均匀，后踝骨折不除外，下胫腓间隙增宽（图7a）。可见后踝骨折（箭头处）（图7b），并经CT证实（图7c）。按Weber分型为Weber B型4期。按Lauge-Hansen分型，为旋后-外旋型4期。Figure 7.Lateral and medial malleolus fracture obvious,distal tibia density asymmetric,suspicious posterior malleolus fracture.The inferior tibiofibular joint space is wide(Figure 7a).Posterior malleolus fracture showed(arrow)(Figure 7b),confirmed by CT scans(Figure 7c).According to Weber type,it’s Weber B stage 4.According to Lauge-Hansen type,it’s supination external rotation stage 4.

图8 可见内踝骨折（短箭头处）及高位腓骨骨折（长箭头处）（图8a）。侧位后踝骨质密度不均匀，可疑骨折（图8b）；经CT证实，后踝骨折（箭头处）（图8c）。 按Weber分型为 Weber C型4期。按Lauge-Hansen分型，为旋前-外旋型4期。该型该期骨折内踝骨折骨折线走行多为横形，腓骨骨折高于下胫腓联合水平，骨折线走行多为斜形或螺旋形。Figure 8. Medial malleolus fracture showed(short arrow),and high level fibular fracture showed(long arrow)(Figure 8a).Posterior malleolus density asymmetric,suspicious fracture(Figure 8b),confirmed by CT scans(Figure 8c),posterior malleolus fracture showed(arrow).According to Weber type,it’s Weber C stage 4.According to Lauge-Hansen type,it’s pronation-external rotation stage 4.the medial malleolus fracture line frequently is transverse.Fibula fracture frequently above the inferior tibiofibular joint level,and the fracture line frequently is oblique or spiral.

图9a，9b 可见内踝骨折（短箭头处）及高位腓骨骨折（长箭头处）；按Weber分型为Weber C型4期。按Lauge-Hansen分型，为旋前-外展型3期。该型该期腓骨骨折高于下胫腓联合水平，骨折线走行多为横形，可伴小碎骨片，多不伴后踝骨折。Figure 9a,9b.Medial malleolus fracture showed(short arrow),and high level fibular fracture showed(long arrow).According to Weber type,it’s Weber C stage 4.According to Lauge-Hansen type,it’s pronation-abduction stage 3.This fibula fracture frequently above the inferior tibiofibular joint level,and the fracture line frequently is transverse,can be followed by small bone fragments,without posterior malleolus fracture.

Weber分型与Lauge-Hansen分型的相互对应关系：Weber A型：相当于Lauge-Hansen旋后-内收；Weber B型：相当于Lauge-Hansen旋后-外旋及部分旋前-外展；Weber C型：相当于Lauge-Hansen旋前-外旋及部分旋前-外展。

2 结果

本次统计数据显示：2013年1月—2015年12月3年期间河北医科大学第三医院共接诊新发成人踝关节骨折2 196例，其中Weber A型、B型、C型及垂直压缩骨折的构成比分别为：30%（648/2 196例 ）、42%（924/2 196 例 ）、20%（432/2 196 例 ）、8%（192/2 196例）。左、右侧分别为1 081和1 115例，差别不明显。Weber A型骨折中570例为1期，占本型骨折的88%，78例为2期，占本型骨折的12%；本型骨折女性多于男性，男女比例0.636∶1（252/396例）；进一步进行CT检查的仅25例，占4%；伴踝关节脱位或半脱位的仅7例，占1%。在Weber B型骨折中1～2期318例，占本型骨折的34%，3～4期606例，占本型骨折的66%；本型骨折性别差异不大，男女比例为0.953∶1（451/473例）。进行CT检查的有343例（占本型骨折的37%）；本型骨折中伴踝关节脱位或半脱位的占390例（占本型骨折的42%）；在Weber B型骨折中旋后-外旋型第1～4期及旋前-外展型第3期分别为852和72例，旋前-外展型第1～2期与旋前-外旋型第1～2期难以区分，故该类型损伤统计在Weber C型骨折中。Weber C型骨折中旋前-外旋型及旋前-外展型1～2期共86例 （此两型1～2期难以区分），占Weber C型骨折的20%，Weber C型骨折中3～4期346例，占本型骨折的80%，其中旋前-外旋型3～4期和旋前-外展型第3期分别为292例和54例。本型统计男性多于女性，男女比例为3∶1（324/108例），进一步进行CT检查的228例，占53%；伴踝关节脱位或半脱位的215例，占50%。Lauge-Hansen分型及分期数据见表1、图10。

对不同年龄段发病统计数据显示：16～50岁年龄段男性851例，占39%，50岁以上年龄段女性493例，占22%。详细年龄段发病数据见表2、图11。

2196例踝关节骨折中，经仔细阅片可以发现后踝骨折并经CT证实，但初次平片报告未提及的有15例（后踝骨折漏报15例），另外10例CT可以发现后踝骨折，但平片难以显示，为平片隐匿性后踝骨折。踝关节骨折初次就诊平片未发现腓骨骨折，3天～半月内再次就诊经加照同侧胫腓骨中上段见腓骨高位骨折的共3例；经仔细阅片可以发现胫骨下端前外缘骨折（Tillaux骨折）并经CT证实，但初次平片报告未提及的有6例 （胫骨下端前外缘撕脱骨折漏报6例），另外9例CT可以发现胫骨下端前外缘骨折，但平片难以显示，为平片隐匿性胫骨下端前外缘骨折。在统计数据中，将平片和CT均可发现骨折但初次报告未提及的病例统计为漏诊病例，后踝骨折、高位腓骨骨折及胫骨下端前外缘骨折的总漏诊率为1.1%（24/2 196）。后踝及胫骨下端前外缘骨折中的平片隐匿性骨折，虽平片初次报告未提及，但因平片难以发现，故统计时未计入漏诊病例。

表1 可以按Lauge-Hansen分型及分期的病例数据表

表2 2196例踝关节骨折在不同性别、不同年龄段的分布

图10 可以按Lauge-Hansen分型及分期的病例数据图表。Figure 10.Data chart of case that can be typed by Lauge-Hansen.

图11 2196例踝关节骨折在不同性别、不同年龄段的分布图。Figure 11. Distribution map of 2 196 ankle fracture cases in different gender and age group.

3 讨论

统计数据显示，中青年男性及老年女性分别构成两个踝关节骨折的发病高峰，这与其他调查数据一致[1]。究其原因：一是中青年男性是社会劳动的主要参与者，从事交通、建筑等高强度社会活动多，暴露于致伤因素的时间和几率均高于女性和其他年龄段男性；二是青壮年男性参与体育运动较女性多，亦较多于其他年龄段男性，增加了受伤的风险。50岁后，男性踝关节骨折发生率明显下降，而女性则呈上升趋势，超过该年龄段男性。考虑可能跟如下几个因素有关：一是中老年女性受绝经期激素水平减退影响，出现骨质疏松，外力容易导致骨折；二是部分该年龄段女性退休后参与到更容易受伤的活动中，如跳广场舞和照看幼儿。

与其他学者报道[2]类似，以Weber B型踝关节骨折最常见，占所有踝关节骨折的42%（924/2196例），而且该型骨折以3～4期为多，且42%伴踝关节脱位或半脱位，说明导致该型骨折的外力作用较重。Weber A型为第二常见骨折。本型骨折受伤力度较其他型小，损伤较其他型轻，存在部分患者在不需要手术或其他干预情况下能耐受而不来医院就诊的情况，故在数据统计中，发病率排在Weber B型之后。该型以女性及1期患者为主，一般致伤力不大，符合女性活动增加受伤机会增多的特点。该型2期内踝骨折往往是距骨推挤造成，骨折位置一般高于Weber B型、C型中的内踝撕脱骨折，此时三角韧带一般完整。Weber A和Weber B两种类型骨折足均为旋后状态，两组数据相加显示72%踝关节骨折足为旋后位。这与该位置足跖屈距骨前移，踝穴不稳且外踝韧带及骨性结构较内侧薄弱易造成内翻受伤有关。Weber C型骨折时，足为旋前固定状态，与身体存在的强大相对内旋惯性状态有关，致伤力较大。

后踝骨折、高位腓骨骨折、胫骨前下外缘骨折容易发生漏诊。后踝及胫骨前下外缘骨折的漏诊与该处骨折移位不明显而难以显示，及对该处骨折缺乏认识，关注度不够高有关。如果认识到存在高位腓骨骨折的可能，加照中上段胫腓骨则可避免误诊而处置不当情况发生。

Weber B型和C型骨折为外旋受力为主，一般受伤时足部处于固定状态而身体相对旋转，受伤的杠杆力作用致局部受力重，因而多导致踝关节多处结构损伤，踝关节脱位。采用Lauge-Hansen分型可以帮助观察者预判骨折涉及区域并予以重点观察，以避免或减少误漏诊发生。如Weber B型发现内踝骨折，后踝即下胫腓后韧带附着处损伤已发生，若平片未观察到骨折，应提示临床医生并建议CT扫描。如确定或怀疑为Weber C型骨折，伴或不伴下胫腓间隙增宽，而踝关节处未发现腓骨骨折，则应加照胫腓骨中上段以排除高位腓骨骨折；高位腓骨骨折漏诊发生的另一因素则是初始受伤部位症状较重而忽视掩盖了其他部位的症状。胫骨下端前外缘撕脱骨折较隐蔽，不易发现，需要着重观察，不能明确诊断时需要CT检查。

本研究的局限性：本研究除严重踝关节骨折，并非所有患者进行CT检查，所伴随的韧带损伤也未被MRI或手术证实，故未做统计。

踝关节是人体重要的运动、承重关节，需要我们重点关注。与双踝骨折、三踝骨折分型相比较，Lauge-Hansen分型和Danis-Weber分型既有受伤机制的分析，又有骨折发生部位、骨折线走行规律的总结，Danis-Weber分型主要在于观察下胫腓韧带的稳定性，在此基础上用Lauge-Hansen分型来对骨折进行分期，两种分型联合使用，有利于帮助医师根据骨折致伤机制，预测受伤部位，准确诊断，减少漏诊。

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A X-ray analysis of 2196 ankle fractures cases in adults

WANG Yong1,SHI Liang2,CAO Lei2,WU Wen-juan2,CUI Zhi-gang3
(1.Gucheng County Hospital,Gucheng Hebei 253800,China;2.The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China;3.Xinle Hospital,Xinle Hebei 050700,China)

Objective:Analysis of clinical epidemiology characteristics of ankle fractures in adults,including fracture types and its distribution.To explore the relationship between these fractures and its mechanism of injury,and analysis of misdiagnosis of fracture and missed diagnosis.Methods:From January 2013 to December 2015 newly diagnosed adult patients with ankle fractures in the Third Hospital of Hebei Medical University were included in our research.The Danis-Weber Classification and Lauge-Hansen Classification were used to classify these fractures.Results:A total of 2 196 cases of ankle fractures,among them Weber type A accounted for 30%,Weber type B accounted for 42%,Weber type C accounted for 20%,vertical compression fractures accounted for 8%,16～50 years old men accounted for 39%,women over 50 years of age accounted for 22%.There were 13 cases of missed diagnosis.The posterior malleolus,upper fibula and the lower front part of the tibia are prone to missed the fracture diagnosis.The missed diagnosis rate was 1.1%.Conclusion:Young men and older women have a relatively high preference for ankle fractures.Danis-Weber classification combined with Lauge-Hansen classification can help doctors to analyze the mechanism of injury and may predict the range of fractures involved.Thereby reduce the missed diagnosis of factures and improve the diagnostic accuracy.

Ankle joint;Fractures;Radiography

R683.42；R814.41

A

1008-1062（2017）05-0354-05

2016-08-26；

2016-11-25

王勇（1982-），男，河北衡水人，主治医师。 E-mail：1887483@qq.com

吴文娟，河北医科大学第三医院放射科，050051。E-mail：wenjwu@163.com