两种不同手术方法修复拇指末端缺损的效果对照研究

2017-10-23陈益李文东

中国现代医生 2017年26期

陈益　李文东

[摘要] 目的探讨手指掌侧推进皮瓣修复拇指末端软组织缺损与尺动脉腕上穿支皮瓣修复拇指末端软组织缺损两种手术方法的效果。方法选取2013年12月～2016年12月我院收治的拇指末端缺损患者106例作为临床研究对象。将行手指掌侧推进皮瓣修复拇指末端软组织缺损的病例作为对照组，共53例；将行尺动脉腕上穿支皮瓣修复拇指末端软组织缺损的病例作为实验组，共53例。观察两组患者的伸屈功能分级、感觉分级和皮瓣血运。结果实验组伸屈功能分级、感觉分级均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组动脉危象、静脉危象发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论尺动脉腕上穿支皮瓣修复拇指末端软组织缺损对于术后手指功能恢复和感觉恢复具有较好的效果。

[关键词] 手指掌侧推进皮瓣；尺动脉腕上穿支皮瓣；拇指缺损；术后恢复

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）26-0014-06

A comparative study on the effect of two different surgical methods for repairing the distal defect of thumb

CHEN Yi LI Wendong

Department of Hand Surgery， Ningbo Sixth Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the effect between the two surgical methods of finger volar advancement flap and superior ulnar artery perforator flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb. Methods 106 patients with distal defect of the thumb who were admitted to our hospital from December 2013 to December 2016 were selected as the clinical subjects. A total of 53 cases of the patients receiving finger volar advancement flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb were selected as the control group； a total of 53 patients receiving superior ulnar artery perforator flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb were selected as the experimental group. The grade of extension and flexion function， sensory grade and flap blood flow were observed in both groups. Results The grade of extension and flexion and the sensory grade were higher in the experimental group than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence rates of arterial crisis and venous crisis between the two groups（P>0.05）. Conclusion Superior ulnar artery perforator flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb has a favorable effect on the recovery of postoperative finger function and sensory recovery.

[Key words] Finger volar advancement flap； Superior ulnar artery perforator flap； Thumb defect； Postoperative recovery

指端軟组织缺损是临床常见的手部创伤，外科医生多予以截肢处理，但影响患者术后的外形美观和手的功能需求。手部因皮肤软组织较薄，受损伤后血管、神经和肌肉等易暴露，如不及时处理创面，极易引起组织感染坏死和手指功能障碍。传统修复方法为手指掌侧推进皮瓣修复拇指末端缺损，但术中贴合屈指肌腱鞘管浅面较困难，游离过程中，极易损伤手指的腱鞘管，损伤神经血管术，易造成皮瓣远端缺血坏死，延长了术后手指功能的恢复。近年很多研究表明，穿支皮瓣是手指缺损移植修复的合适组织。1989年张高孟将尺动脉上皮支皮瓣的解剖学研究应用于临床手部皮肤软组织缺损创面的修复[1]。尺动脉腕上穿支皮瓣修复手指指背复合组织缺损，只需一个供区即可完成肌腱和皮肤缺损的覆盖，减少了供区的组织损伤。现选择我院拇指末端缺损患者，按照患者意愿对比两种不同手术方法修复拇指末端缺损的效果。现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月～2016年12月期间我院收入拇指末端缺损的患者106例，其中53例患者接受手指掌侧推进皮瓣修复拇指末端缺损的手术方式，作为对照组。另外53例患者接受动脉腕上穿支皮瓣修复拇指末端缺损的手术方式，作为实验组。其中男76例，女30例，年龄21～45岁，平均（36.2±11.4）岁。入组标准：均为拇指指背皮肤合并伸指肌腱复合缺损，均达到二期修复级别[2]，皮肤缺损面积为1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×5.5 cm，伸指肌腱缺损2.5～5.5 cm。致伤原因为：利器切伤36例，卷轧伤29例，烧伤25例，挤压伤11例，其他原因损伤5例。伴有骨质缺损，或伴有关节缺损，伴骨折或关节开放者20例。两组的年龄、性别比、伴骨质缺损、关节缺损、骨折或关节开放的人数相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组的基本特征比较[n（%）]

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备对照组：臂丛麻醉，上臂放置充气止血带，在手部铺洞巾，洞巾边缘置于肘上10 cm，前臂与心脏在同一水平线上，伸肘旋前位。备好止血纱布以便术中止血。实验组：手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂放置充气止血带，洞巾边缘铺置肘上10 cm，前臂与心脏在同一水平线上，伸肘旋前位。前臂远端置以多普勒探头用以探测并标记尺动脉背支，多普勒探头置于豌豆骨近端约2～4 cm，尺侧腕屈肌肌腱尺侧缘背侧1 cm处，手术在放大镜下进行。

1.2.2 受区准备对照组：在神经阻滞麻醉后，消毒并行一期清创，待肉芽组织生长良好，排除感染后行二期手术。骨折患者先行一期骨折复位内固定，关节开放者予以克氏针固定。观察皮瓣的血液循环良好即可手术。实验组：对受区现进行紧急消毒，对创面行一期清创，待肉芽组织长出后，进行二期手术。手术前需再次彻底清创。合并骨折的患者先行一期骨折复位内固定，关节开放者予以克氏针固定。在受区找到保留相对完整，可以进行血管吻合的动脉，找到并游离出指固有动脉及其分支。继续向近端找到并游离指背浅静脉和指背神经以备用。

1.2.3 皮瓣切开和神经、血管间吻合对照组：臂丛麻醉后，指端清创后，设计皮瓣切开方式。清创后，用SNOW法在拇指桡侧和尺侧各自做纵行切口，自指端缺损处直至掌指关节平面，切口最大程度从近侧延伸至指尖，深至屈肌腱纤维鞘，在屈肌腱鞘表面锐性分离，由远而近掀起皮瓣，将一侧血管神经束包含在游离皮瓣内，切口方向尽可能不破坏解剖结构，穿支血管可以提供手背部的血液供应。尽量保护屈指肌腱鞘管。手掌的皮瓣应在远端皮瓣继续推进之后再游离，只有在靠近指尖远端部位掌侧皮瓣可以完全游离。直至皮瓣完全活动之后，手指才能弯曲向末端推进。当张力太大时，要向近端进一步解剖，切口可以达到皮肤和克莱兰德韧带，甚至向近端可达到指底间隙。游离皮瓣后，创面彻底止血。将皮瓣与血管神经向远端推进，向指背方向缝合皮瓣。在远端组织的桡侧和尺侧可以做三角形的切口，这样可以使皮瓣向指背更加靠拢。先缝合远端，再缝合两侧切口。如图1、2、3所示[3]。1周之后要开始实行松动术，辅以手指的过度训练强化以防止关节屈曲畸形。在此期间要谨慎操作来保护指背部的血管神经束。如果最初推进做得不够充分，应该用原来的组织覆盖指端。最初治疗后若手指已恢复活动功能，手掌部的皮肤会拉伸良好。6个月内重复此过程，直至之间皮瓣覆盖完全。

实验组：皮瓣选取部位约在腕上4～5 cm处，皮瓣轴线为尺侧腕屈肌腱中线，皮瓣大小较缺损边缘长4.0～5.0 mm。在穿支点分布较密集的区域选取移植皮瓣，尽可能让皮瓣包含更多的穿支点。按设计的区域切开皮瓣桡侧端，找到真皮下浅静脉后游离，结扎，切断。在腕上沿尺侧腕屈肌桡侧缘作5 cm长切口，切取1/2厚度的尺侧腕屈肌腱，使腱膜与皮瓣不分离以保持肌腱的血液供应。暴露尺侧腕屈肌后将下部纤维切除，牵拉尺侧腕屈肌腱，暴露皮支并保留贵要静脉和前臂内侧皮神经。选取一支尺动脉掌侧皮支，结扎并切断其他皮支。完全游离皮瓣，腕部供区皮肤均直接缝合。将皮瓣修薄，去除脂肪及筋膜組织，游离皮支后用肝素生理盐水冲洗皮支血管，将皮瓣动脉与指动脉吻合，皮瓣静脉与邻近浅静脉吻合，将皮瓣内包含的前臂内侧皮神经与尺神经掌侧或背侧皮支吻合，以利于皮瓣的感觉功能恢复。将移植的肌腱与拇指伸指肌腱进行端端吻合，皮瓣移植后无张力缝合于缺损区创面。吻合时需根据受区血管口径、吻合口的位置等因素进行调整，若穿支血管较细，未找到指固有动脉与之吻合，与指背动脉直接吻合。见图4。

1.2.4 供区处理直径在4 cm以下的供区创面可以直接缝合，直径大于4 cm的创面尽可能拉拢缝合[4]，暴露的创面取中等厚度的皮片予以缝合。

1.2.5 手术注意事项及术后护理尺动脉搏动可能会增加多普勒血流探测仪的误差，造成探测到的尺动脉腕上皮支穿出点和走行偏差，影响其准确性。切取皮瓣时前臂位于中立位，避免因按压、旋转等造成血管定位点改变。皮瓣切取须在深筋膜深面，深、浅两套静脉系统均须吻合，减少皮瓣水肿和静脉危象的发生。

术后两组须保持病室内安静，限制探视人数，患者卧床休息1周，用电暖风保暖保证室温25℃～28℃，并用烤灯照射移植处，保证皮瓣的静脉回流，减轻术后水肿，避免移植处受压，妥善固定制动。给予抗炎、抗凝、抗痉、扩容等常规术后治疗。

术后疼痛可给予西乐葆口服，同时给予低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注2次/d，可降低红细胞的凝集和对毛细血管壁的附着作用，降低血液黏稠度。为防止感染的发生合理使用抗生素，换药时注意无菌操作。发现感染时应敞开创口，充分引流，防止感染扩散。

皮瓣血运障碍是手指缺损修复常见的并发症，以血管危象常见，分为动脉危象和静脉危象。动脉危象时表现为苍白、局部皮肤变冷、指腹张力下降、毛细血管反应时间延长、血管搏动减弱；静脉危象多为静脉栓塞所导致，表现为局部充血，皮肤颜色加深呈暗红或紫黑，指腹张力增加伴有肿胀，后转为紫红色瘀斑、水疱等伴有局部温度下降，毛细血管反应迅速。血管危象应先给予解痉处理，若有血肿形成，拆开缝线，清除皮瓣下血肿，充分引流。血肿可压迫血管引起皮瓣血运障碍，也可以产生毒性作用引起血管痉挛，导致皮瓣坏死。若血管痉挛明显，则给予654-2扩血管，肝素降低血液黏滞度，亦可肌注妥拉苏林、罂粟碱以解除血管痉挛。动脉供血不足应采用蒂高于皮瓣的体位以增加血流动力，放低患肢；静脉回流障碍应采用蒂低于皮瓣的体位，抬高患肢，若仍未改善或改善不明显，可以在皮瓣远端加压包扎，顺静脉回流方向按摩皮瓣或在皮瓣远端放血治疗。endprint

出院后加强功能锻炼，每天按摩患肢并做关节被动活动3～4次，每次6～12 min，逐渐加强患指活动能力。冬季注意保暖，避免冻伤；同时辅以理疗，尽快回复新生皮瓣的感觉功能。

1.3 观察指标

患者出院后定期来医院复查，随访内容包括患者伸屈指功能的恢复情况，恢复功能根据中华医学会手外科学会制定的标准来评定[5]。皮瓣感觉功能恢復程度根据英国医学研究院外伤协会颁布的分级标准来评定[6]。观察皮瓣的血运。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伸屈功能分级、感觉分级和皮瓣血运比较

实验组伸屈功能分级和感觉分级均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组皮瓣血运比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 典型病例

病例1：患者，男，24岁，因机器外伤致右手拇指指背皮肤软组织合并伸指肌腱中央腱缺损，拇指长肌腱止点外露，缺损范围1.5 cm×4.5 cm，伸指肌腱中央长约4 cm。彻底清创后，行“尺侧腕屈肌腱的掌侧穿支皮瓣移植修复拇指近节皮肤和伸指肌腱复合缺损”。将尺动脉腕上掌侧穿支与指背动脉吻合，穿支伴行静脉与指背静脉吻合，皮瓣浅层静脉亦与指背静脉吻合，前臂内侧皮神经与指背神经吻合。术后皮瓣血运良好，感觉恢复达S3级，伸屈指功能优，见图5、6、7。

病例2：患者，女，40岁，左手拇指被重物砸伤，拇指指端皮肤缺损伴末节指骨外露，缺损范围为1.5 cm×3.0 cm。予清创后，行“尺侧腕屈肌腱的掌侧穿支皮瓣移植修复拇指近节皮肤和伸指肌腱复合缺损”。将尺动脉掌侧穿支与指固有动脉吻合，穿支伴行静脉与皮瓣浅静脉与指背静脉吻合，皮瓣移植术后成活，血运良好，无动静脉危象发生，感觉功能达S3级，伸屈指功能优，见图8、9、10。

3 讨论

尺动脉位于尺侧腕屈肌深面，约在前臂下1/3范围内，大多分布在尺神经桡侧[7]。尺动脉腕上皮支分3类：上行支、下行支和掌侧皮支，见图11。腕尺侧皮瓣是以研究前臂皮瓣为基础进行的。因为腕尺侧有恒定的血管神经蒂，便于临床应用。尺动脉皮支走行于尺侧腕屈肌腱下方，穿出腕屈肌腱和腕伸肌腱间隙后纵行分出升支和降支，升支发出树状分支向前臂延伸，与其他血管支吻合成网。尺动脉有两套静脉回流系统，分别为腕上皮支伴行静脉和贵要静脉，保证了皮瓣移植后的血供，为移植提供了解剖学基础。尺动脉腕上掌侧皮支由陈启康等[8]报道，孙超[9]发现，尺动脉皮支在前臂远端1/4和近端1/3密集分布，以尺动脉近端粗大皮支带蒂皮瓣可用于修复手部软组织损伤。尺动脉腕上掌侧皮支血管与尺动脉屈腕肌腱走行一致，利用尺动脉腕上掌侧皮支血管作为游离组织的血管蒂，皮瓣包括尺动脉腕上掌侧皮支，在移植过程中为肌腱提供了丰富的血供，使移植肌腱断端与受区肌腱断端快速一期愈合，另外，移植肌腱保持相对完整的形态与滑动，降低了粘连机会[10]。

手指掌侧推进皮瓣修复拇指末端缺损为传统的皮肤软组织修复方法，游离带肌腱合并尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损不同于游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣[11]或下行支皮瓣，具有诸多优点：①尺动脉腕上穿支皮瓣解剖相对容易，神经血管暴露性好，对组织的损伤性小，患者易于接受。②增加了皮瓣的静脉血液回流，提高了移植皮瓣的存活率，移植后皮肤的质地、弹性、颜色、功能、外观更接近正常。③皮瓣内神经的恢复有利于汗腺分泌，营养皮瓣，有利于移植皮瓣的恢复。④腕部皮肤质地与拇指末端皮肤接近，属于同源皮肤，质地、弹性适中，术后恢复较好。游离带肌腱合并尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复不破坏尺动脉主干[12]，利用腕上皮支供血较稳定。手掌的表皮层较厚，远侧指尖横纹至指尖皮肤厚度是近侧的4倍[13]，手指掌侧皮肤弹性较差，不易移动，有利于握住物体[14]。但手指掌侧推进皮瓣修复需破坏正常皮肤为代价，移植后供区需植皮覆盖，影响外观和美容，肌腱的切取需多个供区来完成组织修复，供区损伤大，患者难以接受[15]。皮瓣上的前臂内侧皮神经与受区的指背神经吻合后可恢复皮瓣的感觉[16]。实验组与对照组相比，实验组感觉功能分级与伸屈功能分级均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。故游离带肌腱合并尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损与手指掌侧推进皮瓣修复拇指末端缺损相比，更有利于患者拇指感觉功能和运动功能的恢复，其机制与皮瓣的神经再植与血管吻合密不可分。两组的动脉危象与静脉危象发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。动、静脉危象对于两种修复拇指末端缺损的患者而言，仍是术中需要密切关注的并发症。

术中注意事项：本术式采用尺动脉掌侧穿支作为移植皮瓣的血管蒂，不同于尺动脉腕上皮支上行支或下行支皮瓣[17-20]，亦不同于手指掌侧推进皮瓣修复拇指末端缺损。切取尺侧腕屈肌腱时只能取肌腱浅层1/2，不会损伤深层屈腕肌腱，保证部分肌腱与腱膜不分离，保持肌腱血供，为防止术中筋膜和皮瓣分离，可用4-0型号线将筋膜和皮瓣边缘缝合几针以临时固定。在吻合皮下浅静脉的同时，需吻合血管伴行静脉，降低静脉危象的发生率。解剖血管蒂部时应携带宽筋膜，防止血管痉挛[21]。

综上所述，尺动脉腕上穿支皮瓣修复拇指末端软组织缺损手术创伤小，有利于患者的拇指感觉与运动功能恢复，是一种很有发展前景的手外科手术方法，也是未来研究的发展方向。

[参考文献]

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[3] Macht SD，Watson HK.The Moberg volar advancementflap for digital reconstruction[J].The Journal of Hand Surgery，1980，5（4）：372-376.endprint

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