限制会阴切开在巨大儿自然分娩中的应用与效果

杨 琳，伊同英，吴岐珍，周 敏*

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730030）

限制会阴切开在巨大儿自然分娩中的应用与效果

杨 琳，伊同英，吴岐珍，周 敏*

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730030）

目的 通过限制会阴切开在巨大儿自然分娩中的应用，比较其实施前后母婴的结局。方法 收集2010年1月—2012年12月（对照组，238例）和2013年1月—2015年6月（观察组，295例）于甘肃省妇幼保健院自然分娩单胎头位巨大儿产妇的临床资料进行回顾性分析，其中对照组行会阴切开181例，观察组行限制会阴切开158例。比较不同方法对母婴的影响。结果 观察组产妇的会阴结局（会阴切开和会阴裂伤）优于对照组（P＜0.05）。而两组会阴Ⅱ°裂伤、Ⅲ°裂伤、Ⅳ°裂伤、第二产程时间、产时和产后2小时出血量、新生儿窒息率、新生儿产伤（臂丛神经损伤、锁骨骨折等）发生率以及产妇42天盆底肌力测定方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 在预测可能为巨大儿的阴道自然分娩过程中，应该由有经验的助产士进行动态、持续、准确的评估，在保证母婴安全的前提下，尽量降低会阴切开率，但在有严格会阴切开指征时，必须行会阴切开术，以保证母婴安全，降低并发症的发生。

限制会阴切开；巨大儿；自然分娩

限制会阴切开（Restrictive use of Episiotomy，RE）指在头位自然分娩过程中，无绝对手术指征时尽可能避免会阴切开并保持会阴的完整性，其对保持会阴完整，减少产后会阴疼痛、伤口感染及其他并发症等十分有益[1-2]。近年来，降低剖宫产率、促进自然分娩已成为国内外妇产科及妇幼保健学界的共识和倡导，而限制会阴切开成为促进自然分娩的重要举措之一。巨大儿是指出生时新生儿的体重≥4 000 g[3]。随着人们生活水平的提高，由于营养过剩、妊娠期糖尿病、认识误区等因素，导致分娩巨大儿的产妇逐年增多，国内资料显示，巨大儿占新生儿总数的5.62%～6.49%，国外发生率约15.10%[4]，相对应的自然分娩的巨大儿也会逐年增多。但是，相当多的医院对拟诊为巨大儿的初产妇都会常规施行会阴切开术（EP）。实际上，自然分娩巨大儿的初产妇，没有行EP也没有发生会阴严重裂伤及新生儿窒息及损伤者在临床上也很多。因此有必要对EP采取限制性政策[5]，但是，胎儿较大是否是会阴切开的绝对指征，经阴道自然分娩的巨大儿是否适合实施限制会阴切开？为了探索限制会阴切开在巨大儿自然分娩中的临床应用，对本院在实施限制会阴切开前后自然分娩巨大儿的初产妇及其新生儿进行回顾性分析，旨在总结分娩巨大儿时合理的评估方法和接生方法，在保证母婴安全的前提下，降低会阴切开率，减少并发症的发生，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2012年12月238例（对照组）和2013年1月—2015年6月295例（观察组）在甘肃省妇幼保健院自然分娩巨大儿的初产妇及其新生儿的临床资料进行回顾性分析，两组产妇在年龄、身高及新生儿体重方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。纳入标准：单胎、头位、自然分娩巨大儿的初产妇及其新生儿（体重：4 000～4 250 g）；无较严重的妊娠合并症、内外科并发症；无软硬产道的异常，如会阴处有明显瘢痕、较重的外阴炎症、耻骨弓低等。排除标准：新生儿体重<4 000 g或＞4 250 g；双胎；产妇存在较严重的妊娠合并症、内外科并发症等高危因素；有软硬产道的异常。

表1 产妇及新生儿的一般资料（±s）

表1 产妇及新生儿的一般资料（±s）

项目产妇年龄（岁）产妇身高（c m）新生儿体重（g）观察组（n=2 9 5）2 6.0 4±3.9 0 1 6 3.8 8±2.9 5 4 1 7 5.9 0±1 6 6.3 9对照组（n=2 3 8）2 6.8 0±3.5 7 1 6 3.1 2±2.6 5 4 1 6 7.0 3±1 6 2.2 9 t P-1.2 7 5 1.6 9 2-0.0 1 7 0.5 1 2 0.2 3 1 0.5 6 2

在这一时期内，我院分娩中心主要助产人员构成无明显变化，所有人员（护士长除外）分为4组，每组6人，均由高年资助产人员担任组长，其他组员均有至少4年以上的接生经验。

1.2 方法

1.2.1 观察组 全部实施限制会阴切开，具体方法如下：对于估计胎儿体重介于4 000～4 250 g，有阴道分娩条件的产妇，入产房后指定由有经验的高年资助产士负责，进行充分、持续的评估，并亲自接生。

（1）胎儿体质量按以下方法评估：①产时子宫高度、腹围之和≥140 cm；②分娩前近一周内B超提示胎儿的双顶径≥9.5 cm；③分娩前近一周内B超提示胎儿的股骨长≥7.5 cm。其中两项符合即可拟诊为巨大儿[6]。对于拟诊为分娩巨大儿的产妇，按改良的限制会阴切开评估标准进行评分，≥20分必须行会阴切开，<20分则暂不行会阴切开，进行持续、动态、客观的评估，可采用神经阻滞麻醉[7]以及阴道润滑维生素AD滴剂等，使得盆底肌肉更加松弛，重点和关键在于充分评估会阴条件以及会阴和胎头的相容性，且不可为了限制会阴切开而冒险助产，必要时行EP。遇到肩难产时，使用HELPERR法。但是如果出现下列情况应立即行EP：胎儿方面：①有发生新生儿产伤（锁骨骨折、臂丛神经损伤等）的可能；②第二产程严重胎心率异常，伴有羊水Ⅲ°污染。产妇方面：①有发生严重阴道、会阴裂伤的可能；②在助产士上台准备接生后，产妇血压增高，大于140/90 mmHg，心率持续大于100次/分，产妇持续有头晕、恶心、心悸、气短、视物不清等自觉症状；③会阴水肿、炎症较重导致弹性差，会阴过紧，会阴体短，耻骨弓过低等估计将发生严重阴道裂伤者，尤其第二产程中在胎头拨露5～6 cm，要再次评估胎头和会阴是否相容；④会阴体无裂伤而阴道后壁已发生裂伤。

（2）会阴切开方法[8]及产后处理。胎头着冠后，产妇采取膀胱截石位，在会阴高度膨隆时，起点位于阴唇后联合中点偏右侧 0.5 cm，与会阴正中线夹角 60°～45°，剪开会阴约 3～4 cm；或沿会阴正中线剪开2 cm左右，采用强生2-0可吸收线间断缝合肌层与皮下组织，并进行皮内缝合。

1.2.2 对照组 采用传统的接生方法，没有客观的评估标准和应急预案，不进行神经阻滞麻醉，对拟诊为分娩巨大儿的产妇常规采用EP。

1.2.3 观察指标记录 会阴结局（会阴切开和会阴裂伤）、第二产程时间、新生儿窒息率、新生儿产伤（臂丛神经损伤、锁骨骨折等）发生率以及产时和产后2小时出血量，测定产妇42天的盆底肌力等级。

1.2.4 诊断标准及方法（1）会阴裂伤：按英国皇家妇产科医师学院（RCOG）标准[9]对会阴裂伤程度进行分级。（2）产时和产后2小时出血量采用容积法[10]和称重法[11]测量。（3）盆底肌力等级测定：采用阴道肌力表（福州时创电子科技有限公司）快速评估盆底肌肉功能。

1.2.5 统计学分析 采用SPSS11.5统计软件进行数据的统计分析。计数资料用百分率描述，组间比较采用χ2检验；正态分布计量资料用（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的会阴结局及第二产程时间、产时和产后2小时出血量对比（见表2）

表2 两组分娩巨大儿的产妇会阴结局、第二产程时间、产时和产后2小时出血量比较[n（%）]

由表2可以看出，观察组的会阴结局明显优于对照组（P＜0.05），且Ⅲ°和Ⅳ°裂伤率和第二产程时间与对照组比较，并没有增加和延长（P＞0.05）；产时和产后2小时出血量两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组产妇盆底肌力比较（见表3）

表3 两组产妇盆底肌力比较[n（%）]

由表3可以看出，两组产妇产后42天的盆底肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组新生儿窒息率和新生儿产伤发生率比较

两组新生儿轻度窒息率相近，对照组为2.37%，观察组为2.20%，两组比较，无显著性差异（P＞0.05），两组新生儿出生均未发生重度窒息。对照组新生儿产伤发生率为0.91%，观察组为0.85%，两组比较，无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

长期以来，会阴切开术一直作为处理阴道自然分娩特殊情况下一种有用的方法，在部分医院成为一种常规操作，相当一部分“三甲”医院会阴侧切率达90%以上[12]。然而，1996年，WHO提出的“爱母分娩行动”中有一项倡议：会阴切开率不宜超过20%[13]。另外，目前提倡“减少不必要的医疗干预，促进自然分娩”已引起国际社会和医学界的广泛关注[14]。

3.1 推行限制会阴切开在巨大儿自然分娩中的应用

随着会阴切开率的增加和缝合术的滥用，其相关并发症明显增加，如产后会阴水肿，疼痛，影响哺乳，感染，继发性会阴、阴道、直肠损失增加，远期影响性生活等问题[15]，同时随着产时服务模式的转变，越来越多的学者认为应取消常规会阴切开术[16-17]。循证医学证据也支持在经阴道分娩中倡导限制会阴切开[18]，但即便如此，很多医院也只是单纯考虑胎儿体重较大，担心产妇有可能发生会阴严重裂伤、新生儿窒息以及新生儿损伤等，而不去仔细评估产妇软产道的条件，就一味行会阴切开术。本研究显示：限制会阴切开的观察组会阴Ⅲ°和Ⅳ°裂伤率与对照组比较，没有明显增加（P＞0.05），相反会阴结局明显优于对照组（P＜0.05）。

3.2 正确评估实施限制会阴切开的条件

笔者认为，只要评估得当（尤其是对会阴条件的正确评估），把握好会阴切开的绝对指征，有一部分产妇是可以免挨“一刀”的。会阴条件的评估包括：（1）会阴弹性[19]：胎头拨露时助产士的左手食指、中指插入先露与会阴之间向下缓缓牵拉会阴部组织，如果无阴道黏膜出血和撕裂，皮肤色泽正常表示弹性好；若向下牵拉会阴组织感觉坚韧，或已有阴道黏膜裂伤出血，会阴皮肤发亮，有细纹状的破裂纹表示会阴弹性差；处于二者之间为一般。（2）会阴体长度[19-20]：胎头拨露4～5 cm时是测量会阴体最佳时机，会阴体长度3～4 cm可予以充分扩张产道；会阴体长度3 cm以下或7 cm以上应做好会阴切开准备。（3）会阴和胎头的相容性[21]：胎头拨露5～6 cm时，在宫缩间歇将左手食指和中指插入胎先露与会阴之间，会阴和胎先露之间可以产生一些缝隙，若可容一指，即为会阴和胎头的相容性良好。在会阴评估时如发现会阴体和胎先露间无明显缝隙，会阴体的皮肤紧张发白，应注意RE是否可行。

3.3 制订限制性会阴切开的紧急预案

会阴切开是为了让胎儿更快地通过阴道口，缩短产程，减少盆底肌对胎头的压迫，预防胎儿窒息[22]。但是本研究发现，RE并未增加新生儿窒息率和延长第二产程时间。实施RE要时刻评估胎儿的胎心率，同时备有紧急预案，一旦出现第二产程严重胎心率异常和（或）伴有羊水Ⅲ°污染，则需及时行EP。另外，在宫口开全后用维生素AD滴剂润滑阴道，指导产妇正确用力，减轻产妇恐惧和焦虑情绪，采用神经阻滞麻醉。研究还发现，两组均未发生新生儿重度窒息，因此难以进行统计学分析，原因可能与我国较高的剖宫产率、现阶段敏感的医患环境及病例数较少有关。

3.4 实施限制会阴切开的风险防范

在接产过程中，必须进行持续、动态的母婴评估，严格把握会阴切开的指征，且需备有应急预案，对异常情况应及时准确地判断，切不可为了不给产妇切开会阴而冒险助产。对于胎儿体质量进行估计，达到或大于4 250 g者，因为肩难产的几率较高，有必要选择剖宫产术[23]。但笔者不提倡选择性剖宫产，新生儿体重估计的误差及医院条件的限制，对可能分娩巨大儿的产妇在选择分娩方式前需与产妇及其家属充分沟通，以免产生一些产科医疗纠纷。由于此研究也在探索阶段，因此纳入的新生儿体重为4 000～4 250 g，接生者应为有经验的医生和助产士，并经过相关技能培训，能随机应变，进行准确评估，以确保母婴安全。

综上所述，自然分娩巨大儿的过程中，在保证母婴安全的前提下，可以实施限制会阴切开，但在有绝对的会阴切开指征时，必须行会阴切开。推行限制会阴切开这一理念，并不是单纯限制会阴切开这一操作，而是严格把握会阴切开的指征，该切时必须切，不该切时绝对不能“滥”切，必须充分评估产妇和胎儿情况，否则很有可能造成阴道、会阴严重裂伤以及新生儿产伤。在保证母婴安全的前提下，经阴道分娩拟诊为巨大儿的初产妇人群中限制会阴切开是值得临床试行的，但应由有经验的医生和助产士在充分评估后实施，且必须进行动态、持续的评估。当然，提高产科质量需要系统管理，加强围产保健，控制孕前、孕期体重及合理营养是减少巨大儿的最根本、有效的措施。

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R195

B

1671-1246（2017）20-0157-03

（*通讯作者：周敏）